Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK

(JUDUL)
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah
2. Apakah
3. Apakah
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah
8. Apakah
9. Apakah
10. Apakah
11. dst…..

Compliance Rate: …………..%

UPF Puskesmas Kedaung


Pelaksana / Auditor

…………………………………
NIP.