Anda di halaman 1dari 1

Lampiran:

Surat Nomor : 174/VI-03/0117


Tanggal : 6 Januari 2017
Perihal : Pengiriman Uang
No. BG : BD 005937
No URAIAN JUMLAH BIAYA JML TRANSFER TELAH DITERIMA BELUM DITERIMA
1 PKM AJIBARANG I KEK.KAP.1216 16,858,000 16,858,000 5,000 16,853,000

2 PKM AJIBARANG II KEK.KAP.1216 14,010,500 14,010,500 5,000 14,005,500

3 PKM KARANGLEWAS KEK.KAP.1216 16,691,500 16,691,500 5,000 16,686,500

4 PKM PURWOKERTO SELATAN KEK.KAP.1216 12,581,000 12,581,000 5,000 12,576,000

5 PKM SOKARAJA I KEK.KAP.1216 11,588,500 11,588,500 5,000 11,583,500

6 PKM KEDUNGBANTENG KEK.KAP.1216 17,559,000 17,559,000 5,000 17,554,000

Menjawab Konfirmasi BPJS Kesehatan Purwokerto Yang Menjawab Konfirmasi

Tgl/Bln/Tahun :……………………………………….
Nama Faskes :……………………………………….
………………………………………………………