Anda di halaman 1dari 44

Contoh

INDIKATOR MUTU dan Profil Indikator RUMAH SAKIT

Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Mutu dan keselamatan pasien RSUD Ulin Banjarmasin meliputi :
LINGKUP KEGIATAN
1. Mengevaluasi 31 indikator mutu :
a. 11 Indikator Area Klinis
b. 9 Indikator Area Manajemen
c. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
d. 5 indikator Kejadian Tidak diharapkan
2. Clinical Pathway (CP) berdasarkan 4 area prioritas, yaitu :
a. Penyakit Dalam
b. Saraf
c. Anak
d. Obstetri dan Gynekologi
3. Monitoring dan evaluasi dilakukan pada indikator Keselamatan Pasien :
a. Kejadian Tidak Diharapkan
b. Kejadian Nyaris Cedera
c. Kejadian Sentinel
d. RCA
e. FMEA
4. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain :
a. Manajemen Risiko
b. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
c. Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium
d. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK)
e. Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP)
f. Healthcare Assosiated Infections (HAIs)
g. Morning Report
h. Audit Medik
i. Audit Keperawatan
j. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya
k. Penilaian kinerja
RINGKASAN INDIKATOR AREA KLINIK
No Standar Indikator
PMKP Klinik 1 PMKP Klinik 1:
(JCI’s LoM : 1-STK- Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic di Ruang Syaraf
10) yang telah Dikaji Untuk Mendapatkan Pelayanan
Rehabilitasi.
PMKP Klinik 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik Pemeriksaan Darah Rutin
PMKP Klinik 3 ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) or ARB
(JCI’s LoM : 1-AMI-3) (Angiotensin Receptor Blocker) untuk pasien yang
menderita lvsd (Left Ventricular Systolic Dysfunction)
Setelah Mengalami AMI (Acute Myocardial Infarction)
PMKP Klinik 4 Persentase Tindakan Sectio Caesarea (sc) yang Dilakukan
(JCI’s LoM : 1-PC-02) pada Primigravida Usia Kehamilan 37-42 Minggu Dengan
Posisi Bayi Normal Tunggal Hidup
PMKP Klinik 5 Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak
(JCI’s LoM : 1-CAC- yang Dirawat di Ruang Anak
02)
PMKP Klinik 6 Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
PMKP Klinik 7 Pengkajian pra-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum
PMKP Klinik 8 Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
Transfusi
PMKP Klinik 9 Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik dalam waktu 14
hari Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
PMKP Klinik 10 Angka Kejadian Dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di
(JCI’s LoM : 1-NSC-2) Rumah Sakit
PMKP Klinik 11 Jumlah Penelitian Klinis yang Melewati Proses Ethical
Clearance Rumah Sakit
DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU
PMKP Klinik 1: Related to JCI’s Library Of Measures, I-STK-10(JCI’s LoM : 1-STK-10) :
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation services
Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic di Ruang Syaraf yang telah Dikaji Untuk
Mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi

DIMENSI MUTU TIPE INDIKATOR


TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang
dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan
rehabilitasi.
DEFINISI Stroke hemoragik adalah sebuah perdarahan non traumatik
OPERASIONAL intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark.
Stroke iskemik adalah defisit neurologis terukur onset mendadak,
dianggap sekunder berfokus iskemia otak dan bukan disebabkan
perdarahan inraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan
cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area
otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya
tekanan darah.
ALASAN/IMPLIKASI Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik
/RASIONALISASI ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang
terkoordinasi dean memberikan pelayanan multi disiplin yang
berkairan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu
diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat
meningkatkan proses recovery dan memnimalkan kecacatan. Tujuab
utama pada pasien stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi,
kecacatan dan memaksimalkan fungsi.
FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
mendapat pelayanan rehabilitasi (orang) : Jumlah pasien stroke
ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah me
ndapat pelayanan rehabilitasi.
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥
18 tahun.
TARGET 85%
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan
prinsip pengkodingan diagnosa ICD 10.
KRITERI EKLUSI Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
Pasien yang pulang paksa
Pasien yang meninggal.
Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif.
PENCATATAN Setiap hari, oleh champion di Ruang Syaraf.
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Champion
UNIT
ANALISA& Kepala Ruangan Syaraf
PELAPORAN
AREA Ruangan Syaraf
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT DILAKUKAN
TANGGAL
PENCATATAN N
O
TGL
MRS
NAMA
TL
/ NO.
RM
DIAGNOS
A MEDIK
REHABILITASI
MEDIS
DILAKUKAN MULAI KET
REHABILITASI MEDIS
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Validasi:
PMKP Klinik 2 :
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Darah
Rutin

DIMENSI MUTU TIPE INDIKATOR


TUJUAN Mengetahui efektivitas waktu pelayanan/pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan darah rutin. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium patologi klinik darah rutin adalah tenggang waktu
yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas
DEFINISI sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
OPERASIONAL diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan
menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah
rutin. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
pemeriksaan darah rutin ini dipantau untuk pasien rawat jalan,
dengan standar waktu ≤140 menit.
Waktu tunggu yang optimal (sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan
ALASAN/IMPLIKASI/
laboratorium) diperlukan untuk akurasi hasil pemeriksaan
RASIONALISASI
laboratorium guna menunjang diagnosa dan penentuan terapi.
FORMULA Jumlah rata-rata waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
darah rutin ≤140 menit setiap bulan
TARGET ≤140 menit
KRITERIA INKLUSI Pasien yang diperiksakan laboratorium darah rutin
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang diperiksakan laboratorium selain darah rutin
PENCATATAN Setiap hari kerja dengan total sampling setiap ada pasien yang
diperiksa darah rutin oleh petugas di Instalasi Laboratorium Patologi
Klinik
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh petugas Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
UNIT
ANALISA & Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PELAPORAN
AREA Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PIC Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
FORMAT JAM HASIL
TANGGAL

JAM SAMPEL DITERIMA RENTANG


JENIS
PENCATATAN N NAMA NO.
PEMERIKSA
DIAMBIL LOKET WAKTU
KET
O PASIEN RM (Pk. __.__ HASIL KOLOM 6 &
AN
WITA) (Pk. __.__ 7 (menit)
WITA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
PMKP Klinik 3:
Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-3 (JCI’s LoM : 1-AMI-3):
ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker)for
patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having an (AMI)
acute myocardial infarction
ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) or ARB (Angiotensin Receptor
Blocker) untuk pasien yang menderita lvsd (Left Ventricular Systolic Dysfunction)
Setelah Mengalami AMI (Acute Myocardial Infarction)

DIMENSI MUTU TIPE INDIKATOR


Mengetahui kualitas pelayanan radiologi dalam memberikan
gambaran Left Ventricular Systolic Dysfunction (LVSD) sehingga
TUJUAN penanganan pasien AMI dengan ACEI (angiotensin converting
enzyme inhibitor) atau ARB (angiotensin receptor blocker) dapat
dilakukan dengan tepat.
Definisi dari indikator ini adalah jumlah pasien AMI yang resepkan
DEFINISI
ACE atau ARB saat keluar / pulang dari rumah sakit, yang dapat
OPERASIONAL
dilihat melalui rekam medis pasien (data sekunder).
Inhibitor ACEI mengurangi angka kematian dan kesakitan pada
pasien dengan left ventricular systolic dysfunction (LVSD) setelah
mengalami AMI. Percobaan klinis telah menguji terapiM ARB
sebagai terapi alternatif ACE,terutama pada pasien gagal jantung
ALASAN/IMPLIKAS/
dan/atau pasien dengan LVSD yang intoleran terhadap ACEI.
RASIONALISASI
Pedoman klinis sangat merekomendasikan ACEI untuk
pasien yang dirawat dengan AMI yang mengalami
gagal jantung secara klinis atau LVSD. Pedoman Umum juga
mendukung penggunaan ARB untuk pasien AMI.
FORMULA Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat
keluar/pulang dari rumah sakit (orang) : Jumlah Pasien AMI dengan
LVSD yang berusia ≥ 18 tahun(orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat
keluar/pulang dari rumah sakit
DENOMINATOR Jumlah Pasien AMI dengan LVSD yang berusia ≥ 18 tahun
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa
ICD-10 dan dokumentasi chart LVEF yang kurang dari 40% atau
deskripsi naratif fungsi LVS yang konsisten dengan disfungsi
sistolik moderate atau berat.
KRITERIA EKSKLUSI  Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
 Pasien pulang paksa
 Pasien meninggal
 Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa ACEI or ARB saat
keluar / pulang dari rumah sakit.
PENCATATAN Setiap hari, oleh petugas di Ruang Jantung
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Champion
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kapala Ruang Jantung
PELAPORAN
AREA Ruang Jantung
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT N
TGL
NAMA /
NO. RM
DIAGNOS TANGGAL/JAM
DIRESEPKAN ACEI
ATAU ARB SAAT KRS KET
O TL A MEDIK KRS
PENCATATAN (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Validasi
PMKP Klinik 4 :
Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 (JCI’s LoM : 1-PC-02) :
Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
Persentase Tindakan Sectio Caesarea (sc) yang Dilakukan pada Primigravida Usia
Kehamilan 37-42 Minggu Dengan Posisi Bayi Normal Tunggal Hidup

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida
TUJUAN usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup.
Sectio Caesarea (SC) adalah tindakkan bedah untuk mengeluarkan
janin melalui sayatan pada dinding perut rahim, tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim
DEFINISI atau kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
OPERASIONAL dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan
kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42
minggu serta dengan posisi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan
dapat dilahirkan dengan spontan.
Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksdakan saat
cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter
ALASAN/IMPLIKASI/
merupkan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak
RASIONALISASI
pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak
pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET ≤10%
KRITERIA INKLUSI Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio
Caesarea (SC) pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA EKSKLUSI  Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi
terhadap persalinan per vaginal
 Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Setiap bulan sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh kepala
ruangan champion
REKAPITULASI Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala Ruangan VK Bersalin
UNIT
ANALISA& Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala Instalasi Maneo
PELAPORAN
AREA VK Bersalin/Instalasi Maneo
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT

PERSALINANTANGGAL
JUMLAH
PENCATATAN NAMA
PRIMIGRAVIDA
USIA KEHAMILAN
N PASIE NO. DOKTER 37-42 MINGGU KE
INDIKASI SC
O N/ RM OPERATOR DENGAN BAYI T
UMUR POSISI NORMAL
TUNGGAL HIDUP
BULAN INI

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
PMKP Klinik 5:
(JCI’s LoM : 1-CAC-02): Systemic Corticosteroids for Inpatient Asthma.
Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang Dirawat di Ruang Anak

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome


Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit pada
TUJUAN
perawatan pasien asma anak yang mendapatkan kortikosteroid.
DEFINISI Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatric
OPERASIONAL yang menjadi pasien rawat inap dengan penyakit asma.
Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada
anak-anak dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan
penyebab meningkatnya pembiayaan kesehatan secara nasional. Bagi
anak-anak asma adalah salah satu dari penyebab utama dirawat inap
di rumah sakit. Penanganan asma yang tidak sesuai standar dianggap
ALASAN/IMPLIKASI/ menjadi penyebab tingginya morbiditas dan mortalitas karena asma.
RASIONALISASI Panduan-panduan klinis untuk diagnosis dan manajemen asma pada
anak-anak menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik ntuk
memperoleh kendali terhadap asma akut dan mengurangi tingkat
keparahan penyakitnya secepat mungkin, dengan pengurangan
pengobatan menjadi pengobatan yang seminimal mungkin yang
diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi dimaksud.
FORMULA Jumlah pasien asma anak yang menerima kortikosteroid sistemik
selama rawat inap : Jumlah seluruh Pasien anak-anak dngan diagnosa
utama asma usia 2-15 tahun yang dirawat inap di Ruang Anak (orang)
x 100%
Pasien anak-anak dengan diagnosa utama asma usia 2-15 tahun yang
NUMERATOR
menerima kortikosteroid sistemik selama rawat inap di Ruang Anak
Pasien anak-anak dngan diagnosa utama asma usia 2-15 tahun yang
DENOMINATOR
dirawat inap di rumah sakit.
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan asma anak usia 2-15 tahun
KRITERIA EKSKLUSI  Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit
 Pasien dengan kontra indikasi kortikoseroid
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh champion di Ruang Anak.
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Ruang Anak
PELAPORAN
AREA Ruang Anak
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT NAMA Pemberian
N TANGG NO. DIAGNOSA TANGGAL /
PENCATATAN O AL
/
RM MEDIK JAM KRS
Kortikosteroid KET
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
PMKP Klinik 6 :
Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome


Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
TUJUAN
cedera dalam pengobatan dan terwujudnya ketepatan penyiapan obat
oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker
OPERASIONAL untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis
secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan
penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakkejelasan paraf dokter, bentuk sediaan, dosis dan aturan
pakai.
ALASAN DAN Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
IMPLIKASI kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam
mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga
farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam
satu bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan
yang sama (item) x 100%
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Seluruh seluruh Prescription order
KRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditunda
PENCATATAN Setiap hari kerja, sesuai kriteria setiap oleh petugas Instalasi
Farmasi.
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh petugas Instalasi Farmasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN JENIS PRESCRIPTION ERRORS
KET

TANGGAL
N (KESALAHAN PENULISAN RESEP)
NAM
NAMA O.
NO RUANGAN A
PASIEN R
OBAT
M BENT
PARAF ATURA
UK DOSI
DOKTE N
SEDIA S
R PAKAI
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
PMKP Klinik 7:
Pengkajian pra-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Mengetahui prosedur pengkajian pra-anasthesi pasien pra-operasi
elektif, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal
anethesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia
OPERASIONAL melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana
pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan anestesia
kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif
dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi
sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
ALASAN DAN Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen
IMPLIKASI praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan
anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anasthesi
yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama
menjalani operasi.
FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang) :
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh champion di Poliklinik Anasthesi
REKAPITULASI Setiap bulan oleh champion di Poliklinik Anasthesi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala di Poliklinik Anasthesi
PELAPORAN
AREA Poliklinik Anasthesi
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL

PENGKAJIAN PRA-
N NO. DIAGNOSA MEDIS /
NAMA PASIEN ANASTHESI KET
O RM TINDAKAN OPERASI
(ya/tidak)

7
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
PMKP Klinik 8 :
Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Tergambarnya kemampuan bank darah RS dalam menyediakan
kebutuhan darah
DEFINISI Terpenuhinya kebutuhan darah bagi setiap pasien yang membutuhkan
OPERASIONAL oleh Bank Darah RS.
ALASAN/IMPLIKAS Agar terpenuhinya kebutuhan darah
I/ RASIONALISASI
FORMULA Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu
bulan (kantong darah) : Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu
bulan (hitung per-kantong darah) x 100%
NUMERATOR Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan
TARGET ≥10%
KRITERIA INKLUSI Seluruh darah yang diorder
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap ada order darah, oleh petugas Bank Darah
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh petugas Bank Darah
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Bank Darah
PELAPORAN
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Instalasi Bank Darah
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH
TANGGAL

NAMA JENIS KANTONG Asal Darah dari


N NO. Asal Darah dari
PASIE TRANSFU DARAH Bank Darah RSUD KET
O RM PMI
N SI YANG Ulin
DIORDER
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
Verifikasi :
PMKP Klinik 9 :
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik dalam waktu 14 hari Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan
informasi rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
OPERASIONAL oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar
masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak
lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus dilengkapi ke IRM
dalam waktu 14 hari setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN DAN Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269
tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit
FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam
14 hari dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan
telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama X 100%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam
waktu 14 hari dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama.
TARGET ≤5%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling, oleh petugas Instalasi Rekam
Medik
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh petugas Instalasi Rekam Medik
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala petugas Instalasi Rekam Medik
PELAPORAN
AREA Instalasi Rekam Medik
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik.
FORMAT DIKIRIM 14

TANGGAL
KELENGKAPA
PENCATATAN N NAMA NO.
RUANG
N
HARI
KE
DIVISI DPJP PERAWATA SELETAH
O PASIEN RM (lengkap/tidak T
N BPL
lengkap)
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
Verifikasi :
PMKP Klinik 10 :
Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 (JCI’s LoM : 1-NSC-2):
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on
the day of the prevalence study
Angka Kejadian Dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di Rumah Sakit

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome


TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang
OPERASIONAL terlokalisir pada kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya
terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau
tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan
(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden
dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat
inap.
ALASAN DAN Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas
IMPLIKASI pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat
diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas
pelayanan keperawatan.
FORMULA Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru
yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode
yang sama
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Insiden decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
berusia ≥18 tahun
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
Pasien yang telah mengalami dikubitus gr II atau lebih sebelum
dirawat inap di RSUD Ulin.
PENCATATAN Setiap hari, oleh championrawat inap tulip
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan rawat inap
ANALISA& Setiap bulan, Ka. Instalasi Rawat Inap Tulip
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap Tuli
PIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
FORMAT JIKA YA PADA
TANGGAL

KEJADIAN KOLOM 6,
NAMA
PENCATATAN N
PASIEN
NO. DIAGNOSA DEKUBITUS TERIDENTIFIK
LOS KET
O RM MEDIS grII/LEBIH ASI HARI KE
BARU
(ya/tidak) BERAPA?
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
Verifikasi :
PMKP Klinik 11 :
Jumlah Penelitian Klinis yang Melewati Proses Ethical Clearance Rumah Sakit

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


Memastikan bahwa setiap protokol penelitian klinis yang berkaitan
TUJUAN dengan pasien sebagai subjek penelitian yang dilakukan di RSUD
Ulin telah melalui proses ethical clearance.
Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai
subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian. Dalam
DEFINISI
penelitian klinis dilakukan pengawasan, penilaian etik pada saat
OPERASIONAL
sebelum dan sesudah dilaksanakannya penelitian terhadap pasien
sebagai subjek penelitian.
Memastikan bahwa setiap penelitian yang dilakukan di rumah sakit
ALASAN/IMPLIKASI/ melalui proses ethical clearence agar pasien sebagai subjek
RASIONALISASI penelitian melalui intervensi klinik terlindungi hak-haknya dan
terhindar dari cidera.
Jumlah penelitian terhadap pasien yang melalui ethical clearance:
FORMULA Jumlah seluruh penelitian klinis yang dilakukan terhadap pasien di
rumah sakit.
NUMERATOR Jumlah penelitian terhadap pasien yang melalui ethical clearence
Jumlah seluruh penelitian klinis yang dilakukan terhadap pasien di
DENOMINATOR
rumah sakit.
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian
melalui intervensi klinik
KRITERIA EKSKLUSI Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan
intervensi pasien secara klinis
PENCATATAN Setiap ada penelitian klinis
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh petugas Instalasi Riset
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala Instalasi Riset
PELAPORAN
AREA Semua area klinik
PIC Instalasi Riset
FORMAT NAMA JUDUL NAMA
TANGGAL

PENELI NO. IJIN INDIKATO JENIS PASIEN Ethical


N
PENCATATAN O
TI/ PENELI R INTERVENS YANG Clearence KET
INSTIT TIAN PENELITIA I PASIEN DILIBATKAN (ya/tidak)
USI N / UNIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Verifikasi :
RINGKASAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN
No Standar Indikator
1. PMKP Manajemen 1 Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial
2. PMKP Manajemen 2 Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi
Pemerintah
3. PMKP Manajemen 3 Pelaksanaan Standar Penanganan tertusuk jarum
4. PMKP Manajemen 4 Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam
proses penegakan diagnosa pasien yang dilaksanakan
di Instalsi Radiologi
5. PMKP Manajemen 5 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
6. PMKP Manajemen 6 Kepuasan Karyawan di Rumah Sakit
7. PMKP Manajemen 7 Kelengkapan Pelaporan Sepuluh Penyakit Terbanyak di
Rawat Jalan
8. PMKP Manajemen 8 Cost recovery rate
9. PMKP Manajemen 9 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
PMKP Manajemen 1 :
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Output


Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok
TUJUAN
obat esensial rumah sakit
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
OPERASIONAL pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis,
therapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit
pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
ALASAN DAN Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui
IMPLIKASI menejemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat
esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka
keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
FORMULA Jumlah obat essensial yang tidak tersedia di Rumah Sakit : Jumlah
seluruh obat essensial yang masuk dalam daftar obat essensial x
100%.
NUMERATOR Jumlah obat essensial yang tidak tersedia di Rumah Sakit
DENOMINATOR Jumlah seluruh jenis obat yang masuk dalam daftar obat
essensial
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Seluruh item obat esensial
KRITERIA EKSKLUSI Obat yang tidak termasuk daftar esensial
PENCATATAN Setiap bulan oleh petugas Instalasi Farmasi
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh petugas Instalasi Farmasi
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT NO TANGGAL
JUMLAH OBAT ESENSIAL NAMA OBAT ESENSIAL
JUMLAH OBAT
SELURUH KET
YANG KOSONG YANG KOSONG
PENCATATAN ESENSIAL

1 2 3 4 5 6
1

2
3
4
5
PMKP Manajemen 2 :
Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah

DIMENSI MUTU Efektifitas TIPE INDIKATOR Output


TUJUAN Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
akuntabilitas kinerja pelayanan
DEFINISI Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit
OPERASIONAL untuk mempertanggung jawabkan keberhasilan/kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang
telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja
yang memuat pencapaian indicator yang ada pada SPM, indicator
kinerja pada RS, dan indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan
oleh Pemerintah Daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal
dilakukan Satu kali Setahun. Laporan tersebut dilaporkan paling
lambat 2 bulan setelah tutup anggaran.
ALASAN/IMPLIKAS Terukurnya akuntabilitas kinerja pelayanan rumah sakit
I/RASIONALISASI
FORMULA Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal
satu kali setahun : Jumlah laporan akuntabilitas yang disusun dalam
satu tahun x 100%
NUMERATOR Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal
satu kali setahun
DENOMINATOR Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal
satu kali setahun.
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim ke pemerintah Daerah minimal satu kali
setahun.
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Tanggal pengiriman laporan bulanan yang diupload/ yang
tercatat di buku ekspedisi, oleh staf Bagian Perencanaan dan
Evaluasi
REKAPITULASI UNIT Setiap tahun, oleh staf Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PPE)
ANALISA & Setiap tahun, oleh Kepala Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PPE)
PELAPORAN
AREA Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin
PIC Kepala Seksi Perencanaan dan Evaluasi (PPE)
FORMAT
PENCATATAN
N TANGGAL PENGIRIMAN
NAMA LAPORAN KET
O LAPORAN

1 2 3 4
1
2
3
4
5
PMKP Manajemen 3 : Pelaksanaan Standar Penanganan tertusuk jarum

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam menangani
petugas yang tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam
perlindungan petugas
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak
OPERASIONAL diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh petugas yang
berada di RSUD Ulin baik staf medis, penunjang atau non medis.
ALASAN DAN Hal ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden
IMPLIKASI tertusuk jarum dan mencegah terjadinya penularan penyakit.
FORMULA Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan
dengan tepat dan benar sesuai standar dalam satu bulan
(insiden) : Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan
yang sama (insiden) x 100%
NUMERATOR Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan
dengan tepat dan benar sesuai standar dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh insiden tertusuk jarum
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh petugas Kesehatan Keselamatan
Kerja RS (K3RS), setiap ada kejadian tertusuk jarum
REKAPITULASI UNIT Kepala Instalasi K3RS setiap bulan
ANALISA & Kepala Instalasi K3RS setiap bulan
PELAPORAN
AREA Seluruh area di RSUD Ulin Banjarmasin
PIC Kepala Instalasi Kesehatan Keselamatan Kerja RSUD Ulin
FORMAT LAPORAN
TANGGAL

TEMPA DILAKSANAKAN
N NAMA TEMPAT
T KRONOLOGIS KEJADIAN PENANGANAN DENGAN KET
O PETUGAS KEJADIAN
TUGAS TEPAT (YA/TIDAK)

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
PMKP Manajemen 4 :
Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan
diagnosa pasien yang dilaksanakan di Instalsi Radiologi

DIMENSI MUTU Efektifitas TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif
dan efisien
DEFINISI Pemanfaatan alat CT-Scan adalah angka yang menunjukkan
OPERASIONAL jumlah pemakaian alat CT-Scan sesuai dengan indikasi dan
urgensi keperluan penggunaan alat CT-Scan. Alat CT-Scan yang
digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi
perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih
baik dari foto konvensional. Dalam pengukuran indikator ini
akan difokuskan untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan
diagnosa pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.
ALASAN DAN Pemanfaatan alat CT-scan ini harus dipantau untuk mengurangi
IMPLIKASI unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya
rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien.
FORMULA Jumlah pemeriksaan CT-Scan kepala yang dicatat sesuai dengan
indikasi dan urgensi pasien dalam satu bulan (kali) : Jumlah
seluruh pemeriksaan CT-Scan Kepala dalam bulan yang sama
(kali) x 100%
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan CT-Scan kepala yang dicatat sesuai dengan
indikasi dan urgensi pasien dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan CT-Scan Kepala dalam bulan yang
sama
STANDAR 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan CT-Scan kepala
KRITERIA EKSKLUSI None
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh petugas Instalasi Radiologi.
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh petugas Instalasi Instalasi Radiologi
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Radiologi
PELAPORAN
AREA Instalasi Radiologi
PIC Kepala Instalasi Radiologi
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL

UNIT/DOKTER YANG PEMANFAATAN


N NAMA NO.
DIAGNOSA MEMBUAT PERMINTAAN KESESUAIAN INDIKASI KET
O PASIEN RM
CT-SCAN KEPALA (YA/TIDAK)

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
PMKP Manajemen 5:
Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

DIMENSI MUTU Efektifitas TIPE INDIKATOR Outcome


TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah
Sakit berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan
yang ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
OPERASIONAL terhadap pelayanan rawat inap di RSUD Ulin dengan
berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah
dirawat inap minimal tiga hari.
ALASAN DAN Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang
IMPLIKASI diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti
bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa,
melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit pertahun : Jumlah seluruh pasien yang disurvey
pada tahun yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit pertahun.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey pada tahun yang sama
TARGET ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Survei dilaksanakan pertahun oleh petugas Instalasi Pengaduan
Masyarakat (IPM)
REKAPITULASI UNIT Pengumpulan data dilaksanakan oleh Instalasi IPM
ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Instalasi IPM
PELAPORAN
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ka Instalasi IPM
FORMAT
TANGGAL

NILAI INDEKS KETERANGAN


REKAPITULASI NO KODE RESP AREA
KEPUASAN (puas/tidak puas)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Verifikasi
PMKP Manajemen 6 :
Kepuasan Karyawan di Rumah Sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepuasan karyawan rumah sakit.
DEFINISI Pernyataan puas oleh karyawan terhadap kinerja rumah sakit yang
OPERASIONAL terukur melalui survey kepuasan karyawan.
ALASAN DAN Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya
IMPLIKASI keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan
kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan
diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik,
rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan
terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja
karyawan akan buruk(Timmreck, 2001).
FORMULA Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan (skor indeks=80)
karyawan dalam setahun : Jumlah seluruh karyawan yang
disurvei dalam satu tahun yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan (skor indeks=80)
karyawan dalam setahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam satu tahun yang
sama
TARGET ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI 1. Karyawan yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Karyawan yang secara aktif masih bekerja di RSUD Ulin
KRITERIA EKSKLUSI 1. Karyawan yang sedang cuti
2. Karyawan yang sedang tugas belajar
3. Karyawan yang sedang sakit
PENCATATAN Survei dilaksanakan oleh petugas Instalasi Pengaduan
Masyarakat setiap tahun.
REKAPITULASI Rekapitulasi survei dilaksanakan oleh petugas IPM setiap tahun.
ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Instalasi IPM.
PELAPORAN
AREA Seluruh area RSUD Ulin
PIC Kepala Instalasi Pengaduan Masyarakat (IPM)
FORMAT
TANGGAL

NILAI INDEKS KETERANGAN


NO KODE RESP AREA
REKAPITULASI KEPUASAN (puas/tidak puas)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
ds
t
Verifikasi
PMKP Manajemen 7:
Kelengkapan Pelaporan Sepuluh Penyakit Terbanyak di Rawat Jalan

DIMENSI MUTU Quality TIPE INDIKATOR Output


TUJUAN Tergambarnya pelaporan 10 besar penyakit terbanyak di Rawat
Jalan RSUD Ulin
DEFINISI 10 besar penyakit terbanyak di rawat jalan RSUD Ulin.
OPERASIONAL
ALASAN DAN Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan
IMPLIKASI informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka
kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang
dapat terjadi.
FORMULA Deskriptif
NUMERATOR Deskriptif
DENOMINATOR Deskriptif
TARGET Deskriptif
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap hari, oleh petugas RM
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan oleh petugas RM
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
PELAPORAN
AREA Instalasi Rekam Medis
PIC Kepala Instalasi Instalasi Rekam Medis
PMKP Manajemen 8: Cost Recovery Rate

DIMENSI MUTU TIPE INDIKATOR


Untuk mengetahui keseimbangan antara biaya dan pendapatan serta
TUJUAN untuk mengetahui biaya-biaya lainnya dan kebijakan-kebijakan yang
telah dilakukan.
DEFINISI Tingkat pengembalian biaya berdasarkan pendapatan yang
OPERASIONAL dihasilkan.
1. Menggambarkan pertumbuhan ekonomi di rumah sakit
ALASAN/IMPLIKAS
2. Menggambarkan profotabilitas/keadaan keuangan rumah sakit.
I/RASIONALISASI
3. CRR meningkat organisasi/unit kerja semakin sehat.
Seluruh jumlah pendapatan rumah sakit (total reverence rumah
FORMULA sakit) : Seluruh jumlah biaya pengeluaran rumah sakit (total cost
rumah sakit) = 100%
NUMERATOR Seluruh jumlah pendapatan rumah sakit (total reverence rumah sakit)
Seluruh jumlah biaya pengeluaran rumah sakit (total cost rumah
DENOMINATOR
sakit)
TARGET 100 %
KRITERIA INKLUSI None
KRITERIA EKSKLUSI None
PENCATATAN Petugas di Bidang Keuangan
REKAPITULASI UNIT Setiap tahun oleh Bidang Keuangan
ANALISA & Setiap tahun oleh Bidang Keuangan
PELAPORAN
AREA Bidang Keuangan
PIC Kabid Keuangan
FORMAT
PENCATATAN
NO PERIODE Pendapatan Pengeluaran CRR KET

1 2 3 4 5 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi
PMKP Manajemen 9 :
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BPFK
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk
keselamatan pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
OPERASIONAL alat ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
sesuai standar waktu yang ditentukan.
ALASAN DAN Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur
IMPLIKASI medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk
melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BKFK dalam 1 tahun (pcs) :
Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100%
= ___%
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET ≥80%
KRITERIA INKLUSI Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
KRITERIA EKSKLUSI Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
PENCATATAN Petugas Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)
REKAPITULASI UNIT Petugas IPSRS
ANALISA & Setiap 1 tahun oleh Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah
PELAPORAN Sakit
AREA Seluruh alat kesehatan di area RSUD Ulin
PIC Bidang Penunjang Medik
FORMAT Sesuai instrument IPSRS
PENCATATAN
R I N G K A S A N I N D I K ATO R S A S A R A N K E S E L A M ATA N PA S I EN
No Standar Indikator
SKP 1 Persentase terpasangnya gelang identitas pasien baru di ruang rawat
inap tulip
SKP 2 Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh Pemberi
Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam di ICU/ICCU
SKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh Instalasi Farmasi
SKP 4 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Side Marking pada Pasien yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
SKP 5 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
SKP 6 Insiden pasien jatuh selama perawatan di rumah sakit
SKP 1 :
Persentase terpasangnya gelang identitas pasien baru di ruang rawat inap tulip

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien
OPERASIONAL pada tangan pasien atau tempat lain yang memungkinkan sesuai
ketentuan sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut
adalah gelang identifikasi pasien data lengkap meliputi nama, tanggal
lahir/umur dan nomor rekam medis dengan warna sebagai berikut:
Biru : untuk pasien laki-laki
Merah Muda (Pink) : untuk pasien perempuan
ALASAN DAN Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di
IMPLIKASI dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan
pasien. Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus
dimiliki ketika melaksanakan identifikasi
FORMULA Jumlah pasien baru di rawat inap tulip yang terpasang gelang
identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah
seluruh pasien baru rawat inap tulip dalam bulan yang sama (pasien)
x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien baru di rawat inap tulip yang terpasang gelang
identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru rawat inap tulip dalam bulan yang sama
(pasien)
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien baru di ruang rawat inap tulip
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan setiap hari, oleh champion.
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh champion
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala Irna Tulip
PELAPORAN
AREA Ruang rawat inap tulip
PIC Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)
FORMAT
PENCATATAN INFORMASI PADA
TANGGAL

WARNA GELANG GELANG IDENTITAS


NAMA
N YANG DIPAKAI TERDAPAT MINIMAL 3
PASIEN Umur NO.RMK KET
O SESUAI DENGAN IDENTITAS sesuai
BARU
PASIEN (ya/tidak) dengan identitas px
(ya/tidak)
1 2 3 4 6 7

1
2
3
4
Verifikasi :
SKP 2 :
Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi Dalam
Waktu 1 x 24 Jam di ICU/ICCU

DIMENSI MUTU Efektifitas TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal
atau via telp ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu
1 x 24 jam di ICU/ICCU.
DEFINISI Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap
OPERASIONAL intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a
like. Pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi
tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam. Pemberi instruksi
adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone
ALASAN DAN Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan
IMPLIKASI dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko
tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima,
sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read
back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal
agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
FORMULA Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam
(kali) di ICU/ICCU : Jumlah seluruh prosedur read back dalam
proses instruksi verbal yang terdokumentasi (kali) di ICU/ICCU x
100%
NUMERATOR Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah
instruksi dalam satu bulan di ICU/ICCU
DENOMINATOR Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal
yang terdokumentasi dalam bulan yang sama di ICU/ICCU
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal
yang terdokumentasi di ICU/ICCU
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Dilakukan setiap hari, dengan melaksanakan supervisi prosedur
read back dalam proses instruksi verbal oleh champion di
ICU/ICCU
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan dilakukan oleh champion di ICU/ICCU
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala Instalasi ICU/ICCU
PELAPORAN
AREA ICU/ICCU
PIC Ketua KMKP
FORMAT JUMLAH
INSTRUKSI PROSEDUR READ BACK DALAM
JUMLAH INSTRUKSI
PENCATATAN

TANGGAL
VERBAL YANG PROSES INSTRUKSI VERBAL
N VERBAL KE
AREA TELAH DI READ DITANDATANGANI OLEH
O YANG T
BACK DENGAN PEMBERI INSTRUKSI DALAM
TERIDENTIFIKASI
TEPAT DAN WAKTU 1 X 24 JAM (ya/tidak)
BENAR
6 7
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
SKP 3 :
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh Instalasi Farmasi
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien untuk labelisasi obat high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang
OPERASIONAL dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius
(sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
I. Muscle Relaxan
J. Chemotherapy
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang
tidak menutupi identitas obat.
ALASAN DAN Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden
IMPLIKASI ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label
adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar di
diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi dalam satu bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert
yang dipantau dalam bulan yang sama (pcs) x 100
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang
sama
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Dilakukan setiap hari, oleh champion
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan dilakukan oleh champion ruangan rawat inap tulip
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh champion
PELAPORAN
AREA Ruang rawat inap tulip
PIC Ketua KMKP.
FORMAT JUMLAH OBAT HIGH

TANGGAL
JUMLAH OBAT HIGH NAMA OBAT HIGH ALERT
N RUANG ALERT YANG
ALERT YANG YANG TIDAK DIBERIKAN KET
PENCATATAN O AN DIBERIKAN LABEL
DIPANTAU LABEL (KNC)
SESUAI STANDAR
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Verifikasi :
SKP 4 :
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Side Marking pada Pasien yang Akan Dilakukan
Tindakan Operasi

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
OPERASIONAL identifikasi khusus pada area yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site
marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan
‘garis’ atau ‘ya’.
ALASAN DAN Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan
tepat dan benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama
(orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan
tepat dan benar dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam bulan yang sama
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi.
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang
penerimaan pasien (sign in). dilaksanakan oleh petugas di
Instalasi Bedah Sentral (IBS).
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh champion di Instalasi Bedah Sentral (IBS).
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS).
PELAPORAN
AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PIC Ketua KMKP
FORMAT DILAKSANAKA
N OLEH
PENCATATAN NAM DOKTER
TANGGAL

SITE SITE MARKING


N A NO TINDAKAN OPERATOR KE
MARKING TEPAT DAN
O PASI RM OPERASI dengan T
(ya/tidak) BENAR (ya/tidak)
EN wawancara
pasien
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
SKP 5 :
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
OPERASIONAL melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode
6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud
adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN DAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
IMPLIKASI dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen'
yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat,
perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti
makan.
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam
suatu periode survey
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang
sama
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam
suatu periode survey (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas
yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima
momen dalam periode survey yang sama (kali) x 100% =___%
TARGET ≥80%
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen. Dilakukan oleh tim PPIRS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey)
Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi
yang diukur oleh setiap surveyor.
REKAPITULASI UNIT Tim PPIRS setiap bulan
ANALISA & Tim PPIRS setiap bulan
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
PIC Kepala Tim KP-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan
PENCATATAN metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
SKP 6 :
Insiden pasien jatuh selama perawatan di rumah sakit

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
OPERASIONAL dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
IMPLIKASI beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami
perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah pasien
yang berisiko jatuh dirawat inap pada bulan yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat inap pada bulan yang
sama
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan KMKP yang dapat dicatat
berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh champion
ANALISA & Setiap bulan, oleh champion
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap Tulip
PIC Ketua KMKP
FORMAT
MRSTANGGAL

NAMA PELAPORA
TANGGAL / JAM TINDA
PENCATATAN N
O
PASIEN
/
NO.
RM
INSIDEN PASIEN
KLASIFIKASI
PERLUKAAAN
K
N Insiden
KMKP
KE
T
JATUH LANJUT
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
Verifikasi :
RINGKASAN INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
No Standar Indikator Rata-rata Target
PMKP 7 EP2 Kejadian reaksi transfusi pada saat/setelah
pemberian transfusi darah
PMKP 7 EP3 Insiden serius akibat efek samping obat

PMKP 7 EP4 Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi

PMKP 7 EP5 Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post


Operasi

PMKP 7 EP6 Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante


Anesthesi pasien dengan General Anasthesi
PMKP 7 EP 2 :
Kejadian reaksi transfusi pada saat/setelah pemberian transfusi darah
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meminimalisir reaksi
pada saat/setelah pemberian transfusi darah.
DEFINISI Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak diharapkan
OPERASIONAL (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat transfuse
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi sejak pemberian darah sampai dengan
4 jam setelah darah ditransfusikan
ALASAN DAN Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah
IMPLIKASI di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum
darah diberikan kepada Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock
darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal
dari Bank Darah setempat. Bank Darah-RS yang memilki tanggung
jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah
sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi
serta melakukan pemeriksaan uji saring.
JUMLAH INSIDEN Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian
reaksi transfusi pada saat/setelah transfusi darah dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan transfusi darah
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap ada pasien transfuse oleh petugas perawatan pasien dengan
format apabila terjadi reaksi transfusi
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh champion
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Tulip
PELAPORAN
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Instalasi Bank Darah
FORMAT
PENCATATAN REAKSI
JIKA ADA
REAKSI
TANGGAL

NAMA JENIS TRANSFUSI TRANSFUSI


N NO. KANTO KET JENIS
PASIE TRANSFU SAAT DILAKUKAN
O RM NG KE- REAKSI
N SI TRANSFUSI PELAPORAN
(ya/tidak) KE UTD
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
PMKP 7 EP 3 :
Insiden serius akibat efek samping obat

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)
2. Terdatanya efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin terutama
yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang serta
terinformasikan dengan sesegera mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
timbulnya Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka
kejadian dan tingkat keparahan Efek Samping yang terjadi
DEFINISI Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi
OPERASIONAL obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi
pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau
untuk memodifikasi fungsi fisiologis
ALASAN DAN Pemantauan Efek Samping Obat yang terjadi hendaknya dicatat dan
IMPLIKASI dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum
memberikan obat ke pasien.
JUMLAH INSIDEN Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk
memodifikasi fungsi fisiologis
KRITERIA INKLUSI Seluruh insiden efek samping obat
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap hari, untuk setiap insiden yang dicatat oleh champion.
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh champion
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
INSIDENTANGGAL / JAM

PENCATATAN NAMA
NAM OBAT JENIS
N A NO. YANG REAKSI TINDAK KE
EVALUASI
O PASIE RM MENIMBUL EFEK LANJUT T
N KAN EFEK SAMPING
SAMPING

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
PMKP 7 EP 4 :
Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Tergambarnya insiden nyaris cidera pada kesalahan dispensing
obat oleh farmasi, sehingga tidak menimbulkan cidera kepada
pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan
kepada pasien.
DEFINISI Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan
OPERASIONAL jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan
salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi
sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke
ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.
ALASAN DAN Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
IMPLIKASI kebijakan Instalasi Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan
lainnya tentang Keselamatan Pasien yang meliputi kejadian yang
tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian
Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh
apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi
insiden.
JUMLAH INSIDEN Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam satu
bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
KRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditunda
PENCATATAN Setiap hari, untuk setiap insiden yang dicatat oleh champion.
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh champion
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT JUMLAH JUMLAH
NAMA OBAT
TANGGAL

SELURUH OBAT YANG JUMLAH OBAT


PENCATATAN N
O
NAMA
PASIEN
NO.
RM
OBAT YANG DISTRIBUSIN YANG TIDAK
YANG TIDAK
SESUAI
KE
T
DIORDER YA SESUAI SESUAI ORDER
ORDER
DALAM KIO ORDER
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
Verifikasi :
PMKP 7 EP 5 :
Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh
dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan
diagnosis
DEFINISI Ketidaksesuaian diagnosa medik pre dan post operasi adalah
OPERASIONAL ketidakselarasan antara diagnosa yang ditegakkan sebelum dan
setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien.
Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnosa banding, dengan
memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan
pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk
diagnostik.
ALASAN DAN Ketidakselarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan
IMPLIKASI operasi mengindikasikan kesalahan diagnosis dan kesalahan
prosedur operasi.
JUMLAH INSIDEN Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op
tidak sesuai dengan diagnosa post op dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan tindakan operasi
KRITERIA EKSKLUSI Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk
diagnostik
Pasien batal atau tunda tindakan operasi
Pasien dengan tindakan operasi emergency
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh champion di IBS
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh champion Instalasi Bedah Sentral (IBS)
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS).
PELAPORAN
AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PIC Kepala Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
KET
TANGGAL

PENCATATAN N NAMA NO.


DIVISI BEDAH
DIAGNOSA DIAGNOSA SESUAI
O PASIEN RM PRE-OP POST-OP (ya/tida
k)

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
PMKP 7 EP 6 :
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General
Anasthesi

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses


TUJUAN Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan
prosedur pemantauan pasien general anesthesi selama durante
anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anethesi.
DEFINISI Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien
OPERASIONAL dengan General Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai
saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (<90%) selama waktu
antara intubasi dan ekstubasi pada pasien General Anasthesi.
ALASAN DAN Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative.
IMPLIKASI Kemampuan dokter anasthesi untuk memantau saturasi oksigen
sangan diperlukan untuk memastikan jalannya operasi aman
bagi pasien.
JUMLAH INSIDEN Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi
pasien dengan General Anasthesi dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi dengan General Anasthesi
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang telah mengalami de-saturasi O2 sejak pra-operasi
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh champion di
Instalasi Bedah Sentral (IBS)
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan oleh champion di Instalasi Bedah Sentral (IBS)
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PELAPORAN
AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PIC Kepala Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
TANGGAL

JAM PASIEN KEJADIAN DE- JAM PASIEN


N NAMA NO. TINDAKAN
PENCATATAN O PASIEN RM OPERASI
DIINTUBASI
(Pk. __.__ WITA)
SATURASI 02
(ya/tidak)
DIEKSTUBASI
(Pk. __.__ WITA)
KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :