Anda di halaman 1dari 48

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN


Nomor : 900 / / 2017

RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan Rp.
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 6,303,797.00
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan) Puskesmas
Semawung Daleman
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp 715,000
3 5.2.2.01.06 Battery
Belanja Kering)
Bahan Bakar Minyak/Gas Rp -
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 178,470
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 357,327
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 183,000
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,200,000
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor Rp 3,484,000
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 36,000
11 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp -
Jumlah Rp 6,303,797
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 7,869,804

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 120,000


2 5.2.2.01.11 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 200,000
3 5.2.2.03.06 Belanja Langganan Internet Rp 668,416
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 400,000
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 3,100,000
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 3,587,501
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 600,000
Jumlah Rp 7,869,804

JUMLAH Rp 14,173,601
Terbilang : ( Sepuluh juta rupiah )

Purworejo, Pebruari 2017


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016

RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 4,306,400.00
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan) Puskesmas
Semawung Daleman
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp 268,400.00
3 5.2.2.01.06 Battery
Belanja Kering)
Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 94,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 993,500.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000.00
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor Rp 79,000.00
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 121,500.00
11 5.2.2.26.04 Jasa Tenaga Perseorangan Rp 2,600,000.00
Jumlah Rp 4,306,400.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 1,611,713.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas :
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak :
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 395,100.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 1,216,613.00
Jumlah Rp 1,611,713.00

JUMLAH Rp 5,918,113.00
Terbilang : Lima juta sembilan ratus delapan belas ribu seratus tiga belas rupiah

Purworejo, 1 Pebruari 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 7,581,887.00
1 5.2.2.01.01
Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan Rp -
2 5.2.2.01.03
Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp -
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06
Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas Rp -
4 5.2.2.03.02
Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03
Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01
Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 400,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,381,887.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 300,000.00
9 5.2.2.20.05
Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor Rp -
10 5.2.2.20.07
Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 300,000.00
5.2.2.26.04
Belanja honor kontrak Rp 5,200,000.00
Jumlah Rp 7,581,887.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 1,300,000.00
1 5.2.2.01.01
Belanja Alat Tulis Kantor
2 5.2.2.01.03
Belanja Perlengkapan dan atau peralatan
3 5.2.2.01.04
Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp 800,000.00
4 5.2.2.05.03
B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp -
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp -
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp -
7 5.2.2.02.04
Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 500,000.00
Jumlah Rp 1,300,000.00

JUMLAH Rp 8,881,887.00
Terbilang : Delapan juta delapan ratus delapan puluh satu ribu delapan ratus delapan puluh tujuh rupiah

Purworejo, 1 Pebruari 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 4,773,557.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan Rp -
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp 75,000.00
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas Rp 145,000.00
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 112,690.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 321,703.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 266,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,421,557.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 225,000.00
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor Rp 30,000.00
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 231,000.00
11 5.2.2.26.04
Belanja honor kontrak Rp 2,600,000.00
Jumlah Rp 4,773,557.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 4,726,443.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp 736,343.00
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp -
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp -
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 786,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 1,034,100.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 1,800,000.00
9 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas Rp 240,000.00
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 130,000.00
Jumlah Rp 4,726,443.00

JUMLAH Rp 9,500,000.00
Terbilang : Sembilan juta lima ratus ribu rupiah

Purworejo, 29 Pebruari 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 6,850,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar,
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Battery Kering)
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 154,550.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 362,303.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 250,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 2,000,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 2,000,000.00
11 5.2.2.26.04 Belanja honor kontrak Rp 2,600,000.00
Jumlah Rp 6,850,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 1,891,255.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp 708,808.00
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas :
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 150,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 400,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 632,447.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
Jumlah Rp 1,891,255.00

JUMLAH Rp 8,741,255.00
Terbilang : Delapan juta tujuh ratus empat puluh satu ribu dua ratus lima puluh lima rupiah

Purworejo, 31 Maret 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp -
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar,
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 226,310.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 578,908.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai :
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya
11 5.2.2.26.04 Belanja honor kontrak
Jumlah Rp -
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp -
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas :
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak :
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan :
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan :
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
Jumlah Rp -

JUMLAH Rp -
Terbilang : Delapan juta tujuh ratus empat puluh satu ribu dua ratus lima puluh lima rupiah

Purworejo, 28 April 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,361,295.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03
Puskesmas Semawung Dan
Belanja Alat Listrik Elektronik (Lampu Pijar,
Daleman Rp 129,000.00
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 135,975.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 339,820.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 250,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,306,500.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 300,000.00
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 300,000.00
11 5.2.2.26.04
Belanja honor kontrak Rp 2,600,000.00
Jumlah Rp 5,361,295.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 2,865,543.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 500,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp 723,313.00
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 300,000.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 315,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 767,230.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan / kimia Rp 260,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
Jumlah Rp 2,865,543.00

JUMLAH Rp 8,226,838.00
Terbilang : Delapan juta dua ratus dua puluh enam ribu delapan ratus tiga puluh delapan rupiah

Purworejo, 28 Mei 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 754,908.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar,
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 226,310.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 352,598.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 176,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya
11 5.2.2.26.04 Belanja honor kontrak
Jumlah Rp 754,908.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 7,220,635.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 280,705.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp 685,630.00
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas :
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak :
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan :
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan / kimia Rp 6,254,300.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
Jumlah Rp 7,220,635.00

JUMLAH Rp 7,975,543.00
Terbilang : Delapan juta tujuh ratus empat puluh satu ribu dua ratus lima puluh lima rupiah

Purworejo, 14 Mei 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 4,064,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar,
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 250,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,214,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya
11 5.2.2.26.04
Belanja honor kontrak Rp 2,600,000.00
Jumlah Rp 4,064,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 3,899,061.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 500,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 400,000.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 1,500,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 500,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 499,061.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas Rp 500,000.00
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
Jumlah Rp 3,899,061.00

JUMLAH Rp 7,963,061.00
Terbilang : Delapan juta tujuh ratus empat puluh satu ribu dua ratus lima puluh lima rupiah

Purworejo, 28 April 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan Rp.
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 2,517,797.00
1 5.2.2.01.01 (Operasional danTulis
Belanja Alat pemeliharaan
Kantor kesehatan) Puskesmas
2 5.2.2.01.03 Semawung
BelanjaDaleman
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp 715,000
3 5.2.2.01.06 Battery
Belanja Kering)
Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 178,470
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 357,327
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 183,000
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 599,000
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor Rp 31,000
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 159,000
11 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 145,000

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 3,400,316

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 30,000


2 5.2.2.01.11 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 200,000
3 5.2.2.03.06 Belanja Langganan Internet Rp 668,416
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 240,000
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 1,898,000
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 33,900
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 330,000

JUMLAH Rp 5,918,113
Terbilang : ( Lima juta sembilan ratus delapan belas ribu seratus tiga belas rupiah )

Purworejo, 1 Pebruari 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan Rp.
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,169,000.00
1 5.2.2.03.02 (Operasional dan pemeliharaan kesehatan) Puskesmas
Belanja Air Rp 250,000
2 5.2.2.03.03 Semawung
BelanjaDaleman
Listrik Rp 360,000
3 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman Rp 150,000
4 5.2.2.11.05 Belanja Makan &
harian Pegawai : Minum Pasien Rp 1,500,000
5 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000
6 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 159,000
7 5.2.2.26.04 Jasa Tenaga Perseorangan Rp 2,600,000
8
9
10
11

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 2,997,108

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 567,108


2 5.2.2.01.11 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 200,000
3 5.2.2.03.06 Belanja Langganan Internet Rp 800,000
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 600,000
5 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 500,000
6 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 330,000
Rp 2,997,108

JUMLAH Rp 8,166,108
Terbilang : ( Delapan juta seratus enam puluh enam ribu seratus delapan rupiah)

Purworejo, 27 Juni 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN
BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan Rp.
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 11,743,500.00
1 5.2.2.28.04 (Operasional dan pemeliharaan
Jasa Pelayanan Kesehatan kesehatan) Puskesmas Rp 11,743,500
2 Semawung Daleman
3
4
5
6
7
8
9
10
11

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 44,969,700

1 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 44,969,700


2
3
4
5
6

JUMLAH Rp 56,713,200
Terbilang : ( Delapan juta seratus enam puluh enam ribu seratus delapan rupiah)

Mengetahui Purworejo, 14 Juli 2016


Pimp. BLUD UPT Pusk. Semawung Daleman BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan Rp.
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 11,300,100.00
1 5.2.2.28.04 (Operasional dan pemeliharaan
Jasa Pelayanan Kesehatan kesehatan) Puskesmas Rp 11,300,100
2 Semawung Daleman
3
4
5
6
7
8
9
10
11

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 44,458,200

1 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 44,458,200


2
3
4
5
6

JUMLAH Rp 55,758,300
Terbilang : Lima puluh lima juta tujuh ratus lima puluh delapan ribu tiga ratus rupiah

Purworejo, 18 Juni 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan Rp.
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 37,938,000.00
1 5.2.2.28.04 (Operasional dan pemeliharaan
Jasa Pelayanan Kesehatan kesehatan) Puskesmas Rp 37,938,000
2 Semawung Daleman
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Jumlah Rp 37,938,000

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 133,945,500

1 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 133,945,500


2
3
4
5
6
Jumlah Rp 133,945,500

JUMLAH Rp 171,883,500
Terbilang : Seratus tujuh puluh satu juta delapan ratus delapan puluh tiga ribu lima ratus rupiah
Purworejo, 22 Juni 2016
BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan Rp.
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,169,000.00
1 5.2.2.03.02 (Operasional dan pemeliharaan kesehatan) Puskesmas
Belanja Air
2 5.2.2.03.03 Semawung
BelanjaDaleman
Listrik
3 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman
4 5.2.2.11.05 Belanja Makan &
harian Pegawai : Minum Pasien Rp 1,650,000
5 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
6 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 300,000
7 5.2.2.26.04 Jasa Tenaga Perseorangan Rp 2,600,000
8 Jumlah Rp 4,550,000
9
10
11

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 2,997,108

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor


2 5.2.2.01.11 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan
3 5.2.2.03.06 Belanja Langganan Internet
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas :
5 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan :
6 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan :

JUMLAH Rp 8,166,108
Terbilang : ( Delapan juta seratus enam puluh enam ribu seratus delapan rupiah)

Purworejo, 27 Juni 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan Rp.
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,169,000.00
1 5.2.2.03.02 (Operasional dan pemeliharaan kesehatan) Puskesmas
Belanja Air Rp 250,000
2 5.2.2.03.03 Semawung
BelanjaDaleman
Listrik Rp 360,000
3 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman Rp 150,000
harian Pegawai :
4 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,500,000
5 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000
6 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 159,000
7 5.2.2.26.04 Jasa Tenaga Perseorangan Rp 2,600,000
8
9
10
11

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 2,997,108

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 567,108


2 5.2.2.01.11 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 200,000
3 5.2.2.03.06 Belanja Langganan Internet Rp 800,000
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 600,000
5 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 500,000
6 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 330,000
Rp 2,997,108

JUMLAH Rp 8,166,108
Terbilang : ( Delapan juta seratus enam puluh enam ribu seratus delapan rupiah)

Purworejo, 27 Juni 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,025,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar,
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 300,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,650,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 225,000.00
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 250,000.00
11 5.2.2.26.04 Belanja honor kontrak Rp 2,600,000.00
Jumlah Rp 5,025,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 3,141,108.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 749,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp 700,000.00
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas :
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 245,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 408,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 639,108.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas Rp 400,000.00
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
Jumlah Rp 3,141,108.00

JUMLAH Rp 8,166,108.00
Terbilang : Delapan juta seratus enam puluh enam ribu seratus delapan rupiah

Purworejo, 27 Juni 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,560,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp 100,000.00
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Battery Kering)
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 250,000.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 360,000.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 300,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,650,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000.00
9 5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor
10 5.2.2.20.07 Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Lainnya Rp 250,000.00
11 5.2.2.26.04
Belanja honor kontrak Rp 2,600,000.00
Jumlah Rp 5,560,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 3,203,297.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 500,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan Rp 311,189.00
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp 700,000.00
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 400,000.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 245,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 408,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 639,108.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang

Jumlah Rp 3,203,297.00

JUMLAH Rp 8,763,297.00
Terbilang : Delapan juta tujuh ratus enam puluh tiga ribu dua ratus sembilan puluh tujuh rupiah

Purworejo, 28 Juli 2016


BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD PEMBANTU
UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 13,665,300.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp 100,000.00
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 250,000.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 360,000.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 300,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,650,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000.00
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp 2,600,000.00
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 8,355,300.00
11
Jumlah Rp 13,665,300.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 48,202,800.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 500,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan Rp 311,189.00
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp 700,000.00
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 400,000.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 245,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 408,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 685,411.00
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 44,953,200.00
9

Jumlah Rp 48,202,800.00

JUMLAH Rp 61,868,100.00
Terbilang : Enam puluh satu juta delapan ratus enam puluh delapan ribu seratus rupiah

Purworejo, 9 Agustus 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD PEMBANTU
UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,310,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03
Puskesmas Semawung Dan
Belanja Alat Listrik Elektronik (Lampu Pijar,
Daleman Rp 100,000.00
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 250,000.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 360,000.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 300,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,650,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000.00
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp 2,600,000.00
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11
Jumlah Rp 5,310,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 2,907,908.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 400,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan Rp 311,189.00
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp 700,000.00
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp 400,000.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 245,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 408,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 443,719.00
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
9

Jumlah Rp 2,907,908.00

JUMLAH Rp 8,217,908.00
Terbilang : Delapan juta dua ratus tujuh belas ribu sembilan ratus delapan rupiah

Purworejo, 30 Agustus 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD PEMBANTU
UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan Rp.
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp -
1 5.2.2.28.04 (Operasional dan pemeliharaan
Jasa Pelayanan Kesehatan kesehatan) Puskesmas Rp -
2 Semawung Daleman
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Jumlah Rp -

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 45,048,900

1 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 45,048,900


2
3
4
5
6
Jumlah Rp 45,048,900
JUMLAH Rp 45,048,900
Terbilang : empat puluh lima juta empat puluh delapan ribu sembilan ratus rupiah

Purworejo, 8 September 2016

MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN


PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
dr. CYNTHIAWATI WIJONO NIP : 19681003 199303 1 006
NIP : 19610821 198901 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp -
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp -
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas Rp -
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp -
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp -
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp -
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11
Jumlah Rp -
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 10,395,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp -
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan Rp -
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp -
4 5.2.2.05.03 B. Bhn Bakar Minyak / Gas & Pelumas : Rp -
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp -
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp -
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp -
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
9 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp 10,395,000.00

Jumlah Rp 10,395,000.00

JUMLAH Rp 10,395,000.00
Terbilang : Sepuluh juta tiga ratus sembilan puluh lima ribu rupiah

Purworejo, 20 September 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD PEMBANTU
UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 2,600,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp -
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas Rp -
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp -
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp -
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp 2,600,000.00
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11
Jumlah Rp 2,600,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 51,257,143.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 4,000,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan Rp -
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp -
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp 1,325,743.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp -
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 500,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp -
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 45,131,400.00
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp 300,000.00
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp 51,257,143.00

JUMLAH Rp 53,857,143.00
Terbilang : Lima puluh tiga juta delapan ratus lima puluh tujuh ribu seratus empat puluh tiga rupiah

Purworejo, 20 September 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD PEMBANTU
UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 2,600,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp -
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Battery Kering) Rp -
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp -
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp -
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp 2,600,000.00
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11
Jumlah Rp 2,600,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 6,125,743.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 4,000,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan Rp -
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp -
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp 1,325,743.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp -
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 500,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp -
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp 300,000.00
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp 6,125,743.00

JUMLAH Rp 8,725,743.00
Terbilang : Delapan juta tujuh ratus dua puluh lima ribu tujuh ratus empat puluh tiga rupiah

Purworejo, 20 September 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD PEMBANTU
UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 976,700.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat
(Operasional danTulis Kantor kesehatan)
pemeliharaan
2 5.2.2.01.03 Belanja Semawung
Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Rp -
Puskesmas Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Kering)
Battery Bahan Bakar Minyak/Gas Rp -
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp -
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 976,700.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp -
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11
Jumlah Rp 976,700.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp -
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp -
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan Rp -
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
kesehatan Rp -
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp -
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp -
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp -
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp -
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp -
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp -
JUMLAH Rp 976,700.00
Terbilang : Sembilan ratus tujuh puluh enam ribu tujuh ratus rupiah

Purworejo, 30 September 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD PEMBANTU
UPT PUSKESMAS
SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,310,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis
(Operasional danKantor
pemeliharaan kesehatan)
2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp 100,000.00
Puskesmas Semawung Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 250,000.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 360,000.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 300,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,650,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000.00
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp 2,600,000.00
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11
Jumlah Rp 5,310,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 4,690,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp -
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 790,000.00
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet Rp 1,000,000.00
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp -
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 1,900,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 500,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 500,000.00
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp -
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp 4,690,000.00

JUMLAH Rp 10,000,000.00
Terbilang : Sepuluh juta rupiah

Purworejo, 3 Oktober 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN
NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)
01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 2,092,500.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis
(Operasional danKantor
pemeliharaan kesehatan)
2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp -
Puskesmas Semawung Daleman
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp -
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp -
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp -
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11 UMK dari Kegiatan Pemeriksaan DBHCHT Rp 2,092,500.00
Jumlah Rp 2,092,500.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp -
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp -
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp -
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet Rp -
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp -
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp -
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp -
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp -
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp -
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp -

JUMLAH Rp 2,092,500.00
Terbilang : Dua juta sembilan puluh dua ribu lima ratus rupiah

Purworejo, 27 Oktober 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)

01 Program Upaya Kesehatan Perorangan

Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 110,582,570.00


(Operasional dan pemeliharaan kesehatan)
Puskesmas Semawung Daleman

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor


2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp 100,000.00
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 250,000.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 360,000.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 300,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,650,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000.00
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp 2,600,000.00
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 105,272,570.00
11 UMK dari Kegiatan Pemeriksaan DBHCHT Rp -
Jumlah Rp 110,582,570.00

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 26,109,927.00

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 400,000.00


2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 311,189.00
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet Rp 700,000.00
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp 400,000.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 300,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 408,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 483,038.00
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 23,107,700.00
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp -
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp 26,109,927.00

JUMLAH Rp 136,692,497.00

Terbilang : Seratus tiga puluh enam juta enam ratus sembilan puluh dua ribu empat ratus sembilan puluh tujuh rupiah

Purworejo, 2 Nopember 2016

MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU


PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)

01 Program Upaya Kesehatan Perorangan


Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 107,982,570.00
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan)
Puskesmas Semawung Daleman

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor


2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp 100,000.00
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 250,000.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 360,000.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 300,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,650,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000.00
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp -
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 105,272,570.00
11 UMK dari Kegiatan Pemeriksaan DBHCHT Rp -
Jumlah Rp 107,982,570.00

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 26,617,427.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 400,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 311,189.00
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet Rp 700,000.00
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp 400,000.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 807,500.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 408,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 483,038.00
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 23,107,700.00
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp -
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp 26,617,427.00

JUMLAH Rp 134,599,997.00

Terbilang : Seratus tiga puluh empat juta lima ratus sembilan puluh sembilan ribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh rupiah

Purworejo, 2 Nopember 2016

MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU


PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)

01 Program Upaya Kesehatan Perorangan


Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp -
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan)
Puskesmas Semawung Daleman

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor


2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp -
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp -
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp -
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp -
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11 UMK dari Kegiatan Pemeriksaan DBHCHT Rp -
Jumlah Rp -

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN Rp 44,319,600.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp -
2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp -
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet Rp -
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp -
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp -
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp -
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp -
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 44,319,600.00
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp -
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp 44,319,600.00

JUMLAH Rp 44,319,600.00

Terbilang : Empat puluh empat juta tiga ratus sembilan belas ribu enam ratus rupiah

Purworejo, 14 Nopember 2016

MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU


PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)

01 Program Upaya Kesehatan Perorangan


Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan)
Puskesmas Semawung Daleman

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor


2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering)
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai :
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan
11 UMK dari Kegiatan Pemeriksaan DBHCHT
Jumlah

02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan


Kesehatan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor


2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak :
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan :
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan :
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan
9 5.2.2.01.04 Belanja materai
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer
Jumlah

JUMLAH

Terbilang :

Purworejo, 15 Nopember 2016

MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU


PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,263,610.00
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan)
1 5.2.2.01.01 Puskesmas Semawung
Belanja Alat Tulis Kantor Daleman
2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp 100,000.00
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 203,610.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 360,000.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 300,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,650,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 150,000.00
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp 2,600,000.00
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11
Jumlah Rp 5,263,610.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 3,988,000.00

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp -


2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 790,000.00
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet Rp 1,000,000.00
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp 398,000.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 800,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 500,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 500,000.00
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp -
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp 3,988,000.00

JUMLAH Rp 9,251,610.00
Terbilang : Sembilan juta dua ratus lima puluh satu ribu enam ratus sepuluh rupiah

Purworejo, 1 Desember 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN
dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO
NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 14,995,800.00
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan)
1 5.2.2.01.01 Puskesmas Semawung
Belanja Alat Tulis Kantor Daleman
2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp -
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp -
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp -
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp -
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 14,995,800.00
11
Jumlah Rp 14,995,800.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 44,256,900.00

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp -


2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp -
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet Rp -
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp -
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp -
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp -
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp -
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 44,256,900.00
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp -
10 5.2.3.29.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer Rp -
Jumlah Rp 44,256,900.00

JUMLAH Rp 59,252,700.00
Terbilang : Lima puluh sembilan juta dua ratus lima puluh dua ribu tujuh ratus rupiah

Purworejo, 10 Desember 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 10,169,780.00
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan)
1 5.2.2.01.01 Puskesmas Semawung
Belanja Alat Tulis Kantor Daleman
2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp -
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp -
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp -
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp -
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 10,169,780.00
11
Jumlah Rp 10,169,780.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 48,466,800.00

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp -


2 5.2.2.01.03 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp -
3 5.2.2.01.04 Belanja Langganan Internet Rp -
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp -
5 5.2.2.06.01 Prolanis Rp 2,244,900.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp -
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp -
8 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 44,421,900.00
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp -
10 5.2.3.29.02 Honor Ppkom, Pejabat Pengadaan, Pejabat Penerima Rp 1,800,000.00
Jumlah Rp 48,466,800.00

JUMLAH Rp 58,636,580.00
Terbilang :

Purworejo, 30 Desember 2016


MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 4,236,000.00
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan)
1 5.2.2.01.01 Puskesmas Semawung
Belanja Alat Tulis Kantor Daleman
2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp -
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp -
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp -
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 168,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,468,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp 2,600,000.00
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11
Jumlah Rp 4,236,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 23,809,971.00

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 595,800.00


2 5.2.2.01.03 Belanja Service ambulans Rp 13,770,000.00
3 5.2.2.01.04 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 250,000.00
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp 2,204,791.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 210,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 562,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 1,526,000.00
8 5.2.2.28.04 Belanja Perawataan Gedung Rp 4,321,380.00
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp 120,000.00
10 5.2.3.29.02 Kontribusi limbah medis Rp 250,000.00
Jumlah Rp 23,809,971.00

JUMLAH Rp 28,045,971.00
Terbilang : Dua puluh delapan juta empat puluh lima ribu sembilan ratus tujuh puluh satu rupiah

Purworejo, 27 Desember 2016


BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

BUDI CAHYONO
NIP : 19681003 199303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : 900 / / 2016
RINCIAN

NO. RENCANA PENGGUNAAN JUMLAH (Rp.)


01 Program Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan Rp 5,200,000.00
(Operasional dan pemeliharaan kesehatan)
1 5.2.2.01.01 Puskesmas Semawung
Belanja Alat Tulis Kantor Daleman
2 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp -
3 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
4 5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 200,000.00
5 5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 400,000.00
6 5.2.2.11.01 Belanja Makanan & Minuman harian Pegawai : Rp 200,000.00
7 5.2.2.11.05 Belanja Makan & Minum Pasien Rp 1,500,000.00
8 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 300,000.00
9 5.2.2.26.04 Belanja Honor Kontrak Rp 2,600,000.00
10 5.2.2.28.04 Jasa Pelayanan Kesehatan Rp -
11
Jumlah Rp 5,200,000.00
02 Program Promosi Kesehatan dan Pembiayaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi JKN
Kesehatan Rp 12,800,000.00
1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 2,000,000.00
2 5.2.2.01.03 Belanja Service ambulans Rp -
3 5.2.2.01.04 Belanja Perlengkapan dan atau peralatan kesehatan Rp 250,000.00
4 5.2.2.01.04 Belanja Peralatan Kebersihan Rp 1,650,000.00
5 5.2.2.06.01 Belanja Cetak : Rp 2,000,000.00
6 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan : Rp 1,900,000.00
7 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan : Rp 500,000.00
8 5.2.2.28.04 Belanja Perawataan Gedung Rp 4,000,000.00
9 5.2.2.01.04 Belanja materai Rp 500,000.00
10 5.2.3.29.02 Kontribusi limbah medis Rp -
Jumlah Rp 12,800,000.00

JUMLAH Rp 18,000,000.00
Terbilang : Delapan belas juta rupiah
Purworejo, 21 Januari 2017
MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
PIMP. BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN BLUD UPT PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN

dr. CYNTHIAWATI WIJONO BUDI CAHYONO


NIP : 19610821 198901 2 001 NIP : 19681003 199303 1 006
5.2.2.11.05 183000 85000 117000
5.2.2.11.01 51000 47000 34000
1000000 5.2.2.20.07 28000 43000 37000
345000 5.2.2.05.03 40000 145000 200000
700000 5.2.2.06.01 1768000 130000
1592500 5.2.2.06.02 24000 2400 7500
410000 5.2.2.20.05 12000 19000
300000 5.2.2.01.03 475000 240000
4347500 5.2.2.15.01 75000 75000
5.2.2.02.04 205000 125000
5.2.2.01.01 30000
5.2.2.03.02 178470

5.2.2.03.03
19000 283660 46560
5.2.2.03.06 668416
5.2.2.01.11 200000
5.2.2.26.04
3800000 3956886 1195060 442060
1852500
5652500

10000000
Rp 1,816,613

5.2.2.11.05 44000 949500 993500


45000 17000 32000 94000
5.2.2.11.01

5.2.2.20.07 25000 40500 5000 51000 121500


5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 16500 378600 395100
5.2.2.20.05 31000 48000 79000
5.2.2.01.03 242000 26400 268400
5.2.2.15.01 75000 75000 150000
5.2.2.02.04 4888000 4888000
5.2.2.01.01
5.2.2.03.02
5.2.2.03.03
5.2.2.03.06
5.2.2.01.11
5.2.2.26.04 2000000 300000 300000 2600000
7366500 1835000 337000 51000 9589500

2517797 3400316

Rp - 5.2.2.02.04 - - 4,888,000
5.2.2.11.01 - 45,000 -
5.2.2.11.01 - 17,000 -
5.2.2.20.07 - 25,000 -
5.2.2.11.05 - 44,000 -
5.2.2.06.02 - - 16,500
5.2.2.01.03 - 242,000 -
5.2.2.01.03 - 26,400 -
5.2.2.11.01 - 32,000 -
5.2.2.20.05 - 31,000 -
5.2.2.20.07 - 40,500 -
5.2.2.20.07 - 5,000 -
5.2.2.15.01 - 75,000 -
5.2.2.20.05 - 48,000 -
5.2.2.20.07 - 51,000 -
5.2.2.15.01 - 75,000 -
5.2.2.06.02 - - 378,600
5.2.2.26.04 - 2,000,000 -
5.2.2.26.04 - 300,000 -
5.2.2.26.04 - 300,000 -
5.2.2.11.05 - 949,500 -
4,306,400 5,283,100

0.00

118113
1381887
226,310
20,295
276,820
48,360
7,123

578,908

1306500

Rp -
Rp 767,230.00

135,975
19,400
258,580
54,840
7,000 723,313
339,820
964100

226,310
20,295
276,820
48,360
7,123
352,598 176

Rp - Rp -
-

Rp 1,128,000.00

Rp 499,061.00
Rp - Rp -
8,166,108
2,997,108.00
-
567,108.00
37,946,500 37,938,000

133945500
37,946,500
626,500
1,023,500
1,650,000
8,166,108

135,975
19,400
8166108 258,580
54,840
Rp - 7,000
339,820
639,108.00

8763297
Rp -
Rp 61,868,100.00
Rp -
Rp 731,714.00
53857143

Rp 2,600,000.00
104477870

Rp 136,692,497.00
8312227

Rp 8,312,227.00
Rp -
Rp 134,599,997.00
Rp 2,244,900.00
Rp 7,924,880.00
214000 599000
51000 183000
4000 47000 159000
385000
1898000
33900
31000
715000
150000
330000
30000
178470

8107 357327
668416
200000

277107 47000 5918113


94,000

121,500
993,500

268,400

79,000

150,000

2,600,000

9,589,500
Rp. 1.000.000,00,- Rp. 100.000,00,-
Rp. 145.000,00,- Rp. 200.000,00,-
Rp. 200.000,00,- Rp. 700.000,00,-
Rp. 400.000,00,- Rp. 300.000,00,-
Rp. 300.000,00,- Rp. 2.000.000,00,-
Rp. 1.592.500,00,- Rp. 500.000,00,-
Rp. 300.000,00,- Rp. 500.000,00,-
Rp. 110.000,00,-
Rp. 300.000,00,-
4347500 4300000 8647500
1352500
500000
1852500