BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Immune Trombocytopenia Purpura (ITP) merupakan penyebab trombositopenia pada

anak dengan usia puncak 2-5 tahun. Kebanyakan kasus ITP (60-80%) adalah sembuh sendiri.

ITP diyakini disebabkan oleh peningkatan kerusakan trombosit pada tingkat yang melebihi

produksi oleh sumsum tulang (Neunert Cindy, Wendy Lim, Mark Crowther, Alan Cohen et al,

2011, Sari Tjitra Teny, 2018).

Keadaan umum anaknya biasanya baik walaupun terdapat gejala perdarahan.

Manifestasi perdarahan yang terjadi pada ITP dapat berupa petekiae, purpura, ekimosis hingga

hematom yang muncul 1-3 setelah infeksi virus. Hal ini juga dapat terjadi pasca vaksinasi

Rubella, Rubeola, varicella, Ebstein Bar Virus (EBV) atau vaksinasi virus hidup lainnya.

Terkadang dapat terjadi perdarahan mukosa (hematuria, hematokezia, menometrorargi atau

epistaksis). Lebih sering terjadi gejala ringan, jarang terjadi perdarahan berat berupa perdarahn

intrakranial, epistaksis berkepanjangan, hematuria, hemoptisis, menometrorargi dan

perdarahan gastrointestinal (Rodeghiero F, Roberto Stasi, Terry Gernsheimer, Marc Michel, et

al, 2009).

Sebenarnya penyakit ITP pada anak merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri

dalam waktu beberapa minggu hingga beberapa bulan. Observasi dapat dilakukan walaupun

jumlah trombosit rendah selama tidak terjadi perdarahan atau perdarahan ringan. Namun

demikian, walaupun jumlah kasus perdarahan berat pada ITP anak yang cukup rendah, dokter

tetap perlu memperhatikan faktor-faktor yang mempengaruhi pertimbangan terapi pada ITP.

Terapi lini pertama yang dapat diberikan pada ITP meliputi kortikosteroid, intravena

imunoglobulin (IVIG), dan imunoglobulin anti D (Sari Tjitra sari, 2018).

1
 Sindrom Cushing iatrogenik atau sindrom Cushing eksogen (yang disebabkan oleh

pengobatan dengan kortikosteroid) adalah penyebab paling banyak dari sindrom Cushing.

Sindrom Cushing merupakan keadaan klinis akibat peningkatan hormon glukokortikoid

(hiperkortisolisme) dalam darah jangka panjang baik karena glukokortikoid endogen maupun

glukortikoid eksogen. Hiperkortisolisme endogen dibedakan menjadi tergantung

Adrenocorticotropic Hormon (ACTH-dependent) yang bisa disebabkan oleh hipersekresi ACTH

dari hipofisis maupun sumber lain (ACTH ektopik) dan tidak tergantung ACTH (ACTH-

independent) yang disebabkan oleh hipersekresi kortisol dari adrenal misalnya karena tumor

adrenal baik jinak maupun ganas. (Catt KJ, Dufau ML, 1991, Ehrhart-Bornstein M, Hinson JP,

Bornst ein SR, et al.,1998. Newell-Price J, Trainer P, Besser M, Grossman A,1998).

Diagnosis sindrom Cushing dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan

penunjang. Tanda-tanda yang mendukung adanya sindrom Cushing adalah obesitas sentral,

kelemahan tubuh, khususnya yang melibatkan otot-otot proksimal, ekimosis spontan, striae

warna keunguan, osteopenia atau osteoporosis, dan hipokalemia (Gordon H, et al. 2005.

Maghrabi A, Yaqub A, Denning KL, Benhamed N, Faiz S, Saleem T, 2013). Dalam hal ini perlu

dimonitor efek samping yang dapat timbul akibat pemberian obat sebagai terapi ITP, yaitu

penurunan kepadatan tulang, hipertensi dan obesitas.

1.2 Tujuan

Pada laporan kasus longitudinal ini akan disajikan satu kasus anak perempuan dengan

diagnosis Immune Thrombocytopenia Purpura dengan tujuan penulisan kasus panjang untuk

melaporkan pemantauan kondisi klinis dan tumbuh kembang penderita selama 8 bulan.

2
 BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Data Awal

2.1.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Lebam di kaki (Heteroanamnesis ibu pasien)

Lebam dan kemerahan di kaki, lebam dikeluhkan kecil. Kemudian melebar dan bertambah

di kaki dan punggung. Lebam muncul dan bertambah dengan sendirinya. Anak mengeluh capek

dan lebih sering tidur setelah muncul lebam

Dua hari sebelum muncul lebam, anak mendapat imunisasi MR (Measles dan Rubella) saat

di sekolah. Tidak ada keluhan demam, batuk, maupun pilek. Tidak ada riwayat terbentur dan

trauma lainnya. Mimisan (-), Buang air besar berwarna kuning, tidak ada riwayat BAB

kehitaman, Buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar getah

bening leher, ketiak dan selangkangan. Perut juga tidak membesar.

2.1.2 Riwayat pengobatan

Pasien terdiagnosis ITP sejak Oktober 2017. Pada awal muncul lebam pasien periksa

di dokter umum. Telah di lakukan pemeriksaan trombosit dengan hasil 20.000. Oleh Dokter

umum dirujuk ke RSUD Pasuruan, namun 1 bulan tidak ada perkembangan. Pasien dilakukan

pemeriksaan ulang laboratorium dengan trombosit 5000. Pasien dirujuk ke RSSA dan rawat

inap di RSSA.

Semenjak itu, rutin kontrol di RSSA.. Pasien rutin mengkonsumsi prednison 7-7-6 tablet

dosis diturunkan kemudian lepas obat. Pasien rajin minum obat prednison sejak Desember

2017 kemudian berhenti minum obat sampai akhir maret. Saat itu terdapat bintik-bintik merah

3
lagi kemudian pasien minum metil prednisolon, dosis diturunkan kemudian lepas obat pada

akhir bulan Juni 2018. Pasien sempat mendapatkan Gammarash 15 juta 1 ampul tanggal 25

Juli 2018, injeksi gammarash 5 ampul

2.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita terdiagnosis sebagai ITP sejak Oktober 2017 (saat pasien berusia 6,5 tahun).

Pertama datang ke RS Saiful Anwar dengan keluhan bintik-bintik merah di tubuh. Mimisan (-).

Riwayat sakit sebelumnya tidak ada

2.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan kelainan darah disangkal. Tidak ada keluarga dengan penyakit

keganasan. Nenek pasien memiliki riwayat sakit liver, pada paman dan bibi pasien ada yang

menderita kencing manis

Kesan: Tidak terdapat faktor risiko penyakit keluarga yang berhubungan dengan kondisi

penderita.

72 tahun 69 tahun
70 tahun 68 tahun

36 tahun 34 tahun
47 tahun 44 tahun 41 tahun 47 tahun 41 tahun 5 tahun 3 tahun 38 tahun 19 tahun

2 hari 19 tahun 18 tahun 13 tahun 8 tahun

Gambar 2.1.4 Pedigree keluarga penderita. Penderita merupakan anak kelima. Ayah penderita
merupakan anak pertama di keluarganya. Ibu penderita merupakan anak kedua dari keluarganya

4
2.1.5 Riwayat Kehamilan

Ibu berusia 36 tahun saat hamil. Kehamilan tersebut

merupakan kehamilan yang kelima. Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur sejak awal

kehamilan di bidan dekat rumah setiap bulan. Keluhan selama hamil (-), perdarahan (-), pijat

oyok (-) . minum vitamin dari bidan. Selama hamil Ibu tidak pernah dengan keluhan ruam

merah, tidak pernah merasa nyeri saat buang air kecil, dan tidak ada keluhan keputihan. Obat-

obatan yang dikonsumsi selama kehamilan hanya vitamin dari bidan. Asupan makanan selama

hamil berupa nasi, sayur bervariasi, dengan lauk pauk tahu tempe, sesekali telur, ikan atau

ayam. Kenaikan badan ibu selama kehamilan kurang lebih dari 10 kg. Ibu tidak pernah

merokok, tidak minum jamu-jamuan, dan tidak minum alkohol. Usia kehamilan diperkirakan 39-

40 minggu pada saat persalinan. Ketika hamil Ibu bekerja sebagai pegawai pabrik konveksi.

Ketika hamil, ibu tinggal di rumah yang ditempatinya saat ini, Kesan: Riwayat kehamilan ibu

dalam batas normal.

2.1.6 Riwayat Kelahiran

Penderita lahir Normal di bidan, dengan berat badan lahir 2800 gram,

cukup bulan, dan langsung menangis. Panjang badan 48 cm, namun lingkar kepala ibu lupa.

Umur kehamilan saat lahir diperkirakan 39-40 minggu. Saat lahir penderita langsung menangis,

tidak ada sesak, tidak ada riwayat masuk rumah sakit setelah melahirkan, tidak kejang, tidak

pernah mengalami biru pada bibir dan kuku maupun mengalami kuning pada mata atau kulit.

Pada penderita telah diberikan suntikan pada paha. Kesan: Riwayat kelahiran penderita dalam

batas normal.

2.1.7 Riwayat Asupan Nutrisi

Penderita minum Air Susu Ibu (ASI) sejak lahir sampai usia 4 tahun. Frekuensi

pemberian ASI setiap ± 2-3 jam, volume tidak diketahui. Setelah pemberian ASI penderita

tampak kenyang dan tertidur pulas.Setelah usia 6 bulan pasien diberikan susu formula sampai

5
dengan usia 4 tahun. Sejak usia 6 –12 bulan penderita mendapatkan bubur susu, frekuensi 2

kali perhari, setiap porsi selalu dihabiskan. Usia 10–12 bulan penderita diberikan nasi lembek

dengan frekuensi 2 kali perhari setiap porsi dihabiskan, satu porsi berisi nasi, sayur

bayam/daun singkong/wortel lauk ayam atau telur. Sejak usia 1 tahun penderita makan dengan

makanan keluarga 2-3 kali/hari, dengan konsumsi sayur disertai tempe atau tahu dan buah

kadang-kadang diberikan berupa buah-buahan. Lauk ikan, ayam, telur atau daging. Saat ini

nafsu makan penderita menurut ibu baik dengan konsumsi nasi 4-5 kali/hari dengan komposisi

nasi 1 centong, sayur disertai tahu atau tempe dan lauk ayam atau telur dengan camilan 2x

sehari. Menurut ibu, penderita tidak pernah mengalami kesulitan minum seperti sering tersedak

atau sering terputus-putus saat minum.

Kesan: Kuantitas dan kualitas asupan nutrisi yang diberikan orang tua kepada penderita cukup

adekuat. Sampai saat ini tidak didapatkan penurunan nafsu makan pada penderita baik karena

penyakit ataupun terapi yang diberikan.

2.1.8 Riwayat Imunisasi

Menurut ibu, penderita mendapat imunisasi dasar sejak lahir hingga usia 9 bulan,

dengan imunisasi terakhir sewaktu bayi adalah campak. Penderita diimunisasi di bidan dekat

rumah atau ke posyandu. Pasien mendapatkan booster imunisasi (+) usia 7 tahun.

Tabel 2.1.8 Jadwal Imunisasi Penderita

Imunisasi Lahir 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan 6 tahun 7 tahun

BCG √
DPT √ √ √
Polio √ √ √ √
Hepatitis B √ √ √ √
Campak √
MR √
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap menurut rekomendasi Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, booster imunisasi MR saat usia 18 bulan tidak dilakukan, usia 7 tahun
pasien mendapat imunisasi MR di sekolah.

2.1.9 Riwayat Tumbuh Kembang

6
a. Pertumbuhan
Penderita diasuh oleh ibu dan ayah sejak lahir. Penderita rutin ditimbang ke posyandu

setiap satu bulan sekali. Penderita pernah memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) saat posyandu

tetapi saat ini telah hilang dan ibu lupa catatan berat badan dan tinggi badan tiap bulannya.

Pada saat lahir, berat badan lahir penderita adalah 2800 gram, panjang badan 48 cm, lingkar

kepala tidak diketahui. Pemantauan berat badan, panjang badan/tinggi badan, dan lingkar

kepala tidak dilakukan dengan baik dan ibu penderita lupa untuk mengingatnya. Saat masuk

rumah sakit (usia 6,5 tahun), berat badan penderita 24,5 kg, tinggi badan 121,5 cm, dengan

lingkar lengan atas 20 cm. Ibu sangat memperhatikan perubahan berat badan penderita dan

tinggi badan penderita. Menurut ibu, penderita cenderung gemuk bila dibandingkan dengan

teman-teman seusianya. Menurut ibu pertumbuhan tinggi badan penderita sama dengan teman

seusianya.

b. Perkembangan

Pada usia 4 bulan penderita sudah bisa tengkurap. Pada usia 7 bulan, penderita duduk

tegak sendiri, sudah bisa meraih mainan di dekatnya. Usia 12 bulan sudah dapat berdiri dan

berjalan sendiri, bicara 1 suku kata yaitu “buk”, “pak”. Setelah usia 1,5 tahun penderita baru

bisa bicara 2 kata yaitu “ibuk” dan “bapak” dengan jelas, dan setelah usia 2,5 tahun penderita

baru lancar bicara. Tahapan perkembangan yang lain ibu penderita lupa. Saat ini penderita

sudah bersekolah, Anak biasanya bermain dengan teman sekolahnya saat di sekolah dan

sering berinteraksi dengan teman sebayanya. Saat ini anak bersekolah SD kelas III, sudah bisa

membaca dan berhitung dan tidak pernah tinggal kelas. Saat terdiagnosa pertama kali, pasien

kelas 2 semester akhir. Saat itu pasen telah selesai ujian dan tidak tinggal kelas

Kesan: Pertumbuhan penderita terpantau dengan baik. Perkembangan penderita didapatkan

dalam batas normal sesuai usia teman sebayanya.

7
2.1.10 Riwayat Kebutuhan Dasar Anak

Asuh (Fisis-Biomedis)

Pemenuhan kebutuhan dasar dilaksanakan ayah penderita dengan bantuan ibu

penderita. Kebutuhan hidup penderita dipenuhi sebagian besar dipenuhi oleh ibu penderita

sebagai ibu rumah tangga dan ayahnya yang bekerja sebagai pedagang sembako keliling.

Penderita tinggal di rumah permanen dengan ukuran 9 x 8 meter. Pencahayaan cukup

baik dan mendapat sinar matahari langsung. Sirkulasi udara pada kamar penderita cukup baik,

didapatkan ventilasi langsung keluar rumah. Jendela didapatkan pada kamar penderita dan

dibuka setiap hari. Pakaian yang digunakan sederhana namun layak pakai. Kebutuhan pangan

terpenuhi terdiri atas nasi, tahu, tempe, sayur, ayam dan telur. Kadang-kadang ikan atau

daging.

Fungsi indra dan fungsi motorik penderita berfungsi normal. Penderita mempunyai

sempat gemuk dibandingkan dengan teman sebayanya dan sulit untuk berjalan, tetapi

penderita tidak pernah menarik diri dari lingkungan sekitarnya.

Untuk kepentingan pengobatan, apabila menderita sakit ringan keluarga berobat ke

dokter umum setempat yang berjarak 1 km dan dapat ditempuh dalam waktu 10 menit.

Kebutuhan pangan terpenuhi terdiri dari atas nasi, tahu, tempek, ikan, sayur, ayam, daging dan

telur. Air untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari sumber mata air.

Asih (Psikososial)

Penderita tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan penderita dalam satu rumah.

Penderita mendapat perhatian dan perawatan yang baik dari terutama dari ayah dan ibu. Setiap

masuk rumah sakit, penderita selalu ditemani dengan ayah dan ibunya. Oleh karena ayah dan

ibu bekerja berjualan gas LPG di rumah, sehingga ayah dan ibu lebih sering di rumah dan

8
memiliki banyak waktu dengan anaknya termasuk mengajari anak. Awalnya ibu bekerja di

pabrik konveksi, namun sejak pasien sakit, ibu mengundurkan diri dari pabrik dan berjualan

online di rumah. Hubungan keluarga cukup harmonis. Hubungan antara orangtua dan anak

saling sayang menyayangi dalam keluarga sangat terlihat dari bentuk perhatian orang tua

terhadap anaknya.

Ibu dan ayah selalu memperhatikan dan mematuhi anjuran dokter untuk tetap rutin

kontrol serta datang tepat waktu sesuai jadwal. Tali asih diantara anggota keluarga terjalin baik,

dan secara psikososial sangat membantu ketenangan penderita yang turut menimbulkan sikap

optimistis bagi penderita untuk tetap merasa nyaman dengan keadaan penderita. Meskipun

orang tua penderita telah mengetahui mengenai penyakit yang dialami penderita.

Penderita lebih sering menghabiskan waktu di rumah, kadang-kadang saja bermain

dengan teman sebayanya.

Asah (Pendidikan)

Saat ini penderita bersekolah kelas 3 di SD karanganyar Pasuruan tidak pernah tinggal

kelas. Penderita sekolah mulai pagi pukul 07.00 sampai siang hari, Sesampainya di rumah

penderita tetap berinteraksi dengan tetangga dan teman-temannya. Kegiatan saat di sekolah

dengan kondisi yang baik, anak dapat mengikuti pelajaran dengan baik, dapat menyesuaikan

dengan baik.

2.1.11 Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Penderita merupakan anak Kelima. Ayah penderita berusia 47 tahun, pendidikan

terakhir SMA, pekerjaan berdagang gas LPG dengan membuka toko di rumah, namun setiap

hari keliling untuk memasok gas LPG ke warung-warung kecil dan rumah di desanya. Ibu

penderita berusia 41 tahun, pendidikan terakhir SMA. Ibu tidak bekerja. Penghasilan utama

keluarga berasal berjualan gas LPG, dengan penghasilan yang diperoleh sekitar

9
Rp.2.000.000,00 setiap bulan. Walaupun penghasilan keluarga tidak banyak, biaya kesehatan

keluarga dibantu oleh BPJS.

Anak pertama meninggal usia 2 hari, ibu tidak tahu penyebab kematian. Hanya

disampaikan bahwa anak lahir prematur. Anak kedua laki-laki berusia 18 tahun, sehat, anak

ketiga perempuan berusia 17 tahun sehat, anak keempat perempuan berusia 12 tahun

Saat ini penderita tinggal bersama ayah dan ibu, lingkungan tempat tinggal penderita

merupakan pemukiman kota, letak rumah di suatu gang dengan jarak desa kurang lebih 2

kilometer dari jalan utama. Rumah penderita permanen dengan luas 72 m2 (9x8 m), terdiri dari 1

ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang makan yang bergabung dengan ruang keluarga, dan 1

kamar mandi yang terletak di dekat dapur. Dinding seluruhnya terbuat dari tembok beratap

genteng, dan beralaskan keramik. Ruang tamu bergabung dengan tempat meletakkan LPG

dengan bentuk memanjang 3 x 6 meter, terdapat pintu dan jendela pada bagian depan rumah,

dengan pencahayaan yang cukup baik. Pada ruang tamu terdapat kursi tamu. Pada masing-

masing jendela terdapat gordin. Ruang keluarga memiliki satu televisi berukuran 36 inchi dan

kasur berukuran 1x2 meter. Ruang makan berukuran bergabung dengan ruang keluarga. dapur

langit langit terbuat dari genteng, tidak terdapat jendela dan pintu, dengan pencahayaan serta

ventilasi yang kurang baik. Ruang makan terdiri dari meja tempat meletakkan makanan.

Terdapat 2 kamar masing masing kamar berukuran 2 x 2.5 m dengan langit langit terbuat dari

geteng, kedua ruangan tersebut dengan pencahayaan dan ventilasi yang baik dimana setiap

ruangan memiliki satu kaca jendela untuk sirkulasi dan berhubungan langsung dengan udara

luar. Masing-masing terdapat tempat tidur yang terbuat dari kapuk dengan sprei. Kamar

penderita memiliki jendela yang berhubungan langsung dengan gudang. Kamar penderita

berukuran 3 x 2,5 meter, terdapat satu tempat tidur, dan 1 lemari pakaian.

Terdapat 1 kamar mandi di rumah penderita, Kamar mandi terletak di belakang di dekat

dapur berukuran 2x3 meter terdiri dari bak mandi dan WC duduk. Kamar mandi dan jamban

10
terlihat sudah permanen dengan lantai keramik dan terkesan terawat. Sumber air berasal dari

PDAM dengan menggunakan pompa.

a b c

d e f

Gambar 2.1.11 Lingkungan tempat tinggal penderita. A. Rumah tampak depan; B. Halaman samping
rumah; C. Ruang tamu D. Dapur dan tempat mencuci piring; E. Kamar mandi; F.kamar tidur

Dapur terletak dibagian belakang rumah, lantai dapur masih beralaskan plester, dengan

dinding tembok berupa bata dan atap genteng tanpa langit langit. Terdapat kompor namun tidak

terdapat tempat khusus untuk mencuci piring, dapur terkesan rapi. Penerangan listrik dari PLN

dan sarana air bersih dari sumur. Akses kesehatan terdekat adalah ponyandu desa.

Higiene dan sanitasi baik. Ventilasi dan sirkulasi udara di dalam rumah cukup

baik. Penerangan listrik dari PLN dan sarana air bersih dari mata air. Akses kesehatan

adalah dokter umum dan puskesmas yang berjarak 1 kilometer dari tempat tinggal

penderita Sarana ibadah berupa masjid berjarak 500 meter dari rumah penderita.

keluarga memiliki 1 sepeda motor sebagai alat transportasi.

11
 a b

c d

Gambar 2.1.11.2. Gambaran fasilitas umum: A. Akses jalan menuju rumah penderita; B Ponyandu desa
(berjarak 1kilometer rumah dari rumah penderita. C. Mesjid Desa 500 meter D. Sekolah penderita yang
berjarak 2 kilometer dari rumah penderita;

2.2 Pemeriksaan Fisis Awal

(Pada saat rawat inap di RS dr.Saiful Anwar, 01 Agustus 2018)

Keadaan umum : Didapatkan penderita dengan keadaan umum baik, anak sadar, tidak

pucat, tidak kuning, tidak sesak, tidak nyeri, tidak sianosis

Tanda vital

Laju nadi : 88 kali/menit, teratur, isi cukup

12
 Laju nafas : 20 kali/menit

Suhu axilla : 36,70C

Tekanan darah : 100/70 mmHg (P5-P50)

Status antropometri pasien lahir 24 April 2010 (usia 8 tahun 4 bulan)

Berat badan/usia :29 kg (P75)

Tinggi badan/usia :122 cm (P10-25 ~ 7 tahun)

Lingkar kepala : 52 cm (mean s/d +2 SD)

Lingkar lengan atas : 24,5 cm (>P95)

Berat badan ideal : 23 kg

% Berat badan ideal : 126 %

Body Mass index : 20,9 (P90-95)

13
Gambar 2.2.1 Grafik tinggi badan dan berat badan penderita.
Keterangan: tinggi badan penderita adalah 122 cm (P10-25 7 tahun) dan berat badan penderita 29 kg (P75),
dengan persentase berat badan ideal 126%.

14
Gambar 2.2.2 Grafik body mass index (BMI) penderita
Keterangan: body mass index (BMI) penderita adalah 20,9 (P90-95)

15
Gambar 2.2.3 Grafik lingkar kepala penderita.
Keterangan: Lingkar kepala penderita adalah 52 cm (mean s/d 2SD) sesuai usia menunjukkan
normosefali.

Tabel 2.2 Tabel lingkar lengan atas sesuai tinggi badan anak menurut CDC menunjukkan pada persentil
P90-95

16
PEMERIKSAAN FISIS AWAL
(Saat Masuk Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar Malang)

Pemeriksaa Deskripsi
n

Keadaan Tampak sadar baik, napas spontan adekuat, tidak sesak, tidak
Umum pucat, tidak sianosis.

Tanda Vital GCS 456; nadi 88 kali/menit, kuat, regular; napas 20 kali/menit
spontan, adekuat; suhu aksila 36,7oC; tekanan darah 100/70 mmHg

Kepala Normosefal; rambut hitam, tidak mudah dicabut; tanda trauma (-)

Wajah : simetris; tampak moon face

Mata : Gerakan bola mata simetris; tidak eksoftalmus;

konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik; pupil
bulat isokor, diameter 3mm/3 mm, reflek cahaya baik

Hidung : Tampak septum nasi simetris, cavum nasi tidak

hiperemis, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak tampak sekret keluar dari lubang hidung

Telinga : Tidak terdapat serumen pada kedua liang telinga

Tampak membran timpani intak D/S.

Mulut : Tampak bibir merah, mukosa mulut basah

Tampak gigi molar 1 kiri bawah karies dentis, tonsil

tidak membesar T1/T1, tidak tampak crypte melebar
maupun detritus. Tidak tampak cobble stone.

Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher, buffalo

hump (+)

Toraks Simetris; bentuk dada tidak didapatkan pektus ekskavatus, pektus

karinatum, dan atau bentuk dada barrel chest, tidak tampak retraksi
subkosta, interkosta dan suprasternal; tidak tampak iga gambang;
iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis teraba di sela iga 4-5 linea
midklavikularis sinistra; perkusi didapatkan suara sonor

Paru : fremitus normal, perkusi sonor, suara nafas vesikular,

tidak menurun, tidak terdengar ronki basah halus,
tidak terdengar wheezing

Jantung : iktus kordis teraba di sela iga 4-5 linea midklavikularis

sinistra, tidak terdengar bising jantung, tidak ada

17
 Lengan Tungkai

Kanan Kiri gallop

Kanan Kiri
Abdomen
Refleks Inspeksi:
Normal flat, umbilikus
Normal NormaltidakNormal
menonjol, tidak tampak vena kolateral.
fisiologis
Refleks Auskultasi:
Negatif NegatifbisingNegatif
usus normal
Negatif
patologis
5 Perkusi:
5 didapatkan 5 timpani 5
Motorik
Sensorik Normal Normal Normal Normal
Palpasi: turgor cukup, soefl; Hepar dan Lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas akral teraba hangat; capillary refill time 1 detik

Tidak didapatkan anemis, ikterus, edema, dan sianosis. Didapatkan

striae livida dan ptekiae jumlah multiple

Urogenital Rambut aksila tidak didapatkan, rambut pubis tidak didapatkan.

Anus Tidak didapatkan kelainan

Kulit Tampak ptekiae pada kaki dan ekimosis pada punggung

Status Kesadaran kompos mentis, GCS 4-5-6

neurologi Tidak didapatkan kejang. Tanda meningeal :tidak didapatkan kaku
kuduk, brudzinki I,II negatif. Parese nervus kranialis tidak didapatkan

Manifestasi klinis: tampak obesitas sentral,moon face, bufallo hump, striae lividae dan ptekiae

18
Gambar 2.2.4 Manifestasi klinis pasien:moon face, bufallo hump, striae lividae dan ptekiae pada
tungkai

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 2.3 Pemeriksaan darah

Parameter 01-08-2018 Nilai normal

Hb 10,8 g/dL 11,4-15,1 g/dL

Lekosit 16,61 x103/mm3 4,7-11,3 x103/mm3

Trombosit 55.000/mm3 142.000-424000/mm3

Hematokrit 32,00% 38-42%

Immature Platelet Fraction 11,4%

Evaluasi Hapusan Darah tepi

Eritrosit Normokrom, anisositosis

Lekosit Kesan jumlah meningkat, netrophilia

hipersegmentasi netrofil (+)

Kesan jumlah menurun, terdapat

Trombosit giant trombosit

19
 Parameter 01-08-2018 Nilai normal

Cortisol 86,61 nmol/L Pagi (07.00-10.00) 171-536 nmol/L

72 nmol/L Sore (16.00-20.00)64-327 nmol/L

Gula darah sewaktu 429 mg/dl <200 mg/dl

Kolesterol total 229 mg/dl

Trigliserda 262 mg/dl <150 mg/dl

Kolesterol HDL 37 mg/dl >50 mg/dl

Kolesterol LDL 185 mg/dl <100 mg/dl

ANA test 1 Ratio <1

Anti ds DNA total 20,8 U/ml <25

Vitamin D 25-OH 12,5 ng/ml Defisiensi <12

Insufisiensi 12 – 20

Sufisiensi >20 – 160

Parameter 21 Juli 2018 Nilai normal

Kekeruhan : agak keruh
Warna : kuning
pH : 7,0 4.5 – 8.0
Berat Jenis : <1.005 1.005 – 1.030
Glukosa :+3 Negatif
Protein : negatif Negatif
Keton : negatif Negatif
Bilirubin : negatif Negatif
Urobilinogen : negatif Negatif
Nitrit : negatif Negatif
Lekosit : +1 Negatif
Darah : negatif Negatif
10x
Epitel : 2,3 ≤1
Silinder : negatif LPK
-Hialin : - LPK ≤2
-Berbutir : - LPK Negatif
-Lain-lain : - LPK
40x
Eritrosit : 7,6 LPB ≤3
Eumorfik : - LPB
Dismorfik : - LPB
Leukosit : 10,4 ≤5
Kristal : - LPB
Bakteri : 9707,9x 103/mL ≤ 23 x 103 /mL
Lain-Lain

20
 BA

Gambar 2.3.1 Foto radiologi Bone Age A. Tanggal 9 Juli 2018; Usia kronologis penderita 8 tahun 3
bulan dengan hasil foto bone age sesuai dengan gambaran bone age anak usia 10 tahun
Kesimpulan : Bone age sesuai anak usia 10 tahun

21
Gambar 2.3.2 Bone Mineral Densitometry tanggal 31 Agustus 2018; didapatkan nilai Zscore: -3,90 dan T
score: -4,05. Kesimpulan BMD: osteoporosis

RINGKASAN

Seorang anak perempuan berusia 8 tahun 2 bulan dengan berat badan 29 kg datang

dengan keluhan utama bintik kemerahan dan lebam pada kaki. Lebam muncul 2 hari setelah

22
imunisasi MR di sekolah, tidak ada keluhan perdarahan gusi, mimisan dan manifestasi

perdarahan lain

Keluarga penderita juga digolongkan dalam sosial ekonomi kurang, dan riwayat

imunisasi terakhir ketika usia 7 tahun dan teratur.Berhenti imunisasi setelah mendapat

imunisasi MR di sekolah usia 7 tahun.

Pasien terdiagnosis ITP sejak Oktober 2017. Semenjak itu, rutin kontrol di RSSA..

Pasien rajin minum obat prednison sejak Desember 20187 kemudian berhenti minum obat

sampai akhir maret. Saat itu terdapat bintik-bintik merah lagi kemudian pasien minum metil

prednisolon, dosis diturunkan kemudian lepas obat pada akhir bulan Juni 2018. Pasien sempat

mendapatkan Gammarash 15 juta 1 ampul tanggal 25 Juli 2018, injeksi gammarash 5 ampul

Pada pemeriksaan fisis didapatkan anak sadar, tidak sesak. Pemeriksaan tanda vital

didapatkan laju nadi 88 kali/menit (teratur, isi cukup), laju nafas 20 kali/menit spontan dan

adekuat, suhu aksila 36,70C dan tekanan darah 100/70 mmHg. Pemeriksaan fisis didapatkan

moon face, buffalo hump; abdomen dalam batas normal, hepar dan lien tidak teraba

pembesaran. Tampak bercak kemerahan pada kaki, dengan batas yang tegas. Status

antropometri menunjukkan Body Mass Index P90-P95

Hasil laboratorium saat rawat inap menunjukkan penurunan trombosit, dan nilai

Immature Platelet Fraction 11,4% dengan ANA test dan anti dsDNA dalam batas normal.

Terdapat peningkatan nilai kolesterol, gula dara sewaktu dan penurunan kortisol. Pada

pemeriksaan Vitamin D 25-OH didapatkan hasil 12,5 ng/ml dengan kesimpulan insufisiensi

vitamin D. Hasil bone age tanggal 9 Juli 2018 dengan gambaran bone age sesuai anak usia 10

tahun. Bone Mineral Densitometry tanggal 31 Agustus 2018; didapatkan nilai Zscore: -3,90 dan

T score: -4,05 dengan kesimpulan osteoporosis.

23
2.4 Ringkasan Daftar Masalah

2.4.1 Masalah Medis

1. Ptekiae dan ekimosis

2. Trombositopenia

3. Hiperglikemia

4. Hiperkolesterolemia

5. Sindrom cushing

6. Gizi lebih

7. Insufisiensi vitamin D

2.4.2 Masalah Pediatri Sosial

1. Penggunaan obat jangka lama

2. Kewaspadaan terhadap efek samping obat

3. Kewaspadaan penyakit autoimun yang lain

4. Kondisi rumah masih butuh perbaikan dan penataan kembali

2.4.3 Upaya Pemecahan Masalah

Penyakit yang diderita oleh penderita adalah Immune Trombocytopenia

Purpura (ITP) dengan karakteristik khas ptekiae dan trombositopenia. Kualitas hidup anak

sangat bergantung pada bagaimana orang tua menjaga agar anak patuh untuk kontrol ke

rumah sakit untuk minum obat setiap bulan, diharapkan orangtua peka terhadap keluhan anak

yang mungkin berhubungan dengan penyakitnya serta di butuhkan motivasi dari keluarga

secara terus menerus agar kualitas hidup anak tidak semakin menurun progresif. Pendekatan

yang bisa dilakukan pada keluarga ini adalah:

24
1. Memberikan penjelasan bahwa Immune Trombocytopenia Purpura (ITP) adalah

penyakit yang disebabkan oleh gangguan sistem imunologi namun bukan penyakit yang

diturunkan, sedangkan sindrom cushing adalah salah satu efek samping terapi yang

diberikan yang harus dicegah dan diterapi.

2. Memotivasi penderita dan orang tua agar dapat kontrol secara rutin dan tepat waktu,

serta datang ke RS setiap bulannya untuk minum obat terkait ITP.

3. Memberikan informasi tentang pengaturan diit yang tepat pada anak untuk mencegah

terjadinya obesitas pada anak

4. Melakukan pemantauan terhadap tumbuh kembang anak setiap bulan saat kontrol di

poliklinik terutama berat badan dan tinggi badan.

5. Melakukan pemantauan terhadap efek samping pengobatan dengan kortikosteroid yaitu

penurunan kepadatan tulang, hipertensi dan obesitas.

6. Memotivasi orang tua dalam memperbaiki kondisi rumah terutama dengan menata

kembali dan pencahayaan ruangan kamar.

2.5 Diagnosis Kerja

1. Immune Trombocytopenia Purpura (ITP)

2. Sindrom Cushing

3. Gizi lebih

4. Insufisiensi vitamin D

2.6 Manajemen Diagnosis

 Pemeriksaan Tensi, Gula darah, Trombosit

 Monitor gejala autoimun di organ lain

25
Tabel 2.6 Pemantauan dan intervensi penderita

September Oktober Nopember Desember Januari Pebruari Maret April

Pemantauan 2019
2018 2018 2018 2018 2018 2019 2019
Pertumbuhan
BB √ √ √ √ √ √ √ √
TB √ √ √ √ √ √ √ √
BBI √ √ √ √ √ √ √ √
%BBI √ √ √ √ √ √ √ √
LLA √ √ √ √ √ √ √ √
LK √ √ √ √ √ √ √ √
Perkembangan
PedsQL √ √
Tanda vital
Nadi √ √ √ √ √ √ √ √
Tekanan darah √ √ √ √ √ √ √ √
Laju napas √ √ √ √ √ √ √ √
Suhu √ √ √ √ √ √ √ √

Laboratorium
Trombosit √ √ √ √ √ √ √ √
Gula darah √ √ √ √ √ √ √ √
Vitamin D √ √
Intervensi √ √ √ √ √ √ √
Obat √ √ √ √ √ √ √ √
Kortikosteroid
KIE √ √ √ √ √ √ √ √

2.7 Manajemen terapi

Kebutuhan cairan : kebutuhan Holiday segar ~ BB = 1680 cc/hari

1. Kebutuhan kalori ~ BBI = 70 kkal x 29 kg = 2.030 kkal/hari

2. Kebutuhan protein 1 gram x 29 kg = 29 gram/hari

3. Injeksi metil prednisolon 40 mg

4. Diet dengan feeding rule:

- Makan pagi 400 kkal

- Snack pagi 200 kkal

26
 - Makan siang 400 kkal

- snack 200 kkal

- Makan malam 600 kkal

- Snack malam 200 kkal

- serat 150 gram/ hari

6. Aktivitas fisis (olah raga teratur)

PROGNOSIS
Prognosis ad vitam : dubia ad bonam
Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam
Prognosis ad sanasionam : dubia ad bonam

27
2.8 Pengamatan lanjutan

Pengamatan dilakukan terhadap keluhan dan keadaan klinis penderita meliputi berat

badan, tinggi badan serta nilai trombosit. Pemantauan keluhan pasien yang berhubungan

dengan kemungkinan adanya efek samping pengobatan yang diberikan seperti peningkatan

gula darah, nyeri pada tulang, osteoporosis, obesitas, peningkatan tekanan darah dan tanda

vital. Selain itu, pertumbuhan dan perkembangan penderita juga dipantau secara berkala.

Pertumbuhan fisik berupa tinggi badan, berat badan dan lingkar lengan, sedangkan

perkembangan berupa evaluasi PedSQL. Pada pengamatan bulan Oktober 2018 penderita

dikonsulkan kepada divisi tumbuh kembang untuk dilakukan pengamatan perkembangan

penderita menggunakan PedSQL. Skor PedsQL penderita pada saat awal pengamatan yaitu

80,45% yang menggambarkan kualitas hidup penderita masih baik. Aspek fisik penderita masih

baik sedangkan kualitas hidup dari aspek emosi dan sosial masing-masing didapatkan nilai

85% dan 85% dan aspek sekolah penderita sebesar 80%. Selain itu, pada pasien dilakukan

konsultasi kepada divisi psikiatri terkait tatalaksana untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita dan pendampingan berupa psikoterapi mengingat penderita merupakan pasien

penyakit kronis.. Hasil konsultasi dari psikiatri pasien diberikan psikoterapi suportif.

28
Pengamatan pada bulan September 2018

Pemeriksaan antropometri menunjukkan pasien dengan status gizi lebih dengan berat

badan 27,5 kg (P50-75), tinggi badan 123 cm (P10-25 ~ 7 tahun), lingkar lengan atas 22 cm (P75--90),

lingkar kepala 52 cm (Mean sd +2 SD), berat badan ideal 23 kg, Persentase berat badan ideal

119%. Pasien mengatakan tidak ada keluhan perdarahan. Kadang-kadang didapatkan keluhan

nyeri tulang terutama pada kaki. Dari pemeriksaan tanda vital tensi 100/70 mmHg (P50-P90),

nadi 88x/mnt, RR 20x/mnt.

Hasil laboratorium didapatkan nilai trombosit 81.000, pasien sudah tidak diberikan

terapi metil prednisolon. Pasien diberikan motivasi dan dukungan untuk lebih percaya diri

terhadap keadaan dirinya. Penderita juga diedukasi tentang pentingnya mengatur pola makan

karena dengan status gizi lebih berpotensi menjadi obesitas. Pada penderiita diberikan

tatalaksana nutrisi sesuai RDA dengan target penurunan BB sesuai berat badan ideal. Selain itu

penderita diedukasi untuk meningkatkan aktivitas fisik dengan berolah raga teratur. Pada

penderita disarankan kontrol rutin untuk menilai status gizi, tumbuh kembang dan kemungkinan

untuk penyakit autoimun pada organ yang lain.

Pengamatan pada bulan Oktober 2018

Pemeriksaan antropometri menunjukkan pasien dengan status gizi lebih dengan berat

badan tetap yaitu 27 kg (P25-50), tinggi badan 123 cm (P10-P25 ~ 7 tahun), lingkar lengan atas 21

cm (P75-90), lingkar kepala 52 cm (Mean sd +2 SD), berat badan ideal 23 kg, Persentase berat

badan ideal 117%. Pasien mengatakan tidak ada keluhan perdarahan. Tidak ada keluhan nyeri

tulang, sakit kepala, silau saat terkena sinar matahai. Dari pemeriksaan tekanan darah

didapatkan tensi dalam batas normal yaitu 105/70 mmHg (P50-P90), nadi 88x/mnt, RR

20x/mnt.

29
 Hasil pemeriksaan skrining perkembangan awal dengan menggunakan PedsQL untuk

anak usia 8-12 tahun didapatkan total skor rata-rata 80,45% dari nilai fungsi fisik 71,8%, fungsi

emosional 85%, fungsi sosial 85% dan fungsi sekolah 80%. Hal ini menunjukkan bahwa kondisi

anak saat ini secara fisik, emosional, sosial dan sekolah dalam keadaan baik.. Anak

mengatakan cukup percaya diri dengan kondisinya saat ini, namun ada sedikit rasa

kekhawatiran dari anak dan orangtua terhadap penyakitnya.

Pasien diberikan terapi calporosis 2x1 tablet karena didapatkan vitamin D25-OH 16,3

nmol/mg (insufisiensi vitamin D). Pasien tetap diberikan motivasi dan dukungan untuk tetap

rutin kontrol untuk memantau perkembangan penyakit autoimun. Penderita juga diedukasi tetap

mengatur pola makan dan olah raga teratur.

Pengamatan bulan Nopember 2018

Pasien mengatakan tidak ada keluhan Dari pemeriksaan tanda vital pasien dengan tensi

dalam batas normal 95/65 mmHg (P5-P50), nadi 86x/mnt, RR 20x/mnt. Pemeriksaan

antropometri menunjukkan pasien dengan status gizi baik dengan berat badan berkurang, yaitu

24 kg (P25-50), tinggi badan 123 cm (P10-25 ~ 7 tahun), lingkar lengan atas 21 cm (P75-90), lingkar

kepala 52 cm (Mean sd +2 SD), berat badan ideal 23 kg, Persentase berat badan ideal 104%,

dengan status gizi baik.

Pasien diberikan terapi calporosis 2x1 tablet. Hasil laboratorium menunjukkan hasil nilai

trombosit 56.000, namun tidak ada tanda perdarahan. Keluhan nyeri tulang berkurang

dibanding bulan-bulan sebelumnya, pasien dapat bermain dan beraktivitas bersama teman-

temanya. Pasien tetap dianjurkan kontrol rutin ke poli hematologi dan diberikan edukasi untuk

mengatur pola makan dan olah raga teratur.

Pengamatan bulan Desember 2018

30
 Pasien mengatakan tidak ada keluhan. Dari pemeriksaan tanda vital pasien dengan

tensi dalam batas normal 100/70 mmHg (P5-P50), nadi 82x/mnt, RR 20x/mnt. Pemeriksaan

antropometri menunjukkan pasien dengan status gizi baik dengan berat badan 25 kg (P25-50),

tinggi badan 123 cm (P10-25 ~ 7 tahun), lingkar lengan atas 20 cm (P75), lingkar kepala 52 cm

(Mean sd +2 SD), berat badan ideal 23 kg, Persentase berat badan ideal 108%.

Pasien diberikan terapi calporosis 2x1 tablet. Tatalaksana nutrisi didasarkan pada

recommended dietary allowance (RDA) sesuai umur dan tinggi badan untuk kebutuhan kalori

dan protein. Kepada pasien dan orangtua tetap diberikan edukasi untuk kontrol rutin setiap

bulan untuk memantau perkembangan penyakit dan efek samping pengobatan.

Pengamatan bulan Januari 2019

Pemeriksaan antropometri menunjukkan BB pasien turun namun masih dengan status

gizi baik, dengan berat badan 25 kg (P25-50), tinggi badan 123,5 cm (P10-25 ~ 7 tahun), lingkar

lengan atas 19 cm (P50-75), lingkar kepala 52 cm (Mean sd +2 SD), berat badan ideal 23 kg,

Persentase berat badan ideal 108%. Pasien mengatakan tidak ada keluhan. Meskipun BB

turun, penderita tetap diedukasi untuk mengatur pola makan sesuai target mencapai berat

badan ideal. Pada penderita diberikan motivasi untuk menambah aktivitas fisik seperti olah raga

dan mengikuti kegiatan ekstrakulikuler di sekolah.

Pengamatan bulan Pebruari 2019

Pemeriksaan antropometri menunjukkan pasien dengan status gizi baik dengan berat

badan 24 kg (P25-50), tinggi badan 123,5 cm (P10-25 ~ 7 tahun), lingkar lengan atas 19 cm (P50-75),

lingkar kepala 52 cm (Mean sd +2 SD), berat badan ideal 23 kg, persentase berat badan ideal

104%. Pasien mengatakan tidak ada keluhan

31
 Pasien dilakukan evaluasi kembali perkembangan dengan menggunakan PedsQL

untuk anak usia 8-12 tahun didapatkan total skor rata-rata 83,75% dari nilai fungsi fisik 75%,

fungsi emosional 90%, fungsi sosial 85% dan fungsi sekolah 85%. Hal ini menunjukkan bahwa

adanya perbaikan dari kualitas hidup penderita dari semua aspek terutama dari segi fisik dan

fungsi emosi.

Nilai trombosit 162.000 tanpa terapi kortikosteroid dengan vitamin D25-OH 19,9

(meningkat dari sebelumnya 16,3). Dari hasil laboratorium pasien masih didapatkan insufisiensi

vitamin D. Pada penderita disarankan untuk kontrol rutin untuk mengukur pertumbuhannya dan

menilai trombosit. Penderita juga diedukasi tentang pentingnya mengatur pola makan dan

aktivitas.

Pengamatan bulan Maret 2019

Pemeriksaan antropometri menunjukkan BB pasien tetap namun masih dengan status

gizi baik, dengan berat badan 24 kg (P25-50), tinggi badan 123,5 cm (P10-25 ~ 7 tahun), lingkar

lengan atas 20 cm (P75), lingkar kepala 52 cm (Mean sd +2 SD), berat badan ideal 23 kg,

Persentase berat badan ideal 104%. Pasien mengatakan tidak ada keluhan.

Meskipun status gizi penderita termasuk gizi baik, penderita tetap diedukasi untuk

mengatur pola makan sesuai target mencapai berat badan ideal. Pada penderita diberikan

motivasi untuk menambah aktivitas fisik seperti olah raga dan mengikuti kegiatan ekstrakulikuler

di sekolah.

Pengamatan bulan April 2019

Penderita tidak ada keluhan. Nyeri pada persedian, gangguan buang air kecil,

gangguan air besar tidak didapatkan. Pasien dapat beraktivitas seperti sebelum sakit. Sekolah,

bermain , dan mengaji di mushola menjadi aktivitas sehari-hari penderita.

32
 Tekanan darah, pemeriksaan gula darah dan trombosit dalam batas normal.

Pemeriksaan antropometri menunjukkan pasien tetap dengan status gizi baik, dengan berat

badan 26 kg (P25-50), tinggi badan 124 cm (P10-25 ~ 7 tahun), lingkar lengan atas 21 cm (P75),

lingkar kepala 52 cm (Mean sd +2 SD), berat badan ideal 23 kg, Persentase berat badan ideal

113%.

Pasien tetap disarankan untuk kontrol rutin di poli hematologi untuk pemantauan

penyakit autoimun pada organ lain. Meskipun status gizi penderita termasuk gizi baik, penderita

tetap diedukasi untuk mengatur pola makan sesuai target mencapai berat badan ideal. Pada

penderita diberikan motivasi untuk menambah aktivitas fisik seperti olah raga dan mengikuti

kegiatan ekstrakulikuler di sekolah

Tabel 2.8 Ringkasan hasil pengamatan penderita

Pemantauan
September Oktober Nopember Desember Januari Pebruari Maret April 2019
2018 2018 2018 2018 2018 2019 2019

Klinis

Ptekiae (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Pertumbuhan

BB (Kg) 27,5 27 24 25 25 24 24 26

TB (cm) 123 123 123 123 123,5 123,5 123,5 124

BBI (Kg) 23 23 23 23 23 23 23 23

%BBI 119 117 104 108 108 104 104 113

LLA (cm) 22 21 21 20 19 19 20 21

LK (cm) 52 52 52 52 52 52 52 52

Perkembangan

Rerata Rerata
Peds-QL skor: skor:
80,45% 83,75%

Tanda vital

33
Tekanan darah 100/70 105/70 95/65 100/70 90/60 100/70 90/60 100/65

Nadi (x/m) 88 88 86 82 84 86 84 82

Laju napas 18 24
20 20 20 20 20 20
(x/m)

36,6 36,8 36,6

Suhu (‘C) 36,7 36,5 36,9 36,6 36,7

Laboratorium

Trombosit 81.000 284.000 56.000 71.000 173.000 162.000 142.000 132.000

Gula Darah 72 98 64 66 70 84 76 78

Vitamin D 25-
16,3 19,9
OH

Tinggi Badan
4
12
6
3.
12
2
3.
12
8
2.
12
4
2. 1 2 3 4 5 6 7 8
12
Ti nggi Badan

Gambar 2.8.1 grafik pertambahan tinggi badan selama 8 bulan pengamatan

Berat Badan
28
27.5
27 27

26 26

25 25 25

24 24 24 24

23

22
1 2 3 4 5 6 7 8

Berat Bada n

34
Gambar 2.8.2 Grafik pertumbuhan berat badan selama 8 bulan pengamatan

c
a

Gambar 2.8.3 foto klinis pasien dari awal sakit sampai terakhir pengamatan
Keterangan gambar:a. Klinis pasien bulan Oktober 2017, b. Klinis pasien Agustus 2018, c Klinis pasien
April 2019

35
36