Anda di halaman 1dari 2

R S U

HAJI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Surabaya 60117
Telp. 031- 5924000
DRM 03 - K

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP


ANAK

I. IDENTITAS
Tanggal : .....................
Jam mulai : .....................
RM :
Jam selesai : .....................
Nama : ........................................................................................ (L / P )
Tgl.Lahir/Umur:...................................................................................... / .......................Th
Alamat : .................................................................................................................................... Berat Badan : ....................…………………
(Mohon diisi atau ditempel Sticker Label Identitas jika ada) Tinggi Badan : ....................…………………
Status Gizi : ....................…………………

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Kesadaran

Derajat Sakit

Pucat ……. Ikterus …….. Dispnu …….. Sianosis ………

2. Tanda Vital :
Temperatur…………….. Nadi…………… Napas………… Tekanan Darah……………

3. Kepala – Leher :

4. Thoraks :

Form. /133. RM/RSH/2014 - rev.02, 08.Mar.2018 hal. 1 / 2


Asesmen Awal Medis Rawat Inap Anak DRM 03 - K

5. Abdomen :

6. Genital :

7. Ekstremitas :

8. Status Neurologis :

IV. ASESMEN :
Masalah medis Masalah keperawatan (diisi perawat)

Sasaran tolak ukur yang harus dicapai

DIAGNOSA KERJA:

V. RENCANA TATA LAKSANA

Pasien/Klg.Pasien/Wali Dokter Pemeriksa

( ........................................... ) ( ........................................... )
Tanda tangan, Nama terang Tanda tangan, Nama terang

Form. /133. RM/RSH/2014 - rev.02, 08.Mar.2018 hal. 2 / 2