Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Alamat : Desa Kemiri Kidul, Kec. Kemiri, Telp 0275-641047, Kode Pos 54262

TANDA BUKTI PEMBAYARAN TUNAI


Sudah terima dari Tn/Ny/Nn : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

Untuk pembayaran ongkos-ongkos Tn/Ny/Nn : …………………………………………….

PERINCIAN
1. Instansi Gawat Darurat (IGD) : ……………………….. Rp ………………………….
2. Akomodasi Paket Rawat Inap : ………………………..
Tanggal ………… s/d. tgl : …………. : hari @ ………… Rp ………………………….
Tanggal ………… s/d. tgl : …………. : hari @ ………… Rp ………………………….
3. Laboratorium ……………………………………………................. Rp ………………………….
4. Penunggu …………………………………………………………... Rp ………………………….
5. Alat ………………………………………………………………… Rp ………………………….
6. Tindakan …………………………………………………………… Rp ………………………….
a. Persalinan ……………………………………………............... Rp ………………………….
b. OP kecil …………………………………………………......... Rp ………………………….
c. Perawatan luka / bayi ………………………………………… Rp ………………………….
d. Catheter ………………………………………………….......... Rp ………………………….
e. Incict ………………………………………………………….. Rp ………………………….
f. Cllic …………………………………………………................ Rp ………………………….
g. Tetanus ………………………………………………............... Rp ………………………….
h. Combustio ………………………………………….................. Rp ………………………….
i. Hecting ………………………………………………………... Rp ………………………….
j. Tenaga Infus / Transfusi ……………………………………… Rp ………………………….
k. Levement / maagtube …………………………………………. Rp ………………………….
l. Reposisi ……………………………………………………….. Rp ………………………….
m. Recusitasi ……………………………………………………… Rp ………………………….
n. Hyperpyrexl …………………………………………………… Rp ………………………….
o. Dehyudrasi ……………………………………………………. Rp ………………………….
p. Hematimesis …………………………………………….......... Rp ………………………….
q. Apoplexia ………………………………………………........... Rp ………………………….
r. Status Asthmaticus ……………………………………………. Rp ………………………….
s. Observasi ……………………………………………………... Rp ………………………….
t. Coma Diadia beticum ………………………………………… Rp ………………………….
u. Commitio Cerebri …………………………………………….. Rp ………………………….
v. Oksigen ……………………………………………………….. Rp ………………………….
w. Anesthesi ……………………………………………………… Rp ………………………….
x. Pemasangan Gips / Spalek ……………………………………. Rp ………………………….
y. Medikasi ………………………………………………………. Rp ………………………….
z. Lain – lain ……………………………………………………... Rp ………………………….
7. Ambulance …………………………………………………………. Rp ………………………….
8. Konsultasi bagian …………………………………………............... Rp ………………………….

Jumlah Rp ………………………….

Sudah dibayar Rp ………………………….

Sisa / lunas Rp …………………………

Terbilang

Mengetahui Kemiri,……………………………..

Kepala UPT Puskesmas Kemiri Yang Membuat Rekening