Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : Leny Puji Astuti, Amd.Kep
Tanggal lahir : 29/10/1995 ( tanggal/bulan/tahun )
Alamat : As. T. Amir Hamzah, kampung jawa, kec banda sakti,
Hp : 085262286332
Email : Leni.pujiastuti29@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : 11740369337
Nomor Ijazah : 344001/024/D.III-Kep/2016
Nama Institusi Pendidikan : AKPER PEMKAB ACEH UTARA
Tanggal lulus : 25-08-2016
Kualifikasi Pendidikan : Diploma / Ners / Spesialis ( coret yang tidak perlu )

Perjenjangan karir : PK 0/I/II/III/IV/V ( coret yang tidak perlu )

No.Sertifikasi kompetensi : …………………………………………


Masa berlaku sampai : ……./……/……. ( tanggal/bulan/tahun )

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN ( berikan cek list pada salah satu kotak )
 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan
 …………………………

D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya  Tidak
…………………………………………………………………………………..
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinis.
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………
c. Apakah kewenangan anda pernah :
Dikurangi  Ya  Tidak
Dibekukan  Ya  Tidak
Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
…………………………………………………………………………………..
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut
terjadi.
 Ya  Tidak
…………………………………………………………………………………..
e. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan (CPD) bagi
perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir.

Tahun Bukti Institusi


Jenis
Kegiata (NomorSertifikat/SuratTug Penyelenggara/Kegiat
Kegiatan
n as/SK) an

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung


(sesuai buku putih)

KEWENANGAN BUKTI
NO KETERANGAN
KLINIS PENDUKUNG
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Lhokseumawe, 04 April 2019


Kepala ruangan Pemohon

(Nurhayati, Amd.Kep) (Leny Puji Astuti, Amd.Kep)

PROSES KREDENSIALING
A.Identitas Perawat
Nama Perawat : Leny Puji Astuti
Kualifikasi : PK O/I/II/III/IV/V
Tanggal :

B.Identitas Tim Kredensialing


Kualifikasi khusus /
NO Nama Bidang keahlian
Jabatan

C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan


Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan di RS. TK IV IM 07.01 dengan keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.
Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan
kriteria :
1. Kompeten
2. Dengan supervisi
Selanjutnya melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ),
review dan validasi dengan hasil :
1. Berwenang penuh
2. Dengan supervisi
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan
kriteria :
S : Setuju
TS : Tidak setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : O/I/II/III/IV/V
Untuk keahlian perawat : …………………………..

Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit


Proses kredensialing
Daftar kewenangan klinis
NO Kemampuan Review/ Rekomendasi
Yang diminta
Saat ini Validasi S TS
A Tindakan mandiri
1
2
3
4
5
B Melakukan tindakan kolaborasi
1
2
3
4
5
C Melakukan pendidikan kesehatan
1
2
3
4
5

Ringkasan oleh ketua tim kredensial:


…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

D.Rekomendasi
Rekomendasi : Tim kredensial:
………………………………………… Nama Tanda tangan
………………………………………… 1 Nursidah, S. Kep 1
………………………………………… 2 Siti Halijah Damanik 2
Catatan : Perawat klinik
………………………………………… Nama : Leny Puji Astuti, Amd.Kep
…………………………………………
………………………………………… Tanda tangan :

Tanggal : 4 April 2019

E.Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Ns. Nursidah, S. Kep
Tanda tangan :
Tanggal :