Anda di halaman 1dari 19

PROPOSAL UNDANGAN

“Time To Upgrade Your Skill!!!”

MERPATI PUTIH
UNIVERSITAS TIDAR
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)

I. DASAR PEMIKIRAN
“Time To Upgrade Your Skill!!!” Tema kejuaraan yang kami buat ini
bermaksud untuk mengingatkan kembali siapakah kita. Terlahir sebagai bagian dari
bangsa Indonesia yang terdiri atas ratusan suku dan budaya, yang lama kelamaan telah
luntur dimata orang asing. Sebagai bangsa yang memiliki ratusan kekayaan warisan
budaya, salah satunya adalah dengan menjadi sosok relawan yang dengan sepenuh hati
menjaga serta melestarikan budaya asli Indonesia terutama di bidang pencak silat.
Dalam rangka membangkitkan prestasi guna melestarikan sebuah kebudayaan
bangsa yang diwujudkan dalam sebuah ikatan pencak silat di seluruh Indonesia,
alangkah lebih baik diadakan suatu kegiatan yang akan mempererat tali silaturahmi
antar perguruan mulai dari lingkup kecil. Tentunya dari sebuah acara yang diadakan
tersebut akan muncul banyak prestasi yang dihasilkan oleh para pelajar yang sejak dini
sehingga telah berpartisipasi dalam membangkitkan prestasi pencak silat di Indonesia.
Untuk membangkitkan prestasi yang dihasilkan dari budaya kita yakni pencak
silat, maka Merpati Putih Universitas Tidar mempunyai kepercayaan bahwa dengan
menyelenggarakan kejuaraan pencak silat antar pelajar SMA/SMK/MA Sederajat
Tingkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII UNTIDAR OPEN Tahun 2019. Selain
sebagai untuk ajang prestasi, diharapkan kegiatan ini akan menjadi sebuah
keikutsertaan kita dalam membangkitkan prestasi juga melestarikan dan menjaga
budaya kita. Time To Upgrade Your Skill!!!
II. TUJUAN KEGIATAN
A. Maksud dan tujuan diselenggarakannya kegiatan ini adalah:
1. Memperkenalkan Universitas Tidar kepada pelajar SMA/SMK/MA Sederajat
Tingkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII, yaitu Kota Magelang,
Kabupaten Magelang, Kabupaten Temanggung, dan Kabupaten Purworejo
2. Menjadi ajang para atlet silat pelajar untuk menyalurkan bakat dan prestasi
mereka dalam suatu kompetisi
3. Meningkatkan apresiasi pencak silat di kalangan masyarakat umum
4. Mempererat rasa persaudaraan dan solidaritas
B. Sasaran Kegiatan
1. Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat yang akan melanjutkan pendidikan
2. Masyarakat umum yang akan melanjutkan pendidikan
3. Menjalin relasi antar sekolah dan Universitas Tidar
4. Meningkatkan kualitas kegiatan dan mutu Merpati Putih Universitas Tidar
5. Kesadaran mahasiswa Universitas Tidar akan budaya pencak silat
6. Kesadaran masyarakat umum akan budaya pencak silat
7. Apresiasi budaya oleh mahasiswa Universitas Tidar
8. Apresiasi budaya oleh masyarakat umum
9. Melahirkan pesilat yang sportif
10. Silaturahmi antar perguruan

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 1
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)

III. LANDASAN
1. Pancasila
2. Tri Dharma Perguruan Tinggi
3. Program Kerja Merpati Putih Universitas Tidar Tahun 2019
4. Hasil Rapat Koordinasi (Rakor) pengurus Merpati Putih Universitas Tidar pada
tanggal 10 April 2019
IV. BENTUK KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA
Sederajat Tingkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
VIII UNTIDAR OPEN 2019
2. Tema : “Time To Upgrade Your Skill!!!“
3. Penyelenggara : Merpati Putih Universitas Tidar
4. Hari, tanggal : Sabtu-Minggu, 26-27 Oktober 2019
5. Tempat : Gedung Serba Guna SMA Negeri 5 Magelang
6. Peserta : Siswa/Siswi SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII
7. Kuota peserta : 220 orang
V. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN (SMA/SMK/MA Sederajat)
Putra Putri
 Kelas A : berat badan 39 kg – 43 kg  Kelas A : berat badan 39 kg – 43 kg
 Kelas B : berat badan 43 kg – 47 kg  Kelas B : berat badan 43 kg – 47 kg
 Kelas C : berat badan 47 kg – 51 kg  Kelas C : berat badan 47 kg – 51 kg
 Kelas D : berat badan 51 kg – 55 kg  Kelas D : berat badan 51 kg – 55 kg
 Kelas E : berat badan 55 kg – 59 kg  Kelas E : berat badan 55 kg – 59 kg
 Kelas F : berat badan 59 kg – 63 kg
 Kelas G : berat badan 63 kg – 67 kg
VI. HADIAH YANG DIPEREBUTKAN
1. Juara Umum tingkat SMA/SMK/MA sederajat : Piala Tetap
2. Juara I untuk setiap kelas tanding : Medali Emas, Piagam Penghargaan dan Uang
Pembinaan
3. Juara II untuk setiap kelas tanding : Medali Perak, Piagam Penghargaan dan Uang
Pembinaan
4. Juara III untuk setiap kelas tanding : Medali Perunggu, Piagam Penghargaan
5. Sertifikat keikutsertaan peserta
VII. KETENTUAN DAN PESERTA
1. Peserta adalah Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah VIII, yaitu Kota Magelang, Kabupaten Magelang, Kabupaten
Temanggung, dan Kabupaten Purworejo dibuktikan dengan Kartu Pelajar yang
masih berlaku.
2. Batas tahun kelahiran untuk peserta tingkat SMA/SMK sederajat yakni maksimal
tahun 2001 dibuktikan dengan fotokopi Akte Kelahiran
3. Status pelajar dibuktikan surat tugas atau rekomendasi yang ditanda tangani oleh
Kepala Sekolah yang bersangkutan
4. Setiap sekolah hanya boleh mengirimkan satu kontingen dan satu atlet untuk tiap
kelas tanding
Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 2
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)

VIII. PERSYARATAN PENDAFTARAN


Untuk tiap kontingen atau sekolah :
1. Menyerahkan surat rekomendasi atau surat pendelegasian dari sekolah yang
bersangkutan.
2. Menyerahkan daftar nama atlet beserta kelas tandingnya.
3. Membayar biaya pendaftaran sejumlah atlet yang diajukan ditambah dengan biaya
per kontingen.
4. Menyerahkan surat pernyataan bermaterai dari masing-masing perguruan yang
telah di tanda tangani official setiap kontingen seperti yang terlampir.
Untuk tiap atlet :
Menyerahkan :
 Form Pendaftaran.
 Pas foto 3x4 (2 Lembar)
 Formulir Data Individu.
 Fotokopi Akta Kelahiran,
 Surat Pernyataan,
 Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
IX. TATA CARA PENDAFTARAN
Persyaratan administrasi awal dengan mendaftarkan nama sekolah beserta atletnya di
Sekretariat UKM Olahraga dan Beladiri Universitas Tidar. Persyaratan administrasi
yang tercantum di bawah ini, apabila lebih dari jangka waktu yang telah ditetapkan
maka pendaftaran ditutup, sehubungan dengan terbatasnya jam tanding, jumlah hari,
dan kuota peserta.
1. Pendaftaran
2 September – 18 Oktober 2019 setiap hari kerja Senin – Jumat (09.00 – 16.00 WIB)
2. Pendaftaran awal peserta terdiri dari persyaratan :
a. Surat pernyataan keikutsertaan (FORM A)
b. Nomor-nomor pertandingan yang diikuti (FORM B)
3. Membayar registrasi Rp 125.000,-/atlet dan Rp 50.000,-/kontingen
4. Pendaftaran dapat dilakukan secara langsung di sekretariat panitia
Sekretariat :
Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat
Tingkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII UNTIDAR OPEN 2019
Merpati Putih UNTIDAR,
Universitas Tidar
Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Contact Person : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
5. Peserta wajib mengisi formulir melalui Google Form (https://bit.ly/2MyASjV)
6. Pembayaran administrasi dapat dilakukan secara langsung di sekretariat panitia
maupun via transfer melalui rekening a.n. Miftahudin 6694-01-018126-53-0
7. Peserta diharap memantau perkembangan informasi Untidar Open 2019 melalui
sosial media.
8. Informasi selengkapnya cek Instagram untidar.open

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 3
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
9. Pendaftaran ulang, persyaratan administrasi dan penimbangan berat badan akhir
(tidak ada toleransi berat badan) dari tiap peserta, yang dilakukan pada 23 Oktober
2019 pukul 09.00-15.00 WIB di Universitas Tidar. Bagi peserta yang terlambat
mendaftar ulang dari waktu yang ditetapkan tanpa konfirmasi dianggap
mengundurkan diri.
10. Peserta yang mengundurkan diri biaya pendaftaran tidak dapat di kembalikan.
11. Pada saat pendaftaran ulang manager team menyerahkan :
a. Form pendaftaran
b. Nomor pertandingan beserta atletnya
c. Formulir data individu
d. Surat pernyataan individu.
e. Surat keterangan sehat dari dokter.
f. Fotokopi akta kelahiran.
g. Surat rekomendasi dari sekolah.
12. Pelaksanaan technical meeting dilaksanakan pada tanggal 23 Oktober 2019 pukul
14.00 WIB (menyesuaikan) sampai selesai, yang WAJIB dihadiri oleh manager
atau official masing – masing kontingen.
X. KETENTUAN DAN PERATURAN PERTANDINGAN
a. Peraturan pertandingan
- Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan MUNAS IPSI
tahun 2013.
- Apabila ada kontingen yang merasa tidak puas dengan hasil pertandingan dapat
melakukan protes terhadap ketua pertandingan dengan mengisi formulir disertai
dengan uang administrasi Rp. 1.000.000,- dan diajukan selambat – lambatnya
15 menit setelah kejadian. Tanpa prosedur yang telah ditetapkan, protes
dianggap tidak sah dan merupakan pelanggaran tata tertib. Apapun hasil
keputusan yang didapat uang tidak kembali.
- Technical Meeting bersifat wajib bagi official. Bila saat TM official/manager
tidak hadir dan pada pelaksanaan terdapat kesalahan input data, maka
sepenuhnya bukan kesalahan panitia
- Pelaksanaan undian dilaksanakan pada saat Technical Meeting.
- Jadwal pertandingan akan diberikan oleh panitia dan diumumkan beberapa jam
sebelum pertandingan dilaksanakan.
- Peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia diatas tidak dapat diganggu gugat.
b. Perlengkapan pertandingan
- Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian IPSI warna hitam.
- Untuk official yang mendampingi memakai seragam silat lengkap dengan
sabuk warna orange, sopan dan rapi.
- Perlengkapan atau aksesoris perguruan silat harus dihilangkan.
- Alat perlindungan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 4
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
c. Penentuan Juara Umum
- Masing-masing sekolah menentukan 1 atlet setiap kelas yang akan di
perhitungkan sebagai perhitungan juara umum. Jika atlet tersebut gagal
dalam babak sebelumnya maka sekolah tersebut kehilangan poin dalam kelas
tersebut.
- Jika dalam suatu kelas jumlah peserta kurang dari 3, tetap akan di pertandingkan
tetapi hasil pertandingan tidak di akumulasikan dalam perhitungan pemenang.
- Juara Umum ditentukan oleh perolehan juara pertama, juara kedua yang paling
banyak.
d. Tata Tertib
Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi oleh pesilat, official dan supporter
adalah sebagai berikut:
- Dilarang bertindak kasar, baik dalam kata-kata maupun perbuatan kepada
wasit / juri, pesilat, official, dan supporter lain.
- Dilarang membawa senjata tajam atau senjata api.
- Dilarang membuat kegaduhan / keributan yang mengganggu jalannya
pertandingan
- Dilarang membawa bendera perguruan
- Pelanggaran terhadap point pertama dapat dikenakan sanksi dihentikannya
pertandingan dan apabila hal itu dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenakan
diskualifikasi.
XI. LEMBAR PENGESAHAN
(Terlampir)
XII. SUSUNAN KEPANITIAAN
(Terlampir)
XIII. SUSUNAN ACARA
(Terlampir)
XIV. FORMULIR PENDAFTARAN
(Terlampir)
XV. SURAT PERNYATAAN
(Terlampir)

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 5
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya, kami
sampaikan terima kasih. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa membimbing,
mengarahkan, dan membina kami demi lancarnya kegiatan ini. Amin.

Magelang, 12 Juni 2019

Hormat kami,
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR SMA/SMK/MA SEDERAJAT
TINGKAT CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII
UNTIDAR OPEN 2019

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 6
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Lampiran I
LEMBAR PENGESAHAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR SMA/SMK/MA SEDERAJAT
TINGKAT CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII
UNTIDAR OPEN 2019

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 7
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Lampiran II
SUSUNAN PANITIA
KEJUARAAN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR SMA/SMK/MA SEDERAJAT
TINGKAT CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII
UNTIDAR OPEN 2019

PELINDUNG : Rektor Universitas Tidar


Prof. Dr. Ir. Mukh Arifin, M.Sc.
PENASEHAT : Wakil Rektor III Universitas Tidar
Prof. Dr. Sugiyarto, M.Si.
Pelatih Merpati Putih Kolat UNTIDAR
M. Endro Wibowo
PENANGGUNGJAWAB : Ketua Merpati Putih UNTIDAR
Miftahudin
PANITIA PELAKSANA
KETUA PANITIA : Nur Makhin
SEKRETARIS : Prasti Tsamarah Salma
Adistiariani Ramadayanti
BENDAHARA : Rosalina Ika Yuniarti
Nur Isni Winarti
SEKSI
Seksi Humas : 1. Chandra Putra Pratama Tando
2. Abdul Rozak Hakiki
3. Ranti Pangestuninsih
Seksi Konsumsi : 1. Arif Wahyu Wibowo
2. Zulkifli S.
3. Huni Wejang
4. Yulia Afriyanti
Seksi Perlengkapan : 1. Ahmad Taufik Ardiansah
2. Auly Muhib
3. Mulya Agus Setiawan
4. Tri Sulistiyo
Seksi Pubdekdok : 1. Khazim Fikri Maksalena
2. Agatya Nurrahman
3. Muhammad Rizal
4. Fina Agus Setianingsih

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 8
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Seksi Sponshorship : 1. Budi Santoso
2. Chika Kurnia Wardhani
3. Noor Alif Fitria
4. Tri Mulyono
5. Siska Selfiana
Koordinator Lapangan : 1. Mirza Aulia Rahman
2. Rafi Agung Bagaskara
3. Tri Hendri Saputra
4. Ridwan Ardiyanto
5. M. Fachrul Ihza
Seksi Acara : 1. Kurnia Islamia
2. Galih Arohimawati
3. Ambhita Setianingtyas Endrawati

PETUGAS PERTANDINGAN
Pembawa acara : Dyah Eka Saputri
MC pertandingan : Dahlia Silvi Umi Hanik
Drawing Jadwal : Agus Edi Wibowo
Nugroho Dwi S
Petugas Keamanan : Ahmad Widiyanto (Koordinator)
Ma’ruf Bustomi.
P3K : Anisa Azki (Koordinator)
Titin Dwi S
Wiji Nismasari
Sekretaris Pertandingan : Santi Nur Rohmah
Ika Aprilinda Susanti
Timer : Siti Ana Musfaizah
Pemukul gong : Cakra Manik Sadewa
Eko Setyo Budi
Penimbangan : Gerry Gusta
Leorendra Pamungkas

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 9
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Lampiran III
JADWAL KEGIATAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT ANTAR PELAJAR SMA/SMK/MA SEDERAJAT
TINGKAT CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII
UNTIDAR OPEN 2019
TANGGAL WAKTU TEMPAT KEGIATAN
23 Oktober 09.00 WIB – selesai Universitas Pendaftaran Ulang
2019 14.00 WIB – selesai Tidar Technical Meeting
Official/Manager
26 Oktober 07.30 – 08.30 WIB GSG SMAN 5 Upacara pembukaan
2019 08.30 – 11.45 WIB Magelang Babak Penyisihan Sesi I
11.45 – 12.30 WIB ISHOMA
12.30 – 17.45 WIB Babak Penyisihan Sesi II
17.45 – 18.30 WIB ISHOMA
18.30 – 22.00 WIB Babak Penyisihan Sesi III
27 Oktober 08.00 – 11.45 WIB GSG SMAN 5 Semifinal
2019 11.45 – 12.30 WIB Magelang ISHOMA
12.30 – 17.45 WIB Semifinal
17.45 – 18.30 WIB ISHOMA
18.30 – 22.00 WIB Babak Final

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 10
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Lampiran IV
Form A
FORMULIR PENDAFTARAN
Sekolah : ......................................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................................

No Telp : ......................................................................................................................................

Kepada Yth. Panitia Penyelenggara Kejuaraan Pencak Silat Antar Pelajar SMA/SMK/MA
Sederajat Tingkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 Merpati Putih
Universitas Tidar.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
No Telp : ............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam Kejuaraan Pencak Silat Antar Pelajar
SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019
pada tanggal 26 – 27 Oktober 2019 di Gedung Serba Guna SMA Negeri 5 Magelang. Berikut
nomor pertandingan yang diikuti :
SMA  Kelas : Putra : A/B/C/D/E/F/G *
Putri : A/B/C/D/E *
Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

................................, ............................ 2019


Hormat kami,
Manager Tim

.........................................................
Nama terang
*Lingkari yang diikuti
Silakan diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 11
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Form B
NOMOR PERTANDINGAN
Sekolah : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
No Telp : ............................................................................................................................
Jumlah Peserta: ............................................................................................................................
Kelas Tanding (SMA)

Nomor Tanding Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri


Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F
Kelas G

................................, ............................ 2019


Hormat kami,
Manager Tim

.........................................................
Nama terang
Silakan diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 12
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Form C
BIODATA INDIVIDU
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

Sekolah/Kontingen : …………………………………………………………………………

Perguruan Silat : …………………………………………………………………………

Tinggi/Berat Badan : …………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Didaftarkan dalam Kejuaraan Pencak Silat Antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 pada tanggal 26 – 27 Oktober 2019
sebagai:

ATLET OFFICIAL MANAGER


SMA PUTRA PUTRI
A B C D E F G
*Silang yang akan diikuti

Hormat Saya,
Atlet/ Offical/ Manager

.........................................................
Nama terang
Silakan diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 13
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Form D
SURAT PERNYATAAN ATLET
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap : ................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Sekolah/Kontingen : ................................................................................................................
No Telp : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Mengikuti Kejuaraan Pencak Silat Antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 sebagai:
Manager Tim / Official Tim / Atlet
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keikutsertaan saya selama Kejuaraan Pencak
Silat Antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII
Untidar Open 2019 adalah:
“ATAS KEMAUAN DAN KESADARAN SAYA PRIBADI”
Sehingga semua kemungkinan yang akan dapat terjadi atas diri saya selama mengikuti
Kejuaraan Pencak Silat Antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 adalah:
“MENJADI TANGGUNG JAWAB SAYA PRIBADI”
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Magelang...............................2019
Mengetahui,
Orang tua peserta Yang membuat pernyataan

(……………………………..) (...............................................)
Nama terang

Silakan diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 14
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Form E
Perihal: Rekomendasi Sekolah

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah:

......................................................

Menyatakan bahwa nama – nama yang tercantum dibawah ini:

No. Nama Lengkap Nomor Induk Siswa


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Adalah benar sebagai siswa pada Sekolah .............................................................................
Demikianlah Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Magelang,........................................2019
Kepala Sekolah

(.................................................)

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 15
UNIVERSITAS TIDAR
UKM OLAHRAGA DAN BELADIRI
DIVISI MERPATI PUTIH
Alamat : Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telp. (0293) 364113 Fax. (0293) 362438
Laman : www.untidar.ac.id Surel : merpatiputih@untidar.ac.id
CP : Miftahudin (087833575703), Makhin (085865575264)
Lampiran V

Surat Pernyataan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :


1. Tidak akan membuat kericuhan selama pertandingan berlangsung
2. Mengikuti semua peraturan pertandingan yang ditetapkan oleh panitia
3. Bersedia mengganti rugi sebesar Rp. 2.000.000 bila kericuhan disebabkan oleh
kontingen kami.
4. Bersedia dimasukkan dalam daftar blacklist sekolah.
5. Bersedia didiskualifikasi atas nama kontingen dan diberhentikan pada saat
pertandingan berlangsung.

Yang membuat pernyataan :


Kontingen :
Jumlah peserta :
Official :

Magelang, ....................................

...................................................*)
(disertai materai Rp.6000)

*Di tanda tangani oleh official setiap kontingen

Panitia Kejuaraan Pencak Silat antar Pelajar SMA/SMK/MA Sederajat Tingkat Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah VIII Untidar Open 2019 16