Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Pada hari ini: ....................... tanggal ....... ........... bulan ....................... 2019

bertempat di ................................................... saya yang membuat pernyataan:

Nama

NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini menyatakan bahwa yang diisi dalam instrumen adalah benar telah

sesuai dengan keadaan di sekolah. Apabila ada ketidak sesuaian di lapangan akan

menjadi tanggung jawab sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani.

...2019
Yang membuat pernyataan,

NIP.