Anda di halaman 1dari 1

DIRETORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA


Jalan Rasuna Sahid Blok.X 5.Kav.4-9. Kotak Pos.3097.1196. Jakarta 12950 Ruang 506 Lantai 5.
Email. sekretariatkafktp@gmail.com

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi
FasilitasKesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
survey akreditasi di Puskesmas ……………………..…………….,pada
tanggal:…….sampai dengan ………….

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survey akreditasi mencakup
antara lain:menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi,

a. Akan saya jaga kerahasiaanna dan

b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau


menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun,yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.

Surveior
No Nama Surveior Survei TandaTangan
1.
2.
3.