Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl.Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id

SAMPANG
Kode Pos 69291

KARTU PASIEN RAWAT JALAN NO. RM :

NO. BPJS :

Nama Lengkap Pasien : Jenis Kelamin : L / P


Tanggal Lahir / Umur : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :
Agama :
Riwayat Alergi (Obat/Makanan)
Tidak Ada Ada, Sebutkan …………………………...……………………………………….

No. Tanggal Hasil Diagnosa Terapi Nama/


Kunjun Pemeriksaan/ Paraf
Anamnesa (Kode ICD
gan Laboratorium X)
No. Tanggal Hasil Diagnosa Terapi Nama/
Kunjun Pemeriksaan/ Paraf
Anamnesa (Kode ICD
gan Laboratorium X)
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl.Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id

SAMPANG
Kode Pos 69291

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Nama :
CATATAN EDUKASI
No. RM :
TERINTEGRASI PASIEN /
KELUARGA Umur :
L/P

Nama & Nama & Verifikasi Pemahaman


Tgl / Topik Paraf Paraf Pasien
Uraian Informasi
Jam Edukasi Pemberi Penerima
Informasi Informasi Baik Cukup Kurang