Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TELUK BINTUNI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANIMERI
Alamat : Jl. Poros Manimeri – Banjar Ausoy. Teluk Bintuni – Papua Barat

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP / NRP/Nomor :

Pegawai :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN ( Klaim pelayanan ...................... Bulan ..........) dengan lengkap dan benar, dan siap
diaudit sewaktu – waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.
Demikian surta pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...........................................
Yang bertanda tangan

....................................
NIP/NRP/Nomor Pegawai

Form 2
PEMERINTAH KABUPATEN TELUK BINTUNI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANIMERI
Alamat : Jl. Poros Manimeri – Banjar Ausoy. Teluk Bintuni – Papua Barat

Surat Pernyataan Pelayanan PNC di FKTP


Nomor Rekam Medis :
Nomor Kartu Peserta :
NIK :
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :
No HP :
Tanggal Pelayanan :
Jenis Pelayanan : RJTP
GPA :
Golongan Darah : ( O/ A / B / AB )
Nama Ibu Kandung :
Nama Suami :
Tanggal Lahir Suami/ Umur :
Hari Perkiraan Lahir :
Tenaga Kesehatan Yang memberi pelayanan :

Pemeriksaan
Diagnosa :

Tensi : mmHg Suhu : ◦c


Nadi : x/ menit Nafas : x/ menit
BB : Kg TB : cm
Terapi :

Pasien /Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan
Iuran biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi
medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan
program JKN

Pasien/Keluarga

.................................................
No. Telp yang dapat dihubungi :

Form 12