Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN HAMIL

NO : / KIA /PKM-SUKARAJA / /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Nama Suami :

Pekerjaan Suami :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal................................yang bersangkutan

Sedang hamil ....................... minggu dengan :

- Hari pertama lahir :


- Denyut jantung janin :
- Jenis Kelamin Janin :

Demikian keterangan ini Kami Buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut .......................................