Anda di halaman 1dari 3

Dibukukan Tgl.

: ………………………
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN Kwitansi No. : ………………………
KECAMATAN SOKO Nomor : ………………………
BADAN PERMUSYAWARATAN Lembaran ke : ………………………

DESA NGURUAN

Surat Perintah Perjalanan Dinas


(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala SD Negeri Balewangi 01


Kec. Cisurupan Kab. Garut

2. Nama Pegawai yang diperintah


Mengadakan perjalanan. Saepurohman

3. Jabatan, Pangkat dari pegawai yang


diperintahkan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Dari :


Ke :
Dengan menggunakan kendaraan:

5. Perjalanan yang direncanakan A. Selama (………………………..) hari


Dari tanggal ………………………………
s.d. tanggal ……………………………….
B. Dengan lumpsum biaya Rp. ………………

6. Maksud mengadakan perjalanan

7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban :

Pasal anggaran :

8. Keterangan Lihat sebelah

CATATAN: Garut, 2012


Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah Kepala SDN Balewangi 01,
jalan diperingatkan dengan tegas bahwa perjalanan Kec. Cisurupan Kab. Garut
dinas hanya boleh dilakukan atas biaya-biaya
Negara. Jika ini diperlukan untuk kepentingan
Negara (lihat pasal 2 dan pasal 3 peraturan
Perjalanan Dinas dalam Negeri; buat tahun 1995).
Jika Negara menderita kerugian yang disebabkan
karena pemberian perintah jalan yang tidak
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pada ..............................................
pemberi perintah jalan itu (pasal 11 Peraturan NIP .
Pemerintah No.331/1995 jo. Pasal 50 Peraturan
Pemerintan No.5/1975).

Keterangan:

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Berangkat Tiba Kembali


Tempat kedudukan pegawai yang Tanda
diberi perintah jalan Dengan Tangan Tanda
Tanggal Tanggal
Kendaraan Tangan

II. DARI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi


Kantor yang dikunjungi Tanda Dengan Tanda
Tanggal Tanggal
Tangan Kendaraan Tangan