PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR
Jln. Raya Sagaranten KM.12,5 Desa Cijangkar Kecamatan Nyalindung
E-mail : pkmcijangkar@gmail.com Kodepos 43196

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR
NOMOR: 085 TAHUN 2019
TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR,
Menimbang : a. bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium
di UPTD Puskesmas Cijangkar ,yang sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan perlu dibuat surat keputusan dari kepala
puskesmas Cijangkar;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna.
Efektif dan efisien Perlu menetapkan keputusan kepala UPTD
Puskesmas Cijangkar.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor Republik Indonesia 36 Tahun 2009,
Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Yang
Baik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
364/MENKES/SK/III/2003 Tentang Laboratorium Kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008
Tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/MENKES/PER/III/2010 Tentang Laboratorium Klinik;
 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR

KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium di puskesmas Cijangkar sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam
dokumen pelayanan dan dilaporkan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Cijangkar.
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cijangkar
Pada Tanggal : 02 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR

LILIS SUMIATI
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR

NOMOR : 085 TAHUN 2019
TANGGAL : 02 JANUARI 2019

RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS CIJANGKAR

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN

1 Haemoglobin P. (11,5 – 16.0) L.(13,5 – 18.0)
2 Gula darah Puasa (70 – 110) 2 jPP (≤ 125) sewaktu (≤ 180)
3 Cholesterol (≤ 200)
4 Asam urat P.(2,4 – 5,7) L.(3,4 – 7.0)
5 BTA (negatif)
6 Golongan Darah A, B, O dan AB
7 Hcg test (-)

Ditetapkan di : Cijangkar
Pada Tanggal : 02 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR

LILIS SUMIATI