Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama AGUS SETIADY, SH 1 Nama DADAN HADIAN
2 NIP 19610807 198301 1 002 2 NIP 19771224 200604 1 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II/c
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan individu 0.006 7.2 1200 orang 100 12 bulan -

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 0.2 12 60 keluarga 100 12 bulan -

3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan keperawatan individu 0.002 7.2 3600 kali 100 12 bulan -

4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.002 21.6 10800 kali 100 12 bulan -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0.002 14.8 7400 kali 100 12 bulan -

6 Menyusun program penyuluhan sederhana 0.02 1.2 60 kali 100 12 bulan -


7 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.006 12 2000 orang 100 12 bulan -
8 Melakukan penyuluhan kelompok 0.006 0.216 36 kelompok 100 12 bulan -

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0 5400 kali 100 12 bulan -

10 Penanggungjawab Puskesmas Pembantu 0.1 0.1 1 kali 100 1 kali -


11 Melaksanakan tugas anesthesi operasi kecil 0.004 0.24 60 kali 100 12 kali -
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AGUS SETIADY, SH DADAN HADIAN


19610807 198301 1 002 19771224 200604 1 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian keperawatan individu


1 7.2 1200 orang 100 12 bulan - 7.2 1200 orang 100 12 bulan - 276.00 92.00

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 12 60 keluarga 100 12 bulan - 12 60 keluarga 100 12 bulan - 276.00 92.00
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan 7.2 3600 kali 100 12 bulan - 7.2 3600 kali 100 12 bulan - 276.00 92.00
keperawatan individu
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 21.6 10800 kali 100 12 bulan - 21.6 10800 kali 100 12 bulan - 276.00 92.00
individu
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1
5 14.8 7400 kali 100 12 bulan - 14.8 7400 kali 100 12 bulan - 276.00 92.00

6 Menyusun program penyuluhan sederhana 1.2 60 kali 100 12 bulan - 1.2 60 kali 100 12 bulan - 276.00 92.00

7 Melakukan penyuluhan kepada individu 12 2000 orang 100 12 bulan - 12 2000 orang 100 12 bulan - 276.00 92.00
8 Melakukan penyuluhan kelompok 0.216 36 kelompok 100 12 bulan - 0.216 36 kelompok 100 12 bulan - 276.00 92.00
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
9 0 5400 kali 100 12 bulan - 0 5400 kali 100 12 bulan - 276.00 92.00
individu
10 Penanggungjawab Puskesmas Pembantu 0.1 1 kali 100 1 kali - 0.1 1 kali 100 1 kali - 276.00 92.00
11 Melaksanakan tugas anesthesi operasi kecil 0.24 60 kali 100 12 kali - 0.24 60 kali 100 12 kali - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

92.00
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

…….., 31 Desember 20…..


Pejabat Penilai,

AGUS SETIADY, SH
19610807 198301 1 002
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100


#VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!


1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

11
RB>24

0.0000 #VALUE! 276 276


#VALUE! 276 276
#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276


#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276

#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276


#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
92.00 x 60% 55.20

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

55.20

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a DADAN HADIAN

b. N I P 19771224 200604 1 010


9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur - II/c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih


AGUS SETIADY, SH
19610807 198301 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a AGUS SETIADY, SH
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19610807 198301 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I - III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Kesehatan


DADAN HADIAN
19771224 200604 1 010 e. Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi