Anda di halaman 1dari 5

KESEHATAN DAERAH MILITER VI/MULAWARMAN

RUMAH SAKIT Tk. II Dr. R. HARDJANTO

Jl. Tanjungpura VI Balikpapan

Telp (0542) 414333, 423409, fax. (0542) 415677

E-mail: rumkit_hardjanto@yahoo.co.id

Self Assement Pelayanan Dialisis

A. DATA UNIT HEMODIALISIS

1. Nama Rumah Sakit : Rs. Tk II. Dr.R.Hardjanto


2. Alamat : Jl. Tanjungpura VI
3. Kota/Kab : Balikpapan
4. Provinsi : Kalimantan Timur
5. E-mail : rumkit_hardjanto@yahoo.com
6. No Telp : (0542) 423409,414333

B. DATA RUMAH SAKIT

1. Kelas RS :B
2. Jenis RS : Non Pendidikan
3. RS rujukan : Regional
4. Jumlah tempat tidur : 11 Buah
( 7 Bed + 4 sofa)

C.DATA IJIN OPERASIONAL

1. Nomor ijin operasional RS : 503/1635/SK/BPPMD/PTSP/X/2015


2. Masa Berlaku ijin operasional RS : 19 Oktober 2020
(dilampirkan ijin operasional RS)
D. DATA KEPEGAWAIAN

1. Internis Penanggung Jawab Unit


HD : 1 orang
(dilampirkan sertifikat pelatihan
dialisis & SIP)
2. Dokter Umum Pelaksana Unit HD : 1 orang
(dilampirkan sertifikat pelatihan
dialisis & SIP)
3. Perawat Mahir HD/ terlatih dan
bersetifikat : 6 orang
(dilampirkan sertifikat pelatihan
dialisis & SIP)
4. Perawat di unit HD yang belum : (-) orang
pelatihan dialisis
(dilampirkan SIP/SIKP)
5. Teknisi Khusus HD/elektromedik : 1 orang
6. Sanitarian / pekarya : 1 Orang
7. Tenaga lain : (-) Orang
8. Internis lain yang tidak bekerja di
unit HD : 2 orang

E. DATA KELENGKAPAN BANGUNAN

1. Ruang Tunggu : Ada


2. WC Ruang Tunggu : Bergabung
3. Ruang Administrasi : Bergabung
4. Ruang Rekam Medik : Ada
5. Ruang Kepala Rawat : Bergabung
6. Ruang Dokter : Bergabung
7. Ruang Konsultasi : Bergabung
8. Gudang Linen : Bergabung
9. Gudang BHP : Ada
10. Gudang Obat : Tidak Ada
11. Gudang dialisat : Ada
12. Gudang lain : Tidak Ada
13. Ruang Tindakan HD : Ada
14. Area Observasi Gawat : Bergabung
15. Area persiapan obat : Ada
16. Area HIV – AIDS : Ada
17. WC Pasien : Bergabung
18. Kamar ganti perawat : Tidak Ada
19. WC Dokter – perawat : Bergabung
20. Dapur : Tidak Ada
21. Ruang sterilisasi : Tidak Ada
22. Ruang Cuci : Tidak Ada
23. Ruang Spoel Hok : Bergabung
24. Ruang Reuse : Bergabung
25. Area Reuse Hepatitis C : Tidak Ada
26. Area Reuse HIV _ AIDS : Tidak Ada
27. Ruang Buangan Sementara : Tidak Ada
28. Ruang Water Treatment : Bergabung

F. DATA KELENGKAPAN DOKUMEN :

1. Struktur Organisisasi HD : Ada


2. Alur Penerimaan Pasien : Ada
3. Buku Register Utama : Ada
4. Rekam Medik utama/dasar pasien : Ada
5. Rekam Medik harian : Ada
6. Buku untuk Pasien ( buku jadwal
pasien) : Ada
7. Informed Consent Tindakan HD
Cito : Ada
8. Informed Consent Tindakan HD
Kronis/reguler : Ada
9. Informed Consent Tindakan
Proses Ulang (Re use) : Ada
10. Informed Consent Tindakan
Lainnya : Ada
11. Sistem pelaporan indonesia Renal
Registry (IRR) : Ada

G. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

1. Penerimaan Pasien : Ada


2. Pemeriksaan serologi : Ada
3. Assesmen awal pasien akan HD : Ada
4. Memulai HD : Ada
5. Monitoring HD : Ada
6. Mengakhiri HD : Ada
7. Proses ulang (Re use) : Ada
8. Pembersihan mesin HD : Ada
9. Pembersihan tempat tidur dan
ganti linen : Tidak Ada
10.Transfusi darah : Ada
11.Pemberian EPO/ ESA : Ada
12.Pemberian Besi IV : Tidak Ada
13.Infus / nutrisi saat HD : Tidak Ada
14.Penanganan komplikasi
intra dialistik : Ada
15.Pemantauan Laboratorium/
Metabolik pasien : Ada
16.Komplikasi saat HD : Ada

H. JENIS PELAYANAN HD

1. Melaksanakan HD di ICU : Tidak


2. Melaksanakan Re Use dengan
Mesin : Ya
3. Melaksanakan Re Use dengan
Manual : Tidak
4. Melaksanakan Tindakan
PIRRT/SLED : Ya
5. Menerima Pasien Cito HD : Ya
6. Melayani Pasien BPJS : Ya
7. Melaksanakan CAPD : Tidak
8. Merawat Pasien CAPD : Tidak

I. PENANGANAN LIMBAH

1. Penanganan limbah cair : Oleh RS. Tk II Dr.R.Hardjanto


2. Penanganan limbah padat : Oleh Pihak Ke 3 PT. Karunia Lumasindo Pratama
3. Penanganan limbah infeksius : Oleh Pihak Ke 3 PT. Karunia Lumasindo Pratama
4. Penanganan limbah B3 : Oleh Pihak Ke 3 PT. Karunia Lumasindo Pratama
5. Penanganan container Dialisat : Oleh RS. Tk II Dr.R.Hardjanto