Anda di halaman 1dari 1

LOGO PKM

Jl ................................No. 21 Telp. 0471-24016 Fax : 0471-21332 Palopo 91921

SURAT TUGAS
Dikeluarkan di : Palopo
Tanggal : 14 Agustus 2017
Nomor : .........................
Unit Kerja : Puskesmas …….
Kegiatan : Pelayanan Posyandu
Program : Penyediaan Operasional (BOK) Puskesmas …..
Dengan ini menugaskan Kepada :

NO NAMA NIP GOL UNIT KERJA


1 Puskesmas…
2
3
4
Tujuan : 11 (sebelas) Posyandu
Waktu : 11 (sebelas) hari
Tanggal :14,15,16 Februari 2017
Tempat : 11 (sebelas) Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas …
(Posyandu anggur, durian, rambutan ……..dst)
Demikian Surat Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawan.

Kepala Puskesmas …………………..

_______________________
Nip :

Tiba di ………………………….. Kembali dari.…………………..


Pada Tanggal …………………. Pada Tanggal …………………
An. Kepala …………………….. An. Kepala …………………….

________________________ ________________________

Tiba di ………………………….. Kembali dari.…………………..


Pada Tanggal …………………. Pada Tanggal …………………
An. Kepala …………………….. An. Kepala …………………….

________________________ ________________________