Anda di halaman 1dari 2

NAMA PASIEN : ................................

L / P
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN TGL LAHIR : .......................................
UPTD PUSKESMAS BONTONYELENG NO. RM : ........................................
Alamat :Jln. Poros Desa Bontonyeleng KodePos 92561

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS


Dokter /pelaksana tindakan 1. 2.
Pemberi informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan Subjektif, objektif, penunjang
3 Tindakan keperawatan PEMASANGAN INFUS
4 Tujuan 1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.
2. Infuse pengobatan dan pemberian nutrisi
5 Indikasi tindakan 1. Dehidrasi, pada pasien diare atau muntah
2. Luka bakar,menunjukkan banyak cairan tubuh yang keluar
akibat luka bakar, sehingga perlu di jaga jumlah cairan
tubuh.
3. Pasien yang tidak mampu atau sulit mendapatkan asupan
air secara normal, seperti pasien yang tidak dapat
menelan.
4. Pasien dengan demam tinggi, yang beresiko menyebabkan
penurunan cairan tubuh, seperti pada pasien demam
berdarah, tipus yang tidak dapat diobati di rumah atau
tipus dengan komplikasi.
5. Kondisi umum pasien lemah, seperti pada pasien anemia,
atau pasien penyakit kronis lainnya.
6 Tata Cara Cek kebutuhan pasien. Infus Set dibuka, keluarkan selang udara
lalu tusukkan ke botol infuse. Udara dalam selang dikeluarkan
dengan mengalirkan cairanya. Pasang tornoiquet pada daerah
yang akan dilakukan penusukan. Desinfeksi dengan
menggunakan kapas alcohol. Lakukan penusukan pada vena
dengan posisi jarum (abocath) mengarah keatas. Perhatikan
keluarnya darah melalui jarum (abocath). Tarik keluar bagian
dalam jarum sambil meneruskan tusukan ke dalam vena. tahan
bagian atas vena dengan menekan menggunakan jari tangan
agar darah tidak keluar. hubungkan dengan selang infuse. Buka
pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang
diberikan. Lakukan fiksasi dengan kasa steril.
7 Resiko komplikasi Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi
pemasangan infus.
8 Prognosis ⃝Baik ⃝Sedang ⃝Buruk
9 Alternative & resiko Pasien mengalami dehidrasi, resiko syok hipokolemik
10 Lain-lain  Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika perawat
menemukan sesuatu yang tak terduga.
 Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang
sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar
prosedur yang berlaku
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar&jujur serta
memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang di
beritanda/paraf dikolom kanannya,dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertandatangan di bawahini:
Nama :……………………………………… L/ P: .............
TglLahir/ Umur :…….....................................
Alamat : ……………………………………
Denganinimenyatakan Persetujuan/Penolakan* untukv dilakukannya tindakan medis atau tindakan keperawatan
tersebut diatas terhadap saya/ keluarga saya(…..………………………………………………………………...)*. Saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran atau keperawatan
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran atau keperawatan bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

Bulukumba,…………………………

Yang menyatakan Saksi :

(………………………………………………….) (…………………………………..) (……………………………………)