Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
JL. Curah Kates no.100 Klompangan Telp 0331-757681
Kode Pos 68175

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr Tunsiah

Jabatan : Plt Kepala UPT. Puskesmas Ajung

Alamat : Jl Curah Kates No 100 Klompangan Ajung , Jember

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPT. Puskesmas Ajung

pada tanggal 16 September 2019 dan menyatakan beredia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama surei akreditasi

berlangsung

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi

Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi

Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Jember, 10 September 2019

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Ajung

dr Tunsiah
NIP. 19840620 201001 2 018
UPT
PUSKESMAS

PROFIL KESEHATAN
2018
JL. CURAH KATES NO 100 KLOMPANGAN, AJUNG - JEMBER

Puskesmas Ajung puskesmas.ajung@yahoo.co.id