Nama Pemeriksa :
NIM :
Tanggal Pemeriksaan :
I. IDENTIFIKASI
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
II. ANAMNESA (Tanggal : )
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Perjalanan Penyakit :
Penyakit Terdahulu :
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Penyakit / gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan
- Pemeriksaan Mikroskopik :
B. Pemeriksaan Sistematik :
Acies visus :
- Sebelum koreksi :
- Besar koreksi :
- Hasil koreksi :
- Baca dekat :
OD OS
- Supersilia :
- Silia :
- Konjungtiva tarsalis :
- Superior/inferior :
- Konjungtiva forniks :
- Superior/inferior :
- Konjungtiva bulbi :
Kornea
- Kejernihan :
- Infiltrat :
- Ulkus :
- Pacet :
- Sikatrik :
- Neovaskularisasi :
- Fluorescent tes :
- Plasidoskop :
- Sensibilitas :
- Lain-lain :
OD OS
Iris :
Pupil :
Lensa :
- Jernih :
- Kekeruhannya :
- Tes bayangan :
- Paflake fundus :
- Oftalmoskop direk :
- Afakia :
- Luksasi :
- Subluksasi :
C. Pemeriksaan Khusus : OD OS
.
V. RESUME
VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN OD OS
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
OD OS
X. PROGNOSA
OD OS
- Ad vitam :
- Ad sanationam :
- Ad fungsionam :
XI. KOMPLIKASI
OD OS