Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA

Finalis Kihajar Tingkat Provinsi Tahun 2019

MOHON DIISI DENGAN LENGKAP MENGGUNAKAN HURUF CETAK DAN


DISERAHKAN KE PANITIA

NAMA : _________________________________________________

NIS : _________________________________________________

TEMPAT, TGL LAHIR : _________________________________________________

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN

ASAL PROVINSI : _________________________________________________

NAMA SEKOLAH : _________________________________________________

ALAMAT SEKOLAH : _________________________________________________

_________________________________________________

ALAMAT RUMAH : _________________________________________________

TELEPON : _________________________________________________

HP : _________________________________________________

E-MAIL : _________________________________________________

…………………………………………………………..
Catatan :

Jika tidak ada nomor HP sendiri


isikan nomor HP orang tua atau
guru

..............................................................