Anda di halaman 1dari 6

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama Pemeriksa :
NIM :
Tanggal Pemeriksaan :

I. IDENTIFIKASI
Nama :
Umur :
Alamat :

Pekerjaan :
II. ANAMNESA (Tanggal : )
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Perjalanan Penyakit :

Penyakit Terdahulu :
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Penyakit / gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan

IV. STATUS OPTHAMOLOGI


A. Pemeriksaan umum :
(Inspeksi dan palpasi) : OD OS
- Keadaan sekitar mata :

- Keadaan mata umumnya :

- Kedudukan bola mata :


(HIRSCHBERG’S TEST)
- Gerakan bola mata :
(9 arah) :
- Kekuatan Konvensional :

- Pemeriksaan Mikroskopik :

B. Pemeriksaan Sistematik :

Acies visus :
- Sebelum koreksi :
- Besar koreksi :
- Hasil koreksi :
- Baca dekat :
OD OS
- Supersilia :

- Silia :

- Margo Palpebra sup/inf :

- Konjungtiva tarsalis :

- Superior/inferior :

- Konjungtiva forniks :

- Superior/inferior :

- Konjungtiva bulbi :

Kornea

- Kejernihan :

- Infiltrat :

- Ulkus :

- Pacet :

- Sikatrik :

- Neovaskularisasi :

- Fluorescent tes :

- Plasidoskop :

- Sensibilitas :

- Lain-lain :
OD OS

Kamera okuli anterior :

Iris :

Pupil :

Lensa :

- Jernih :
- Kekeruhannya :
- Tes bayangan :
- Paflake fundus :
- Oftalmoskop direk :

- Afakia :

- Luksasi :

- Subluksasi :

C. Pemeriksaan Khusus : OD OS

.
V. RESUME

VI. DIAGNOSA KLINIK OD OS

VII. DIAGNOSA BANDING OD OS

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN OD OS
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
OD OS

X. PROGNOSA
OD OS

- Ad vitam :

- Ad sanationam :

- Ad fungsionam :

XI. KOMPLIKASI
OD OS