Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPURA
Alamat : Jalan Ranggagede No. 27 Tanjungpura
Kec.Karawang Barat Kab.Karawang Kode Pos 41316

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KNC : Kesalahan Pemberian Obat


Tim RCA :
Ketua :
Anggota :

Deskripsi singkat kejadian :


Terjadi kasus kesalahan pemberian obat oleh petugas jaga yang melakukan
pelayanan di apotek

Faktor yang menjadi pencetus (trigger): Kemiripan nama obat

Kronologi kejadian :
Pada hari Minggu tanggal 29 Oktober 2016 pukul 11.30 wita, pasien masuk UGD
dengan keluhan mual, muntah 4x, demam, sakit kepala. Dokter melakukan
pemeriksaan di UGD. Setelah selesai dilakukan pemeriksaan dan tindakan, pasien
dipindahkan ke ruang perawatan. Dokter menulis resep dan menyerahkan kepada
petugas jaga. Petugas jaga melayani resep obat atas permintaan dokter, kemudian
petugas jaga membawa obat ke ruang perawatan dan menyerahkan obat ke pasien.
Setelah ± 2 hari pasien dirawat, pasien masih mengeluh mual, muntah. Saat visite,
dokter meminta pada keluarga pasien menunjukkan obat yang diminum oleh
pasien untuk memastikan bahwa pasien tersebut teratur minum obat. Setelah
dilakukan pengecekan obat ternyata obat yang dikonsumsi oleh pasien tidak sesuai
dengan rencana layanan klinis pasien. Dalam rencana layanan klinis dokter
menuliskan metoclopramid untuk mengobati gejala mual dan muntah tetapi yang
didapati pada pasien adalah metronidazol. Dokter langsung menarik obat dan
menginstruksikan pada pada petugas untuk mengganti obat metronidazol dengan
metoclopramid.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :


a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Nama obat yang mirip

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :


1. Petugas jaga tidak mencocokkan kembali obat yang diberikan ke pasien
dengan resep
2. Petugas mengantuk karena pada saat itu pasien masuk tengah malam
3. Obat dengan nama mirip diletakkan saling berdekatan

Analisis akar masalah :

metode mesin manusia


SDM tidak sesuai standar

- Obat nama hampir sama - Salah mengambil obat


diletakkan berdekatan - Tidak mencocokkan kembali
obat yang diberikan
kesalahan
pemberian
nama obat mirip jaga malam (mengantuk) obat

material lingkungan

Rencana solusi:
1. Sebelum menyerahkan obat kepada pasien sebaiknya petugas mencocokkan
dulu nama obat yang diambil dengan resep
2. Nama obat yang mirip tidak diletakkan berdekatan
3. Apabila tulisan resep tidak jelas, konfirmasi kembali dengan dokter penulis
resep
Implementasi dan Tindak lanjut :
1. Monitoring dan evaluasi pasien bila terjadi efek samping yang serius akibat
mengkonsumsi obat yan salah
2. Petugas jaga sudah mencocokkan obat yang akan diberikan kepada pasien dengan
resep
3. Obat dengan nama yang mirip diletakkan berjauhan
4. Konfirmasi pada dokter penulis resep jika didapati tulisan yang kurang jelas

Mengetahui
Kepala Puskesmas

ENDANG SURYANI
NIP197012202002012002