¿Cómo hacer una Historia clínica?

Una Historia clínica básica se compone de 5 apartados

que para recordarlos usaremos la mnemotecnia IMEAR

1-Identificación: datos básicos del paciente,

I DENTIFICACIÓN como nombre, edad, sexo, etc.

M OTIVO DE CONSULTA 2-Motivo de consulta: en palabras del paciente

E NFERMEDAD ACTUAL
A NTECEDENTES
R EVISIÓN POR SISTEMAS
¿por qué fue a la consulta?
3-Enfermedad actual: describir los síntomas por
orden de aparición y como han evolucionado.
4-Antecedentes: tanto personales como
familiares.
5-Revisión por sistemas: interrogar sobre otros
síntomas que quizá el paciente olvidó mencionar

EJEMPLO
1- Identificación
•Nombre y Apellidos: Pedro
•Sexo: Masculino Edad: 23 años.
•Lugar y Fecha de Nacimiento: 04/09/1995. Tijuana, México
•Edo. Civil: Soltero Nº de Hijos: No tiene
•Religión: Católico Grado de Instrucción: 2do año de Fisioterapia
•Ocupación: Estudiante

2- Motivo de consulta
Aumento de volumen en pie derecho y alza térmica

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 3- Enfermedad Actual
Se trata de paciente masculino de 23 años natural y procedente de Tijuana, quien
refiere inicio de enfermedad actual hace una semana, presentando aumento de
volumen y dolor en región dorsal del pie derecho, concomitantemente presenta
alzas térmicas no cuantificadas, poliuria y polaquiuria, por tal motivo se decide su
ingreso.
4- Antecedentes
Personales
-Médicos: faringoamigdalitis a repetición
-Quirúrgicos: no refiere
-Traumáticos: no refiere
-Inmunoalérgicos: alergia a detergentes, polvo y camarones.
-Medicaciones: no refiere
-Hábitos: café 1 taza al día, niega consumo de tabaco alcohol y drogas ilícitas.
Actividad fisica moderada, Actividad Sexual 1 vez por semana, Sueño 6hrs al día.

Familiares
Madre viva APS (aparentemente sana)
Padre vivo HTA (hipertensión arterial)
2 hermanos mayores APS

5- Revisión por Sistemas

Aquí debes hacer todas estas preguntas al paciente y solo registrar las respuestas
afirmativas.
Cabeza – ¿Padece dolor de cabeza habitual?
Ojos – ¿Tiene dificultades para ver de lejos o para leer?
– ¿Le pican los ojos o se los nota hinchados o con otras molestias?
Oídos – ¿Tiene dificultad para oír?
– ¿Padece dolor de oído u otro tipo de molestias, como picores o
zumbidos?
Nariz – ¿Tiene sensación de que no puede respirar bien por la nariz de
manera habitual?
– Por la noche, ¿respira con la boca abierta?
– ¿Alguna vez le han diagnosticado sinusitis?
Boca – ¿Tiene algún problema en la boca, como dolor, quemazón de la
lengua o mal sabor?

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 – ¿Usa dentadura postiza? ¿Se siente confortable con ella? ¿Puede
masticar bien?
– ¿Le sangran con facilidad las encías?
Garganta – ¿Alguna vez le han diagnosticado faringitis crónica?
– ¿Tiene la voz ronca últimamente, o de manera habitual?
Aparato Respiratorio – ¿Tose con mucha frecuencia? En caso positivo, ¿es una tos
irritativa o expectora?
¿Alguna vez ha observado sangre en el esputo?
– ¿Tiene dificultad al respirar?
– ¿Ha notado alguna vez sibilancias al respirar?
– ¿Tiene dolor en el pecho?
– ¿Sufre bronquitis casi todos los inviernos?
Aparato Circulatorio – ¿Alguna vez le han encontrado mal de la presión arterial?
– ¿Tiene palpitaciones?
– ¿Alguna vez ha sentido dolor u opresión en el pecho
permaneciendo inmóvil o durante el ejercicio?
– ¿Alguna vez realizando un ejercicio intenso se ha mareado o ha
perdido el conocimiento?
– ¿Tiene que descansar subiendo una cuesta? ¿Y si sube dos pisos?
Aparato Digestivo – ¿Tiene buen apetito? ¿Come de todo (carne, pescado, fruta,
verduras, leche, derivados de la leche, etc.)?
– ¿Tiene dificultad para tragar?
– ¿Padece de ardor de estómago? ¿Es eso habitual en usted? ¿Se
mitiga al comer o tomar
un antiácido?
– ¿Se encuentra pesado después de las comidas? ¿Más con
determinadas comidas? ¿Cuáles?
– ¿Eructa excesivamente?
– ¿Tiene náuseas o vómitos?
– ¿Ha vomitado sangre en alguna ocasión?
– ¿Tiene dolor de estómago después de las comidas?
– ¿Nota dolor en algún sitio del vientre o del abdomen?
– ¿Con qué frecuencia va de vientre? ¿Qué consistencia y color
tienen las heces?
– ¿Tiene hemorroides?
– ¿Ha estado alguna vez ictérico?
Aparato Genitourinario – ¿Padece infecciones de orina frecuentes?
– ¿Orina más de cinco o seis veces al día?
– ¿Tiene que levantarse por la noche a orinar? ¿Cuántas veces?
– ¿Siente deseo constante de orinar?
– ¿Tiene o ha tenido piedras en el riñón?

En los varones
– ¿Presenta algún tipo de dificultad para iniciar la micción?
– Al final de orinar, ¿tiene goteo que le mancha los calzoncillos?
– ¿Molestias en los testículos?
– ¿Molestias en la erección o al eyacular?

En las mujeres
– ¿A qué edad empezó a menstruar? ¿Cada cuánto tiempo tiene las
menstruaciones?
– ¿Regularmente? ¿Cuántos días le duran?
– ¿Tiene un flujo normal, excesivo o discreto? ¿Cuántas compresas
usa al día? ¿Y durante toda la menstruación?

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 – ¿Tiene dolor con las menstruaciones? ¿Durante cuántos días? ¿Con
qué logra alivio?
– ¿Tiene hemorragias intermenstruales? ¿Son como manchas o son
abundantes?
– ¿Tiene flujo abundante?
– ¿Utiliza algún método contraceptivo? ¿Cuál?
– ¿Sus relaciones íntimas (sexuales) son gratificantes?
– En pacientes menopáusicas: ¿a qué edad terminaron sus
menstruaciones? Desde entonces, ¿ha advertido alguna hemorragia
vaginal? ¿Sufre sofocaciones o algún otro tipo
de síntoma?
Sistema Osteomuscular – ¿Tiene dolores de espalda, o en alguna otra parte de músculos o
articulaciones?
– ¿Levanta mucho peso en su jornada laboral? ¿Adopta algún tipo
de posición fija o forzada?
Piel – ¿Tiene algún problema en la piel, ya sea picor, o lesiones de algún
tipo?
Sistema Nervioso – ¿Se ve seguro/a andando?
– ¿Tiene mareos? ¿Son como una sensación de inestabilidad, o más
bien todo le da vueltas?
– ¿Tiene hormigueos por manos o pies?
– ¿Temblores?
– ¿Falta de memoria?

Nótese que todo lo que se registra hasta ahora en este modelo de historia son datos
que se pueden obtener mediante INTERROGATORIO, la información restante,
como signos vitales y demás hallazgos se obtienen y registran luego de practicar el
EXAMEN FISICO, el cual estaré desarrollando en un próximo resumen.

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mantenerte al pendiente de mis próximas publicaciones.

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