Anda di halaman 1dari 2

Tahun Bulan No.

R/

RI RJ IGD

INSTALASI FARMASI
RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU
JL. BARU SEI CARANG KM.8
TANJUNGPINANG

FORM MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Ruangan :
Kamar / TT :

Nama : L/P
Umur / BB (kg) :
No. Rekam Medik :
Dokter :
Apoteker :
Diagnosa Awal :
Tgl Masuk – Tgl Keluar :
Efek Samping Obat :
Tanggal Onset :

Terapi obat sebelum reaksi efek samping terjadi – (beri tanda * pada obat yang dicurigai):
Tanggal Tanggal
Nama Obat Dosis & Rute Alasan Penggunaan
Mulai Stop

Penanganan reaksi alergi :

Hasil :
Sembuh Belum Sembuh Tidak diketahui Meninggal tgl: / /
Form lanjutan (cont.):
Nama Obat Dosis & Rute Tanggal Tanggal Alasan Penggunaan
Mulai Stop

Catatan lain yang relevan (mis: sejarah alergi, hasil patologi, serangan alergi sebelumnya, hasil
penanganan, dll) :

Informasi tambahan

Kriteria Ya/Tidak Detail

Apakah reaksi efek samping ini


menyebabkan pasien masuk RS?

Apakah penyakit yang sedang dialami


atau intervensi non obat berkontribusi
pada kasus ini?

Apakah pasien memiliki sejarah


reaksi merugikan akibat obat ini / obat
pada kelas yang sama?
Berapa lama pasien terpapar obat
tersebut sebelum reaksi efek samping --
muncul?
Seberapa besar ketidaknyamanan
pasien yang disebabkan oleh reaksi --
efek samping obat ini?

Tanjungpinang, 2017
Apoteker yang melaporkan,

( )