L.

Screening Keganasan Pada Wanita

Ditanyakan kepada semua wanita usia subur.

1. Apakah setiap bulan saudara melakukan pemeriksaan payudara sendiri

a. Ya
b. Tidak

Ditanyakan kepada semua wanita yang aktif seksual.

1. Apakah saudara pernah melakukan pemeriksaan IVA/PAP Smear?

a. Pernah
b. Tidak
2. Kalau pernah, setiap berapa waktu sekali?
3. Kapan ibu terakhir melakukannya?
4. Kalau tidak pernah, alasannya?

M. Kesehatan Bayi dan Batita

Periode Imunisasi yang telah Waktu

didapat Pemberian
Bayi
Umur …………………………. Hari/bulan HB 0

Ditimbang secara teratur? BCG

- Ya, dimana………………………………. DPT-HB-Hib 1
- BB Terakhir………………….. ………….gr
DPT-HB-Hib 2
- Tidak, alasan……………………………...
Makanan saat ini…………………………….. DPT-HB-Hib 3
Sejak kapan diberikan……………………..
Polio 1
Hasil pemeriksaan fisik Polio 2
- BB……………………………………… gr
Polio 3
- PB……………………………………… cm
Polio 4
Perkembangan bahasa…………………… Campak
Motorik halus……………………………...
Motorik kasar……………………………..
Adaptasi sosial…………………………….
Batita
Umur …………………………. Hari/bulan HB 0

Ditimbang secara teratur? BCG

- Ya, dimana………………………………. DPT-HB-Hib 1
- BB Terakhir………………….. ………….gr
DPT-HB-Hib 2
- Tidak, alasan……………………………...
Makanan saat ini…………………………….. DPT-HB-Hib 3
Sejak kapan diberikan……………………..
Polio 1

Hasil pemeriksaan fisik Polio 2

- BB……………………………………… gr
- PB……………………………………… cm
Perkembangan bahasa…………………… Polio 3
Motorik halus……………………………... Polio 4
Motorik kasar…………………………….. Campak
Adaptasi sosial…………………………….
 Tabel Distribusi Kesehatan Bayi dan Balita

Jadwal Imunisasi
Jumlah
Hb0 BC DPT – HB - HIB Polio Campak
Umur Bayi
G 1 2 3 1 2 3 4
F % F % F % F % F % F % F % F % F % F %

0-2 bulan

2-4 bulan

4-6 bulan

6-12 bulan

1-2 tahun

Total

Tabel Distribusi bayi dan balita berdasarkan status gizi berdasarkan PB/BB

STATUS GIZI
Kelompok
BAIK KURANG LEBIH TOTAL
umur
F % F % F % F %
1-2 bulan
2-4 bulan
4-6 bulan
6-12 bulan
1-12 bulan
12-24 bulan
2 tahun-5 tahun
Total