Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPURA
Alamat : Jalan Ranggagede No. 27 Kelurahan Tanjungpura Kec. Karawang Barat
Kab. Karawang Kode Pos 41316 E-mail : pkm.tanjungpura10@gmail.com

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama :
Tgl Lahir :
No. RM :

Tgl A. Daftar obat yang Keparahan reaksi alergi (√)


menyebabkan alergi
Berat Sedang Ringan Tidak Bentuk Reaksi
Tahu
1
2
3
4
5

Tidak tahu ada alergi


Tidak ada alergi

B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, suplemen, dll)
No. Obat-obatan Dosis Waktu Indikasi Dilanjutkan Dilanjutkan
Pemberian Obat Saat rawat inap? Saat pulang?
1 Ya Tidak Ya Tidak
2 Ya Tidak Ya Tidak
3 Ya Tidak Ya Tidak
4 Ya Tidak Ya Tidak
5 Ya Tidak Ya Tidak
6 Ya Tidak Ya Tidak
7 Ya Tidak Ya Tidak
8 Ya Tidak Ya Tidak
9 Ya Tidak Ya Tidak
10 Ya Tidak Ya Tidak

Saat ini tidak mengkonsumsi obat


Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan keperawat pada tanggal ____________________
C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tandatangan pada saat pasien masuk rawat inap


Tgl : ___________ Jam : ___________
Pasien/Keluarga Nama : ______________________ Tanda Tangan :
__________________
Petugas Jaga Nama : ______________________ Tanda Tangan : _____________

Petugas Farmasi Nama : ______________________ Tanda Tangan : _____________

Tandatangan pada saat pasien pulang


Tgl : ___________ Jam : ___________

Pasien/Keluarga Nama : ______________________ Tanda Tangan : ____________

Petugas Jaga Nama : ______________________ Tanda Tangan : ____________

Petugas Farmasi Nama : ______________________ Tanda Tangan : ____________