Anda di halaman 1dari 129

LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA
NOMOR : HK.01.01/I/10/2016
TENTANG PEDOMAN
TATA NASKAH
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA

PEDOMAN
TATA NASKAH
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di
lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi Tata Naskah, penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata Naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah, penggunaan kop surat, logo,
dan cap dinas, kewenangan penandatanganan, penggunaan Bahasa Indonesia yang
baik dan benar, pengurusan naskah, perubahan, pencabutan, pembatalan, serta
ralat naskah.
Ketentuan tentang Tata Naskah telah diatur dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1538 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Instansi Pemerintah, yang berlaku untuk seluruh instansi
pemerintah.
Sehubungan hal tersebut, maka ketentuan Keputusan Direktur RSIA Kenari
Graha Medika Nomor HK.00.06.051.C. tentang Pemberlakuan Petunjuk Teknis
Surat Menyurat dan Kearsipan di Lingkungan RSIA Kenari Graha Medika perlu
disesuaikan.

B. Maksud dan Tujuan


1. Maksud
Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha Medika dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan Tata Naskah di RSIA Kenari Graha Medika.

2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha Medika bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis internal dan eksternal, dan untuk menciptakan
tertib administrasi dalam pelaksanaan tugas dan fungsi RSIA Kenari Graha
Medika.

C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha Medika adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan Tata
Naskah di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan Tata Naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya ...
4. tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan Tata Naskah;
5. berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan dalam penyelenggaraan Tata
Naskah.

D. Asas
Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha Medika ini disusun berdasarkan
asas sebagai berikut:
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan Tata Naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata cara penyelenggaraan
pengurusannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan Tata Naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan Tata Naskah dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu dan tepat sasaran
dalam redaksional, prosedural dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata Naskah harus aman secara fisik dan substansi/isi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha Medika meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah, penyusunan naskah, kewenangan
penandatanganan naskah, pengurusan naskah, perubahan, pencabutan,
pembatalan dan ralat naskah, serta penggunaan kop surat, logo, cap dinas dalam
naskah dan sampul surat.

F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha Medika:
1. Tata Naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA yang selanjutnya
disingkat RSIA Kenari Graha Medika adalah Unit Pelaksana Teknis di
lingkungan Kementerian Kesehatan RI dengan segala sarana, prasarana,
sumber daya manusia serta manajemen yang memenuhi persyaratan sebagai
penyelenggara pelayanan kesehatan rawat jalan untuk ibu/wanita, anak,
remaja dan dewasa, rawat inap untuk Ibu/wanita, anak dan remaja serta
pelayanan penunjang medis lainnya.
3. Logo adalah gambar dan huruf sebagai identitas RSIA Kenari Graha Medika.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam menyampaikan informasi
kedinasan yang dilakukan antar unit kerja di RSIA Kenari Graha Medika secara
vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan dalam menyampaikan informasi
kedinasan yang dilakukan oleh RSIA Kenari Graha Medika dengan pihak lain
diluar lingkungan RSIA Kenari Graha Medika.
6. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
Tata Naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata
ruang perkantoran.
7. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
8. Surat Dinas adalah Naskah dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian naskah atau barang
atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain diluar RSIA Kenari Graha
Medika.
9. Surat Asli adalah Naskah yang ditulis/diketik langsung (bukan tembusan).
10. Format adalah susunan dan bentuk Naskah yang menggambarkan tata letak,
redaksional, penggunaan lambang, logo dan cap dinas.
11. Konsep Surat adalah rancangan Naskah yang akan diproses untuk di tanda
tangani oleh Pejabat yang berwenang.
12. Kepala Naskah/Heading yang selanjutnya disebut Kop Naskah adalah bagian
kepala surat yang mencantumkan logo RSIA Kenari Graha Medika sebelah
kanan, nama rumah sakit,
13. Kaki Naskah/footer adalah bagian kaki surat yang mencantumkan alamat
lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik
(e-mail)
14. Konsiderans adalah bagian dari Naskah yang memuat pertimbangan perlunya
dibuat Naskah tersebut.
15. Batang Tubuh Surat adalah bagian surat yang berisikan pendahuluan, isi
surat dan penutup.
16. Ruang Tanda Tangan adalah tempat tulisan pada bagian penutup/kaki
Naskah yang memuat nama jabatan, nama lengkap, tanda tangan, dan Cap
Dinas.
17. Tembusan Surat adalah penggandaan Naskah ditujukan untuk pejabat atau
satuan organisasi yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan
dicantumkan dalam surat asli sebagai penerima tembusan.
17. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada Surat Asli sebagai
bagian, bukti, pelengkap, dan penguat tambahan terhadap apa yang
dinyatakan di dalam surat.
18. Verbal Konsep Naskah adalah berita acara proses penelitian, pemeriksaan,
dan persetujuan terhadap rancangan Naskah yang dilakukan secara hierarki
dan/atau sesuai substansi, yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh
pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani Naskah
tersebut.
18. Penandatangan Naskah adalah pejabat yang menandatangani Naskah sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan kewenangannya.
19. Cap Dinas adalah hasil cetakan gambar, tulisan, atau keduanya memuat
lambang tingkat jabatan dan/atau instansi, yang digunakan sebagai tanda
pengenal yang sah dan berlaku di RSIA Kenari Graha Medika, yang
dibubuhkan pada ruang tanda tangan dan amplop.
20. Distribusi Naskah adalah suatu proses penyampaian Naskah kepada pejabat
yang dituju/pihak terkait lainnya baik didalam maupun diluar lingkungan
RSIA Kenari Graha Medika.
21. Daftar Distribusi adalah lembar yang berisi daftar nama jabatan yang akan
dituju untuk penyampaian Tembusan Surat, daftar distribusi dibuat oleh
pejabat sekretariat (tata usaha) dan digunakan sebagai pedoman
pendistribusian Naskah.
22. Salinan adalah merupakan salinan Naskah secara keseluruhan yang tidak
berbeda dengan surat aslinya (dapat pula berupa fotokopi), Naskah dapat
disalin untuk kepentingan tertentu.
23. Kode Klasifikasi Arsip adalah tanda pengenal isi Naskah berdasarkan sistem
tata kearsipan dinamis.

BAB II ...
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH

Jenis Naskah yang diatur dalam Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha
Medika dikelompokkan sebagai berikut:

A. Naskah Arahan, meliputi:


1. Naskah Pengaturan
1.1 Peraturan
1.2 Pedoman
1.3 Petunjuk Pelaksanaan/Panduan
1.4 Standar Prosedur Operasional
1.5 Surat Edaran
2. Naskah Penetapan (Keputusan)
3. Naskah Penugasan
3.1 Instruksi
3.2 Surat Perintah
3.3 Surat Tugas
B. Naskah Korespondensi, meliputi:
1. Naskah Korespondensi Internal
1.1 Nota Dinas
1.2 Memorandum
2. Naskah Korespondensi Eksternal (Surat Dinas)
3. Surat Undangan
C. Naskah Khusus, meliputi:
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
D. Program
E. Laporan
F. Telaahan Staf
G. Formulir, Meliputi:
1. Lembar Disposisi
2. Lembar Daftar Hadir
3. Lembar Notulen
4. Lembar Verbal Konsep
5. Lembar Distribusi

Naskah sebagaimana tersebut diatas dijelaskan sebagai berikut:


A. NASKAH ARAHAN
Naskah arahan merupakan Naskah yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa
produk hukum yang bersifat Pengaturan, Penetapan, dan Penugasan.

1. Naskah Pengaturan
Naskah Pengaturan terdiri atas Peraturan, Pedoman, Petunjuk
Pelaksanaan/Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO), dan Surat Edaran.

1.1 Peraturan
Ketentuan tentang Peraturan diatur dengan undang-undang.
1) Pengertian
Peraturan adalah Naskah yang bersifat mengatur, memuat kebijakan
pokok, bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyusunan
Naskah lainnya.
2) Wewenangnya Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani peraturan
diatur dengan undang-undang.
3) Susunan
a) Kepala
(1) judul peraturan memuat keterangan mengenai jenis Naskah,
nomor, tahun penetapan dan nama Peraturan;
(2) nama peraturan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi
Peraturan;
(3) judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin, tanpa diakhiri tanda baca.
b) Pembukaan
Pembukaan peraturan terdiri dari hal-hal berikut:
(1) frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan Peraturan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah
margin dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) konsiderans pertimbangan diawali dengan kata Menimbang:
(a) konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
Peraturan;
(b) pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur
filosofis, sosiologis, dan yuridis yang menjadi latar belakang
pembuatannya;
(c) pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa
Peraturan dianggap perlu untuk dibuat adalah kurang tepat
karena tidak mencerminkan tentang latar belakang dan
alasan dibuatnya peraturan;
(d) jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-
tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian;
(e) tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata
bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
(4) konsiderans dasar hukum diawali dengan kata Mengingat:
(a) dasar hukum memuat:
1) dasar kewenangan pembuatan peraturan;
2) peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan
substansi peraturan yang akan dibuat dan tingkatannya
sama atau lebih tinggi.
(b) Jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan
perundang-undangan, tiap dasar hukum diawali dengan
angka Arab 1, 2, 3, dan seterusnya, dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma.
(c) jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan
dasar hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu
memperhatikan tata urutan peraturan perundang-undangan,
dan jika tingkatannya sama disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya;
(d) penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah
dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia yang diletakkan di antara tanda baca kurung.
(5) diktum terdiri dari:
(a) kata MEMUTUSKAN, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua serta diletakkan di tengah margin;
(b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang
dan Mengingat. Huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.

c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Peraturan terdiri dari:
(1) substansi Peraturan dirumuskan dalam pasal-pasal;
(2) substansi pada umumnya dikelompokkan ke dalam:
(a) ketentuan umum;
(b) materi pokok yang diatur;
(c) ketentuan sanksi (jika diperlukan);
(d) ketentuan peralihan (jika diperlukan);
(e) ketentuan penutup.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki peraturan terdiri dari:
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan peraturan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani peraturan, ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
4) Pengabsahan
a) pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum
digandakan dan didistribusikan dengan sah, suatu Peraturan telah
dicacat dan diteliti oleh pejabat yang bertanggung jawab di bidang
hukum atau di bidang kesekretariatan atau pejabat yang ditunjuk
sesuai substansi Peraturan sehingga dapat distribusikan;
b) pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri
bawah yang terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama
jabatan, tanda tangan, nama pejabat yang menyatakan, ditulis
lengkap dengan huruf awal kapital.
5) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi.
6) Hal yang perlu diperhatikan:
Surat Asli dan Salinan Peraturan yang diparaf harus disimpan sebagai
arsip.

1.2 Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah Naskah yang memuat acuan yang bersifat umum yang
perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional dan penerapannya
disesuaikan dengan karakteristik instansi/organisasi yang
bersangkutan.
2) Wewenangnya Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi, pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
pedoman adalah Direktur RSIA Kenari Graha Medika.
3) Susunan
a) Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Keputusan Direktur RSIA
Kenari Graha Medika
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur, nomor, tentang dan nama
Pedoman ditulis dengan huruf kapital, ditempatkan secara
simetris disebelah kanan atas.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:
(1) tulisan Pedoman, ditulis dengan huruf kapital, dicantumkan
secara simetris di tengah atas;
(2) rumusan Judul Pedoman, ditulis dengan huruf kapital,
dicantumkan secara simetris dibawah tulisan pedoman
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Pedoman terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang berisi latar belakang/dasar pemikiran,
maksud dan tujuan, sasaran, asas, ruang lingkup dan pengertian
umum;
(2) materi Pedoman;
(3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki pedoman terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
4) Distribusi
Pedoman yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi.
5) Hal yang perlu diperhatikan
Pedoman merupakan Lampiran dari Keputusan Direktur RSIA Kenari
Graha Medika, penomoran Pedoman sama dengan penomoran
Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika yang mengantarnya.
6) Format Pedoman seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT PEDOMAN

Kop Naskah
Dinas

Penulisan
LAMPIRAN Lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA
NOMOR : .../.../..../....
TENTANG ..............................
Judul
Pedoman yang
PEDOMAN ditulis dengan
………………………………………. huruf kapital

BAB I
PENDAHULUAN
Memuat latar
belakang/
A. Latar Belakang alasan tentang
……………………………………………………………………………………………………..... ditetapkannya
B. Maksud dan Tujuan Pedoman,
……………………………………………………………………………………………………..... maksud dan
C. Sasaran tujuan,
……………………………………………………………………………………………………..... sasaran, asas,
D. Asas ruang lingkup,
……………………………………………………………………………………………………..... dan pengertian
E. Ruang Lingkup umum
…………………………………………………………………………………………………….....
F. Pengertian Umum
…………………………………………………………………………………………………….....

BAB II

A. …………………………………………………………………………………...........................

B. dan seterusnya
Terdiri dari
konsepsi
dasar/pokok-
BAB III pokok, isi
Pedoman
……………………………………………………………………………………............................

……………………………………………………………………………………............................

dan seterusnya

Tempat dan
Ditetapkan di Jakarta
tanggal
pada tanggal ...............
ditetapkan,
nama jabatan,
DIREKTUR,
nama lengkap
yang ditulis
Tanda Tangan dan Cap Dinas
dengan huruf
capital tanpa
NAMA LENGKAP gelar, dan NIP

1.3 Petunjuk ...


1.3 Petunjuk Pelaksanaan/Panduan
1) Pengertian
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan adalah Naskah pengaturan yang
memuat cara pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan pelaksanaanya.
2) Wewenangnya Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Petunjuk
Pelaksanaan/Panduan adalah Direktur RSIA Kenari Graha Medika.
3) Penyusun
Penyusun Petunjuk Pelaksanaan/Panduan dicantumkan pada lembar
pemisah.
4) Susunan
a) Petunjuk Pelaksanaan/Panduan dicantumkan sebagai lampiran
Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur, nomor, tentang dan nama
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan ditulis dengan huruf kapital,
ditempatkan secara simetris disebelah kanan atas.
b) Kepala
Bagian kepala Petunjuk Pelaksanaan/Panduan Terdiri dari:
(1) tulisan Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Petunjuk Pelaksanaan/Panduan terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan
tujuan Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ruang lingkup,
pengertian dan hal lain yang dipandang perlu;
(2) batang tubuh materi Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, yang
dengan jelas menunjukan urutan tindakan, pengorganisasian,
koordinasi, pengawasan dan pengendalian, serta hal lain yang
dipandang perlu untuk dilaksanakan.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Petunjuk Pelaksanaan/Panduan terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan Petunjuk Pelaksanaan/
Panduan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
e) Distribusi
Petunjuk pelaksanaan/panduan yang telah ditetapkan didistribusikan
kepada yang berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi.
5) Hal yang perlu diperhatikan
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan merupakan Lampiran Keputusan
Direktur RSIA Kenari Graha Medika, penomoran petunjuk pelaksanaan/
panduan sama dengan penomoran Keputusan Direktur RSIA Kenari
Graha Medika yang mengantarnya.
6) Format ...
6) Format Petunjuk Pelaksanaan/Panduan dan Lembar Pemisah,
seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN

Kop Naskah
Dinas

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA Penulisan
NOMOR : ..../...../...../...... Lampiran
TENTANG ...............................

Judul Juklak/
PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN Panduan ditulis
………………………………………. dengan huruf
kapital

BAB I
PENDAHULUAN Memuat alasan
tentang
ditetapkannya
A. Latar Belakang Juklak/
……………………………………………………………………………….... Panduan,
B. Maksud dan Tujuan maksud dan
………………………………………………………………………………... tujuan,
C. Ruang Lingkup sasaran, ruang
……………………………………………………………………………….... lingkup dan
D. Pengertian Umum pengertian
……………………………………………………………………………….... umum

BAB II
PELAKSANAAN Memuat materi
A. ………………………………………………………………………………… juklak/
Panduan,
B. .…………………………………………………………………………………… urutan
tindakan,
……………………………………………………………………………………. pengorganisasia
n, koordinasi,
dan seterusnya pengawasan,
pengendalian,
dsb
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal ...............
Tempat dan
DIREKTUR tanggal
Tanda Tangan dan Cap Dinas ditetapkan,
Nama jabatan
NAMA LENGKAP dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital,
tanpa gelar
FORMAT ...
FORMAT LEMBAR PEMISAH

Kop Naskah
Dinas

TIM PENYUSUN
PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN
...................................................................

.......................... : ......................................

.......................... : ......................................
Nama
.......................... : ...................................... lengkap, dan
nama jabatan
.......................... : ...................................... yang
bersangkutan
.......................... : ...................................... .

Nama
Jabatan
dalam Tim

Bentuk ...
Bentuk Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, antara lain Panduan Praktik
Klinis dan Panduan Asuhan Keperawatan.

1. Panduan Praktik Klinis


Panduan Praktik Klinis adalah Petunjuk Pelaksanaan/Panduan yang
memuat pernyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada
bukti ilmiah (scientific evidence) dan sudah diterjemahkan sesuai dengan
kondisi dan fasilitas RSIA Kenari Graha Medika sehingga bersifat
hospital spesific, untuk membantu dokter, dokter gigi, dan pembuat
keputusan klinis dalam penatalaksanaan penyakit atau kondisi klinis
yang spesifik, dan dalam melakukan tindakan medik.
Panduan Praktik Klinis pada pelayanan medis terdiri dari Panduan
Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dan Panduan Praktik Klinis
Prosedur Tindakan.

a. Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus


1) Pengertian
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus adalah suatu panduan
untuk Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam
melakukan tata laksana suatu penyakit pada pelayanan kesehatan
di RSIA Kenari Graha Medika.
2) Wewenangnya Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus adalah Direktur RSIA
Kenari Graha Medika.
3) Penyusun
Penyusun Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus
dicantumkan pada lembar pemisah.
4) Susunan
a) Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dicantumkan
sebagai lampiran Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha
Medika
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur, nomor, tentang dan
nama Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus ditulis
dengan huruf kapital, ditempatkan secara simetris disebelah
kanan atas.
b) Bagian Kepala
(1) tulisan Panduan Praktik Klinis, ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan Judul Panduan Praktik Klinis, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dibawah tulisan Panduan Praktik
Klinis, diawali dengan tulisan Tata Laksana Kasus.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Panduan Praktik Klinis Tata Laksana
Kasus terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang berisi ruang lingkup dan pengertian/
definisi;
(2) pengertian/definisi adalah mendefinisikan judul Panduan
Praktik Klinis yang dibuat;
(3) isi/materi Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus
disusun berdasarkan pendekatan fakta kasus (Evidence
Based Medicine) dan/atau kajian teknologi kesehatan (Health
Technology Assesment) yang isinya paling sedikit terdiri dari:
(a) anamnesis;
(b) pemeriksaan fisik;
(c) kriteria diagnosis;
(d) diagnosis kerja;
(e) diagnosis banding;
(f) pemeriksaan penunjang;
(g) terapi;
(h) edukasi;
(i) prognosis;
(j) tingkat evidens;
(k) tingkat rekomendasi.
(4) penutup, yang terdiri dari kepustakaan dan jika diperlukan
memuat hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.
d) Penutup/kaki
Bagian Penutup/kaki terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf kapital dan diakhir dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
5) Distribusi
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus yang telah ditetapkan
didistribusikan kepada yang berkepentingan dengan menggunakan
daftar distribusi.
6) Hal yang perlu diperhatikan
a) Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus merupakan Lampiran
dari Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika, penomoran
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus sama dengan
penomoran Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika yang
mengantarnya;
b) sistematika Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus tersebut
diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan;
c) panduan yang harus dibuat adalah panduan minimal yang harus
ada di rumah sakit yang disyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian akreditasi rumah sakit.
7) Format Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dan Lembar
Pemisah, seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT PANDUAN PRAKTIK KLINIS
(TATA LAKSANA KASUS)

Kop Naskah
Dinas

Penulisan
LAMPIRAN Lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA
NOMOR : ...../..../...../......
TENTANG...............................
Judul
Panduan
PANDUAN PRAKTIK KLINIS Praktek Klinis
TATA LAKSANA KASUS:………………………………………. yang ditulis
dengan huruf
BAB I kapital
PENDAHULUAN
Memuat
ruang lingkup
A. Ruang Lingkup dan
pengertian/
B. Pengertian/Definisi definisi dari
judul
BAB II
TATA LAKSANA KASUS

A. Anamnesis
B. Pemeriksaan Fisik
C. Kriteria Diagnosis
D. Diagnosis Kerja
Memuat
E. Diagnosis Banding uraian materi
Tata Laksana
F. Pemeriksaan Penunjang
Kasus
G. Terapi
H. Edukasi
I. Prognosis
J. Tingkat Evidens
K. Tingkat Rekomendasi

Daftar
referensi yang
BAB III digunakan
KEPUSTAKAAN
..................................................................................................................................
................
Tempat dan
tanggal
Ditetapkan di Jakarta ditetapkan,
pada tanggal ............... Nama
jabatan dan
DIREKTUR, nama
lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap Dinas ditulis
dengan
NAMA LENGKAP huruf kapital
tanpa gelar.

FORMAT ...
FORMAT LEMBAR PEMISAH

Kop Naskah
Dinas

TIM PENYUSUN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
TATA LAKSANA KASUS: .................................................

.......................... : ......................................

.......................... : ......................................
Nama
.......................... : ...................................... lengkap, dan
nama jabatan
yang
.......................... : ...................................... bersangkutan
.
.......................... : ......................................

Nama
Jabatan
dalam Tim

b. Panduan …
b. Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan
1) Pengertian
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan adalah suatu panduan
untuk Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam
melakukan tindakan medis di RSIA Kenari Graha Medika.
2) Wewenangnya Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan adalah Direktur RSIA
Kenari Graha Medika.
3) Penyusun
Penyusun Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dicantumkan
pada lembar pemisah.
4) Susunan
a) Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dicantumkan
sebagai lampiran Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha
Medika
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur, nomor, tentang dan
nama Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan ditulis
dengan huruf kapital, ditempatkan secara simetris disebelah
kanan atas.
b) Bagian Kepala
(1) tulisan Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan, ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dibawah tulisan
Panduan Praktik Klinis, diawali dengan tulisan Prosedur
Tindakan.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan
terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang berisi ruang lingkup dan pengertian/
definisi;
(2) pengertian/definisi adalah mendefinisikan judul panduan yang
dibuat;
(3) isi/materi, Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan disusun
berdasarkan pendekatan fakta kasus (evidence based medicine)
dan/atau kajian teknologi kesehatan (health technology
assesment) yang isinya paling sedikit terdiri dari:
(a) indikasi;
(b) kontra indikasi;
(c) persiapan;
(d) prosedur tindakan, memuat uraian langkah kegiatan
tindakan medis tersebut dilaksanakan;
(e) pasca prosedur tindakan, memuat hal yang harus
diperhatikan pasca tindakan medis tersebut;
(f) tingkat evidens;
(g) tingkat rekomendasi yang diberikan oleh peer group;
(h) penelaah kritis, memuat tentang apakah tindakan medis
tersebut telah ditelaah dan siapa saja yang melakukan
telaah;
(i) indikator medis, memuat indikator medis yang digunakan
untuk keberhasilan tindakan medis tersebut.
(4) penutup, yang terdiri dari kepustakaan, memuat referensi
bacaan yang digunakan untuk membuat panduan tindakan
medis tersebut dan jika diperlukan memuat hal yang harus
diperhatikan dan penjabaran lebih lanjut.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan
terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal ditetapkan;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
5) Distribusi
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan yang telah ditetapkan
didistribusikan kepada yang berkepentingan dengan menggunakan
daftar distribusi.
6) Hal yang perlu diperhatikan
a) Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan merupakan Lampiran
dari Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika, penomoran
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan sama dengan
penomoran Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika yang
mengantarnya;
b) sistematika Panduan Praktik Klinis tersebut diatas bukanlah baku
tergantung dari materi/isi panduan;
c) panduan yang harus dibuat adalah panduan minimal yang harus
ada di rumah sakit yang disyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian akreditasi rumah ssakit.
7) Format Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dan Lembar
Pemisah, seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT PANDUAN PRAKTEK KLINIS
(PROSEDUR TINDAKAN)

Kop Naskah
Dinas

LAMPIRAN Penulisan
KEPUTUSAN DIREKTUR Lampiran
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA
NOMOR : ..../...../...../.....
TENTANG...............................

Judul
PANDUAN PRAKTIK KLINIS Panduan
PROSEDUR TINDAKAN: ………………. Praktek Klinis
yang ditulis
dengan huruf
BAB I kapital
PENDAHULUAN
Memuat
A. Ruang Lingkup
ruang lingkup
B. Pengertian/Definisi dan
pengertian/
definisi dari
judul
BAB II
PROSEDUR TINDAKAN

A. Indikasi
B. Kontra Indikasi
C. Persiapan
D. Prosedur Tindakan Memuat
E. Pasca Prosedur Tindakan uraian materi
prosedur
F. Tingkat Evidens tindakan
G. Tingkat Rekomendasi
H. Penelaah Kritis
I. Indikator Medis

BAB III
KEPUSTAKAAN

.................................................................................................................................. Daftar
................ referensi yang
digunakan

Ditetapkan di Jakarta Tempat dan


pada tanggal ............... tanggal
ditetapkan,
DIREKTUR, Nama jabatan
dan nama
Tanda Tangan dan Cap Dinas lengkap yang
ditulis
NAMA LENGKAP dengan huruf
kapital tanpa
gelar.

FORMAT ...
FORMAT LEMBAR PEMISAH

Kop Naskah
Dinas

TIM PENYUSUN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN: ………………......

.......................... : ......................................

.......................... : ......................................
Nama
.......................... : ...................................... lengkap, dan
nama jabatan
yang
.......................... : ...................................... bersangkutan
.
.......................... : ......................................

Nama
Jabatan
dalam Tim

2. Panduan …
2. Panduan Asuhan Keperawatan
1) Pengertian
Panduan Asuhan Keperawatan adalah serangkaian petunjuk tertulis
langkah proses keperawatan yang dibakukan dan dibuat berdasarkan
bukti ilmiah (scientific evidence) yang sudah diterjemahkan sesuai
dengan kondisi dan fasilitas RSIA Kenari Graha Medika sehingga
bersifat spesifik (hospital specific) sebagai acuan bagi perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
2) Wewenangnya Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Panduan
Asuhan Keperawatan adalah Direktur RSIA Kenari Graha Medika.
3) Penyusun
Penyusun Pedoman Asuhan Keperawatan dicantumkan pada lembar
pemisah.
4) Susunan
a) Panduan Asuhan Keperawatan dicantumkan sebagai lampiran
Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur, nomor, tentang dan
nama Panduan Asuhan Keperawatan ditulis dengan huruf
kapital, ditempatkan secara simetris disebelah kanan atas.
b) Bagian Kepala/Judul
(1) tulisan Panduan Asuhan Keperawatan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul Panduan Asuhan Keperawatan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dibawah tulisan Panduan Asuhan
Keperawatan.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Panduan Asuhan Keperawatan terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang berisi ruang lingkup dan pengertian/
definisi;
(2) pengertian/definisi adalah mendefinisikan judul panduan yang
dibuat;
(3) isi/materi Panduan Asuhan Keperawatan disusun berdasarkan
bukti ilmiah (scientific evidence) yang isinya paling sedikit
terdiri dari:
(a) batasan karakteristik;
(b) faktor yang berhubungan;
(c) faktor risiko;
(d) tujuan/kriteria evaluasi;
(e) intervensi.
(4) penutup, yang terdiri dari kepustakaan dan jika diperlukan
memuat hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.
d) Penutup/kaki
Bagian Penutup/kaki terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal ditetapkan;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;

(3) tanda tangan;


(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
(5) Cap Dinas.
5) Distribusi
Panduan Asuhan Keperawatan yang telah ditetapkan
didistribusikan kepada yang berkepentingan dengan menggunakan
Daftar Distribusi.
6) Hal yang perlu diperhatikan
a) Panduan Asuhan Keperawatan merupakan Lampiran dari
Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika, penomoran
Panduan Asuhan Keperawatan sama dengan penomoran
Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika yang
mengantarnya;
b) sistematika Panduan Asuhan Keperawatan tersebut diatas
bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan;
c) Panduan yang harus dibuat adalah panduan minimal yang
harus ada di rumah sakit yang disyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian akreditasi rumah sakit.
7) Format Panduan Asuhan Keperawatan dan Lembar Pemisah,
seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Kop Naskah
Dinas

LAMPIRAN Penulisan
KEPUTUSAN DIREKTUR Lampiran
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA
NOMOR : ..../...../...../.....
TENTANG............................... Judul
Panduan
Asuhan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN Keperawatan
………………………………..…………………..……………. yang ditulis
dengan huruf
kapital
BAB I
PENDAHULUAN Memuat
ruang
A. Ruang Lingkup lingkup dan
B. Pengertian/Definisi pengertian/
definisi dari
judul

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN Memuat
uraian materi
A. Batasan Karakteristik Panduan
Asuhan
B. Faktor yang Berhubungan Keperawatan
C. Faktor Risiko
D. Tujuan/Kriteria Evaluasi
E. Intervensi
Daftar referensi
yang digunakan
BAB III
KEPUSTAKAAN

..................................................................................................................................
................

Tempat dan
Ditetapkan di Jakarta tanggal
pada tanggal ............... ditetapkan,
Nama jabatan
DIREKTUR, dan nama
lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap Dinas ditulis dengan
huruf kapital,
NAMA LENGKAP tanpa gelar

FORMAT ...
FORMAT LEMBAR PEMISAH

Kop Naskah
Dinas

TIM PENYUSUN
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
………………………………..…………………..…………….

.......................... : ......................................

.......................... : ......................................
Nama
.......................... : ...................................... lengkap, dan
nama jabatan
yang
.......................... : ...................................... bersangkutan
.
.......................... : ......................................

Nama
Jabatan
dalam Tim

1.4 Standar ...


1.4 Standar Prosedur Operasional (SPO)
Beberapa istilah mengenai prosedur pelaksanaan tugas/kegiatan
yang sering digunakan:
- Standard Operating Procedur (SOP), istilah ini lazim digunakan
namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia.
- Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan dalam
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/PER/IX/ 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
- Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah (SPO-AP),
istilah ini digunakan dalam Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintah
yaitu dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 35 Tahun 2012 dan Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor 1626/Menkes/SK/VIII/2011.
- Istilah lainnya adalah Prosedur Tetap/Protap, Prosedur Kerja,
Prosedur Tindakan, Prosedur Penatalaksanaan, dan Petunjuk Teknis.

Istilah prosedur pelaksanaan tugas/kegiatan yang digunakan di RSIA


Kenari Graha Medika diseragamkan yaitu Standar Prosedur Operasional
(SPO).

a. Pengertian
Beberapa pengertian SPO :
1) serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana, kapan harus
dilakukan, dimana, dan oleh siapa dilakukan;
2) serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai pelaksanaan
tugas dan fungsi dalam berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintahan;
3) serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu;
4) suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
5) suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah
berurutan yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama
dalam melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan, yang
dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar
profesi;
6) suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah
berurutan yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan
berbagai kegiatan, sehingga membantu mengurangi kesalahan dan
pelayanan sub standar.

b. Tujuan Penyusunan
1) Tujuan Umum
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan kebijakan/pedoman yang berlaku.
2) Tujuan Khusus
a) memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit/ akreditasi
rumah sakit;

b) sebagai ...
b) sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga
profesional, tenaga struktural dan tenaga rumah sakit lainnya;
c) menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari
pegawai yang terkait;
d) menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian
petunjuk; dan
e) merupakan bukti adanya manajemen mutu.
c. Manfaat
1) mendokumentasi alur kegiatan, sebagai dokumen yang akan
menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu
kesalahan atau dugaan malpraktik dan kesalahan administrasi
lainnya, sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan pegawai;
2) menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu
dan menjaga keamanan pegawai dan lingkungan dalam
melaksanakan suatu tugas/pekerjaan tertentu;
3) merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan dan kinerja
pegawai;
4) sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientasi
pegawai;
5) meminimalisasi duplikasi wewenang dan tanggung jawab,
memastikan tidak adanya daerah abu-abu/grey area, memastikan
tidak adanya overlopping dan underlopping wewenang, dan
memastikan pegawai mengetahui serta memahami tugas dan
pekerjaannya.
6) meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur
pelaksana; dan
7) memudahkan, memperlancar, menghindari kegagalan/ kesalahan,
keraguan, duplikasi serta pemborosan dalam proses pelaksanaan
kegiatan.

d. Tata Cara Penyusunan SPO


1) Syarat penyusunan
a) melakukan identifikasi kegiatan yang dilakukan saat ini, apakah
sudah mempunyai SPO atau apakah SPO yang ada masih sesuai
dengan kondisi saat ini;
b) SPO disusun oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja. Hal tersebut sangat penting karena diperlukan
komitmen terhadap pelaksanaan SPO;
c) SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa;
d) SPO tidak menggunakan kalimat majemuk, Subjek, Predikat dan
Objek harus jelas;
e) SPO harus menggunakan bahasa yang dikenal oleh pengguna;
f) SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan;
g) SPO pelayanan pasien harus memperhatikan aspek keselamatan
pasien, keamanan dan kenyamanan pasien;
h) SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
2) Proses Penyusunan
a) penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SPO pelayanan, SPO profesi, dan SPO administrasi. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO, dapat dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari pekerjaan yang dilakukan di unit tersebut, sedangkan
identifikasi kebutuhan SPO profesi dilakukan dengan mengetahui
pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut;
b) SPO disusun menggunakan format SPO yang ditetapkan dalam
pedoman ini;
c) penyusunan SPO disupervisi/dibimbing oleh Komite Mutu dengan
mekanisme:
(1) pelaksana dan pimpinan unit kerja menyusun SPO dengan
melibatkan unit terkait;
(2) SPO yang telah disusun oleh pelaksana dan pimpinan unit
kerja disampaikan kepada Komite Mutu;
(3) fungsi Komite Mutu dalam supervisi penyusunan SPO:
(a) memberikan tanggapan, mengkoreksi untuk memperbaiki
SPO yang telah disusun, baik dari segi bahasa maupun
penulisan;
(b) mengkoordinasikan sinkronisasi antar SPO yang ada agar
tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih SPO antar unit
kerja;
(c) melakukan pengecekan ulang terhadap SPO yang akan
ditanda tangani oleh Direktur RSIA Kenari Graha Medika.
d) SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji
coba;
e) sumber materi SPO dapat diperoleh dari pertemuan ilmiah,
pertemuan perumahsakitan, studi banding ke rumah sakit lain,
literatur, dan peraturan perundang-undangan yang mengatur
tentang kesehatan;
f) SPO ditetapkan oleh Direktur RSIA Kenari Graha Medika.

e. Penomoran SPO
1) semua SPO harus diberi nomor;
2) pemberian nomor sesuai ketentuan Kode Klasifikasi Arsip dan
ketentuan penomoran SPO;
3) kode-kode yang digunakan untuk pemberian nomor:
1) kode klasifikasi arsip;
2) Kode Wadir;
3) Kode Unit pengolah/pemrakarsa berupa singkatan nomenklatur
Kabag / Kabid;
4) nomor urut SPO pada Bagian Umum;
5) tahun terbit.

Contoh Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)


HK.02.09/I/Bid.Med/100/2014

Kode Klasifikasi Arsip SPO


Kode Wadir (I = Wadir Medik &
Keperawatan)
Kode Unit pengolah/pemrakarsa
berupa singkatan nomenklatur

Nomor SPO (sentral di Bagian Umum)

Tahun Terbit (Tahun 2014)


f. Pendistribusi SPO
SPO yang telah ditetapkan didistribusikan dengan menggunakan Daftar
Distribusi kepada unit kerja terkait yang tertulis di SPO atau seluruh
unit kerja bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan
kegiatan di semua unit kerja.
g. Penyimpanan
1) SPO di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO itu
dipergunakan;
2) SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
diambil, dan dibaca oleh pelaksana.
h. Evaluasi
1) evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan paling lambat 2
(dua) tahun sekali.
2) evaluasi SPO dilakukan oleh unit kerja tempat SPO digunakan,
dipimpin oleh kepala unit kerja;
3) hasil evaluasi SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa sebagian atau
seluruhnya.
i. Revisi
revisi/perbaikan perlu dilakukan bila:
1) alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada;
2) adanya perkembangan IPTEK;
3) adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru;
4) adanya perubahan fasilitas.
j. Bentuk dan Ketentuan format:
Format SPO mengacu pada format Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia disesuakan dengan kondisi RSIA Kenari Graha Medika.
1) Jenis kertas HVS : ukuran A4, berat kertas 80 gram.
2) Margin : Kiri-Kanan-Atas-Bawah : 3-2-2-2
3) Jenis huruf : Bookman Old Style dan Bold;
4) Ukuran huruf : Judul : 14, Sub Judul : 12, dan Isi/teks : 11;
5) Halaman pertama lembar SPO dari tiap prosedur ditandatangani oleh
Direktur dengan diparaf terlebih dahulu oleh Wadir terkait;
6) Pada kolom penyusun/pembuat dicantumkan nama jabatan kepala
satuan kerja penyusun setingkat Kabag/Kabid atau setara dan paraf.
k. Format SPO, seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Halaman pertama

JUDUL SPO

Logo No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.09/.../.../.../... 0 ....dst 1/...

Tanggal terbit Ditetapkan :


Direktur
STANDAR PROSEDUR
RSIA Kenari Graha Medika
OPERASIONAL

Nama Direktur.......
NIP ........................

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Dibuat Oleh : Paraf :............


(Nama Jabatan ) ( Nama Pejabat dan paraf)
Halaman kedua ...
Halaman kedua

JUDUL SPO

Logo No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.09/.../.../.../... 0 ...dst 2/...
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

LEMBAR ...
LEMBAR HALAMAN FLOW CHART

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.09/.../.../.../... 0 ...dst 3/...
Kegiatan Dokumen Keterangan
Contoh

Mulai Gambar satu


nama dokumen
dokumen

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

1. Langkah/kegiatan
2. ............
Gambar multi
3. .....dst
1. nama dokumen dokumen
2. nama dokumen (3 dokumen)
3. nama dokumen

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

1. Langkah/kegiatan
2. ............
3. .....dst

ya
1. nama dokumen Gambar multi
2. nama dokumen dokumen
3. nama dokumen (6 dokumen)
tidak 4.
Keputusan/
5.
Persetujuan 6. dst

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

1. Langkah/kegiatan
2. ............
3. .....dst

Sambungan
halaman

HALAMAN ...
HALAMAN FLOW CHART LANJUTAN

JUDUL SPO

Logo No. Dokumen No. Revisi Halaman


HK.02.09/.../.../.../... 0 ...dst 4/...
Kegiatan Dokumen Keterangan

Contoh

Sambungan
halaman

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

1. Langkah/kegiatan
2. ............
3. .....dst

tidak ya

Keputusan/
Persetujuan

Nama Jabatan yang Nama Jabatan yang


melakukan kegiatan melakukan kegiatan
1. Langkah/kegiatan 1. Langkah/kegiatan
2. ............ 2. ............
3. .....dst 3. .....dst

Selesai

l. Petunjuk ...
l. Petunjuk pengisian format Standar Prosedur Operasional (SPO)
Masing-masing kotak diisi berikut:
1) Heading dicetak pada setiap halaman, pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman berikutnya kotak heading
hanya memuat : kotak logo/nama Rumah Sakit, judul SPO, nomor
dokumen, nomor revisi, dan halaman.
2) Isi format:
a) Nama Rumah Sakit: diisi dengan Logo RSIA Kenari Graha Medika;
b) Judul SPO: diisi dengan judul prosedur yang dibuat SPO,
menggambarkan aktifitas/kegiatan dan output, dirumuskan
dengan menggunakan kata benda. Contoh: Penyusunan LAK;
c) Nomor Dokumen: diisi dengan nomor sesuai ketentuan;
d) Nomor Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka.
contoh : Dokumen baru diberi nomor 0 (nol), sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1 (satu), dan seterusnya;
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
f) Tanggal Terbit: diisi dengan tanggal SPO mulai diberlakukan atau
sama dengan tanggal SPO ditetapkan;
f) Ditetapkan: diisi dengan nama jabatan, tanda tangan, nama
lengkap pejabat yang disertai dengan NIP serta Cap Dinas
(ditetapkan oleh Direktur);
g) Pengertian: diisi dengan penjelasan dan atau definisi tentang judul
SPO;
h) Tujuan: diisi dengan tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik/kata
kunci (disesuaikan dengan kegiatan/peruntukannya);
i) Kebijakan: diisi dengan peraturan perundang-undangan (eksternal
dan atau internal) yang mendasari SPO yang dibuat;
j) Prosedur:
(1) bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu,
dan staf/petugas yang berwenang melakukannya. Didalamnya
dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang digunakan,
waktu, frekuensi dalam proses kerja tersebut. Bila
memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA
(Who, What, Where, When, dan How);
(2) diisi dengan nama jabatan/kelompok (tim)/unit organisasi
pelaksana yang secara langsung melaksanakan kegiatan dan
kegiatan yang dilakukan, selalu dimulai dari jabatan yang
mengawali kegiatan/aktivitas, dan tidak selalu diawali oleh
pejabat yang paling tinggi;
(3) kegiatan yang dilakukan merupakan serangkaian kegiatan yang
berurutan mulai dari awal hingga akhir kegiatan yang harus
dilakukan guna menghasilkan out-put yang ditandai dengan
dicapainya tujuan kegiatan (out-put);
(4) Dirumuskan dengan menggunakan kata kerja aktif (me-an),
Contohnya: memberikan arahan kepada Kepala Bagian Umum
untuk menyusun Laporan.
k) Unit Terkait: diisi dengan nama unit kerja lain yang memiliki
keterkaitan dalam penggunaan SOP yang dibuat dan atau proses
kerja tersebut;
l) Dibuat Oleh: diisi dengan Nama Jabatan yang membuat SPO,
setingkat Kabag/Kabid;
m) Paraf: diisi dengan Nama Pejabat dan Paraf Pejabat sesuai huruf (l);
n) Dalam hal rangkaian kegiatan dilakukan oleh lebih dari satu
pelaksana kegiatan maka SPO dilengkapi dengan lembar flow
chart;
o) Pada lembar flow chart, diisi dengan Simbol Alur Proses:
1) Kegiatan: diisi dengan nama jabatan/kelompok (tim)/unit
organisasi pelaksana yang secara langsung melaksanakan
kegiatan dan kegiatan yang dilakukan, selalu dimulai dari
jabatan yang mengawali aktivitas, dan tidak selalu diawali oleh
pejabat yang paling tinggi.
2) Dokumen: diisi dengan hasil dari suatu kegiatan.
Contoh: arahan tertulis pimpinan, draft laporan, surat yang telah
diparaf dan lain-lain.
3) Keterangan: diisi dengan penjelasan singkat, tambahan
informasi untuk memperjelas kegiatan dan atau out-put.

m. Simbol Alur Proses


1) Alur Proses
Alur proses setiap prosedur digambarkan dalam bentuk flowchart.
2) Simbol yang digunakan dalam flowchart, seperti tercantum
dibawah ini:

SIMBOL ...
SIMBOL YANG DIGUNAKAN DALAM FLOWCHART SPO

SIMBOL NAMA KETERANGAN


Proses awal dan akhir Titik awal, akhir, atau
kegiatan (Terminator pemberhentian dalam suatu
START dan END) proses atau program;

Mulai

Selesai

Kegiatan pemrosesan suatu


Proses Suatu Aktivitas
aktivitas

Tergantung arah kegiatan

Tergantung arah kegiatan

Tergantung arah kegiatan

Tergantung arah kegiatan

Tergantung arah kegiatan

Proses Serentak

LANJUTAN ...
LANJUTAN FLOWCHART SPO

SIMBOL NAMA KETERANGAN


Proses pengambilan
keputusan; dipergunakan
dalam sebuah bagan alir
Proses pengambilan untuk memperlihatkan
keputusan (Decision) adanya 2 alternatif. Simbol
berisi pertanyaan keputusan
dengan jawaban ya (Y) atau
tidak (T)

T Y

Suatu penanda masuk dari,


atau keluar ke, halaman lain.
Konektor dengan Dua simbol yang
halaman yang lain (Off berhubungan berisi angka
Page Connector) yang sama/perpindahan
aktivitas ke halaman
berikutnya

Arah pemrosesan atau arus


Alir dokumen atau proses dokumen

Simbol dokumen
1.5 Surat Edaran ...
1.5 Surat Edaran
1) Pengertian
Surat Edaran adalah Naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan
Kewenangan menetapkan dan menandatangani Surat Edaran adalah
Direktur RSIA Kenari Graha Medika, dapat dilimpahkan kepada
pejabat pimpinan kesekretariatan atau pejabat pimpinan yang sesuai
dengan substansi Surat Edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Edaran terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) kata Surat Edaran, ditulis dengan huruf kapital dibawah Kop
Naskah, serta nomor Surat Edaran ditulis dibawahnya secara
simetris;
(3) kata tentang, yang dicantumkan dibawah kata Surat Edaran
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul Surat Edaran ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dibawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Edaran terdiri dari:
(1) alasan tentang perlunya dibuat Surat Edaran;
(2) peraturan perundang-undangan atau Naskah lain yang menjadi
dasar pembuatan Surat Edaran;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Edaran terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat penandatanganan, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penandatangan;
(4) nama lengkap pejabat penandatangan, ditulis dengan huruf
kapital;
(5) Cap Dinas.
4) Distribusi
Surat Edaran disampaikan dengan menggunakan nota dinas/ disposisi
dari pejabat yang berwenang kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
5) Format Surat Edaran seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT EDARAN

Kop Naskah Dinas

SURAT EDARAN Penomoran sesuai


Kode Klasifikasi Arsip
NOMOR : ..../..../..../....

TENTANG Judul Surat Edaran


…………………………………………………… yang ditulis dengan
huruf kapital

A. Latar Belakang
……………………………………………………………………......... Memuat alasan
............................................................................................... tentang perlu
ditetapkannya Surat
Edaran, maksud dan
B. Maksud dan Tujuan
tujuan, ruang
……………………………………………………………………......... lingkup, peraturan
............................................................................................... perundang-undangan
yang menjadi dasar
C. Ruang Lingkup ditetapkannya Surat
……………………………………………………………………......... Edaran
...............................................................................................

D. Dasar
…………………………………………………………………….........
............................................................................................... Memuat
pemberitahuan
tentang hal tertentu
E. Substansi Surat Edaran ............dan seterusnya yang dianggap
mendesak

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal …………………... Tempat, tanggal,
bulan, dan tahun
penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan ditulis
Tanda Tangan dan Cap Dinas dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda
baca koma, nama
NAMA LENGKAP lengkap ditulis
dengan huruf kapital,
tanpa gelar dan NIP
2. Naskah ...
2. Naskah Penetapan (Keputusan)
Jenis Naskah penetapan hanya satu macam, yaitu Keputusan.
1) Pengertian
Keputusan adalah Naskah yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan
yang digunakan untuk:
a) menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/keanggotaan/
material/peristiwa;
b) menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
c) menetapkan pelimpahan wewenang.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah
Direktur RSIA Kenari Graha Medika.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian Kepala Surat Keputusan terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) kata Keputusan Direktur RSIA Kenari Graha Medika, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(3) nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital;
(5) judul dibuat secara singkat dan mencerminkan isi Keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin
tanpa diakhiri tanda baca;
(6) Direktur RSIA Kenari Graha Medika ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
b) Pembukaan
Pembukaan Surat Keputusan terdiri dari bagian konsiderans yaitu:
(1) Konsiderans pertimbangan diawali dengan kata Menimbang:
(a) memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang menjadi latar
belakang/alasan/tujuan/kepentingan perlu ditetapkannya suatu
Keputusan;
(b) pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur filosofis,
sosiologis, dan yuridis yang menjadi latar belakang
pembuatannya;
(c) pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa Keputusan dianggap
perlu untuk dibuat adalah kurang tepat, karena tidak
mencerminkan tentang latar belakang dan alasan dibuatnya
Keputusan;
(d) jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian;
(e) tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
(2) Konsiderans dasar hukum diawali dengan kata Mengingat:
(a) dasar hukum memuat:
 dasar hukum kewenangan pembuatan Keputusan;
 peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan
substansi Keputusan yang akan dibuat dan tingkatannya sama
atau lebih tinggi;
(b) jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan perundang-
undangan, tiap dasar hukum diawali dengan angka Arab 1, 2, 3,
dan seterusnya, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma;
(c) jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan, dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya;
(d) penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah dilengkapi
dengan pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia dan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia yang diletakkan di
antara tanda baca kurung;
(3) Konsiderans perhatian diawali dengan kata Memperhatikan: memuat
hal yang mendorong untuk dikeluarkannya Surat Keputusan (jika ada)
namun bukan merupakan suatu peraturan perundang-undangan,
misalnya pernyataan tentang fakta, situasi dan kondisi tertentu.

c) Diktum
Bagian diktum terdiri dari:
a) kata MEMUTUSKAN, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta
diletakkan di tengah margin;
b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
c) substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
Menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi
Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan
bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital, kecuali Keputusan yang bersifat
pengaturan disesuaikan dengan ketentuan pembuatan Peraturan.
e) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Keputusan terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(2) nama jabatan/Direktur, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan Direktur;
(4) nama lengkap Direktur, ditulis dengan huruf kapital tanpa
mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.

4) Pengabsahan
a) pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum digandakan
dan didistribusikan dengan sah, suatu keputusan telah dicacat dan diteliti
oleh pejabat yang bertanggung jawab di bidang hukum atau di bidang
administrasi umum/kesekretariatan atau pejabat yang sesuai substansi
keputusan sehingga dapat distribusikan;
b) pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri
bawah yang terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama jabatan,
tanda tangan, nama pejabat ditulis lengkap dengan huruf awal kapital.
5) Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan
dengan menggunakan Daftar Distribusi.
6) Hal yang perlu diperhatikan:
a) untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
b) Keputusan yang asli dan Salinan Keputusan yang diparaf harus disimpan
sebagai arsip pada Bagian Umum/pengelola arsip RSIA Kenari Graha
Medika;
c) jika Keputusan dibuat untuk menetapkan pembentukan SOTK unit kerja,
maka uraian tugas pokok dan fungsi dari unit kerja tersebut dibuat
kedalam lampiran;
d) jika Keputusan dibuat untuk menetapkan pembentukan tim/panitia secara
kolektif, maka daftar pegawai dimasukan kedalam lampiran yang terdiri
dari kolom nomor urut, nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan (jabatan di
RSIA Kenari Graha Medika, dan jabatan dalam tim/panitia) dan
Keterangan;
e) lampiran Keputusan tidak menggunakan Kop Naskah, dikecualikan
lampiran yang bersifat pengaturan;
f) Keputusan yang bersifat pengaturan, format dan tata cara penulisan
disesuaikan dengan ketentuan pembuatan Peraturan.
7) Format Surat Keputusan seperti tercantum dibawah ini:
A. FORMAT ...
A. FORMAT SURAT KEPUTUSAN

Kop Naskah Dinas

KEPUTUSAN DIREKTUR Penomoran sesuai Kode


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA Klasifikasi Arsip

NOMOR : …./…./…./..... Judul Keputusan di


tulis dengan huruf
kapital
TENTANG
…………………………………………………………………………
Nama jabatan ditulis
dengan huruf kapital dan
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA , diakhiri dengan tanda
baca koma

Menimbang : a. bahwa ...........................................................


....................................................................; Memuat alasan tentang
perlu ditetapkannya
b. bahwa ……………………………………................... keputusan diakhiri
....................................................................; dengan tanda baca titik
koma

Mengingat : 1. ………………………………………………………...; Memuat ketentuan


2. ....………………………………………………….....; peraturan perundang-
undangan yang menjadi
dasar ditetapkannya
MEMUTUSKAN: keputusan diakhiri
dengan tanda baca titik
koma.
Menetapkan : KEPUTUSAN ................TENTANG.........................
KESATU : .........................................................................;
Diisi dengan substansi
KEDUA : .......................................................................... kebijakan, ditulis dengan
huruf kapital (sesuai
.........................................................................; judul)

KETIGA : ..........................................................................
.........................................................................; Memuat uraian
substansi kebijakan
yang ditetapkan
Ditetapkan di Jakarta ...........................
pada tanggal ...............................
Tempat, tanggal, bulan,
dan tahun
DIREKTUR UTAMA, penandatanganan

Tanda Tangan dan Cap Dinas


Nama jabatan ditulis
dengan huruf kapital
NAMA PEJABAT diakhiri dengan tanda
baca koma dan nama
pejabat ditulis dengan
huruf kapital tanpa
gelar.

Tembusan:
1. Contoh penulisan
2. tembusan kepada
pejabat yang dipandang
3. perlu untuk mengetahui
isi surat
B. FORMAT....
B. FORMAT SURAT KEPUTUSAN DENGAN PENGABSAHAN SALINAN

Kop Naskah Dinas

KEPUTUSAN DIREKTUR Penomoran sesuai Kode


Klasifikasi Arsip
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA
NOMOR : …./…./…./....
Judul Keputusan di tulis
dengan huruf kapital
TENTANG
…………………………………………………………………………
Nama jabatan ditulis
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA, dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda
baca koma
Menimbang : a. bahwa .................................................................
.......................................................................; Memuat alasan tentang
b. bahwa ……………………………………....................... perlu ditetapkannya
keputusan diakhiri dengan
.......................................................................; tanda baca titik koma

Mengingat : 1. ……………………………………………………..............; Memuat ketentuan


2. ....………………………………………………................; peraturan perundang-
undangan yang menjadi
dasar ditetapkannya
MEMUTUSKAN: keputusan diakhiri dengan
tanda baca titik koma.

Menetapkan : KEPUTUSAN................... TENTANG ..........................


KESATU : ...........................................................................; Diisi dengan substansi
kebijakan, ditulis dengan
KEDUA : ............................................................................ huruf kapital (sesuai judul)

...........................................................................;
KETIGA : ............................................................................
Memuat uraian substansi
...........................................................................; kebijakan yang ditetapkan

Tempat, tanggal, bulan,


Ditetapkan di Jakarta dan tahun
penandatanganan
pada tanggal ...............................

DIREKTUR, Nama jabatan ditulis


dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda
Tanda Tangan dan Cap Dinas
baca koma, dan nama
pejabat ditulis dengan
NAMA PEJABAT huruf kapital tanpa gelar

Salinan sesuai dengan aslinya


Nama Jabatan,
Ruang pengabsahan:
untuk keperluan
tanda tangan tertentu yang
memerlukan salinan dan
petikan
Nama Lengkap
C. FORMAT ...
C. FORMAT SURAT KEPUTUSAN BERSIFAT PENGATURAN

Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai Kode


Klasifikasi Arsip

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA
Judul Keputusan di
NOMOR : …./…./…./.... tulis dengan huruf
kapital
TENTANG
………………………………………………………………………… Nama jabatan ditulis
dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA, tanda baca koma

,
Memuat alasan tentang
perlu ditetapkannya
Menimbang : a. bahwa ............................................................. keputusan diakhiri
......................................................................; dengan tanda baca titik
koma
b. bahwa ……………………………………......................
......................................................................;
Memuat ketentuan
peraturan perundang-
Mengingat : 1. ……………………………………………………............; undangan yang menjadi
2. ....………………………………………………..............; dasar ditetapkannya
keputusan diakhiri
dengan tanda baca titik
MEMUTUSKAN: koma

Menetapkan : KEPUTUSAN ................... TENTANG .......................... Diisi dengan substansi


kebijakan, ditulis dengan
huruf awal kapital (sesuai
Pasal 1 judul)
........................................................................................................
dan seterusnya Memuat uraian substansi
kebijakan yang
ditetapkan

Ditetapkan di Jakarta ...........................


Tempat, tanggal, bulan,
pada tanggal ............................... dan tahun
penandatanganan

DIREKTUR,
Nama jabatan ditulis
dengan huruf kapital
Tanda Tangan dan Cap Dinas diakhiri dengan tanda
baca koma, dan nama
pejabat ditulis dengan
NAMA PEJABAT huruf kapital tanpa
gelar
3. Naskah ...
3. Naskah Penugasan
Naskah Penugasan terdiri dari Surat Instruksi, Surat Perintah dan Surat
Tugas.

3.1 Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah Naskah yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
2) Wewenang penetapan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Instruksi
adalah Direktur RSIA Kenari Graha Medika.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Instruksi terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) kata Instruksi dan nama jabatan Direktur RSIA Kenari Graha
Medika, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor Instruksi, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul Instruksi, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan Instruksi, ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma secara
simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans Instruksi terdiri dari:
(1) kata Menimbang, yang memuat latar belakang dikeluarkan
Instruksi;
(2) kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai dasar/
landasan dikeluarkan Instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Instruksi terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal dikeluarkan Instruksi;
(2) nama jabatan yang mengeluarkan instruksi (Direktur), ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang mengeluarkan Instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang mengeluarkan Instruksi, ditulis
dengan huruf kapital tanpa mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi.
5) Hal yang perlu diperhatikan:
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan dan perundang-
undangan;
b) Wewenang penetapan dan penandatangan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.

6) Format ...
6) Format Instruksi seperti tercantum dibawah ini :

FORMAT INSTRUKSI (A)

Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai
INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA Kode Klasifikasi
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA Arsip
NOMOR :.../..../..../.....
Judul Instruksi
TENTANG ditulis dangan
……………………………………………………. huruf kapital

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA, Nama jabatan
ditulis dengan
Menimbang : a. bahwa ..................................................................... huruf kapital dan
diakhiri dengan
..............................................................................; tanda baca koma
b. bahwa …………………………………..............................
..............................................................................; Memuat alasan
tentang perlu
Mengingat : 1. ………………………………………………….....................; ditetapkannya
instruksi, diakhiri
2. .………………………………….....................................; dengan tanda baca
titik koma
MENGINSTRUKSIKAN
Memuat peraturan
yang menjadi dasar
Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai; ditetapkannya
2. Nama/Jabatan Pegawai; instruksi
3. Nama/Jabatan Pegawai;
Daftar pejabat yang
menerima instruksi
Untuk :
KESATU : ………………………………………………………………...........
Memuat substansi
KEDUA : …………………………………………………………….............. tentang arahan yang
KETIGA : .................................................................................. diinstruksikan
dan seterusnya

Tempat, tanggal,
Dikeluarkan di Jakarta bulan, dan tahun
pada tanggal …………... penandatanganan

DIREKTUR, Nama jabatan


ditulis dengan
Tanda Tangan dan Cap Dinas huruf kapital dan
diakhiri dengan
NAMA LENGKAP tanda baca koma,
nama pejabat
ditulis dengan
huruf kapital tanpa
gelar
FORMAT (B) ...
FORMAT INSTRUKSI (B)

Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA Arsip
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA
NOMOR :.../..../..../..... Judul Instruksi
ditulis dangan
TENTANG huruf kapital
…………………………………………………….
Nama jabatan
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA, ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri
Dalam rangka ........................................., dengan ini memberi intruksi dengan tanda baca
koma
Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai;
Memuat alasan tentang
2. Nama/Jabatan Pegawai; perlu ditetapkannya
3. Nama/Jabatan Pegawai; instruksi, diakhiri
dengan tnada baca titik
koma

Untuk :
KESATU : ………………………………………………………………........... Daftar pejabat yang
KEDUA : …………………………………………………………….............. menerima instruksi

KETIGA : ..................................................................................
dan seterusnya Memuat substansi
tentang arahan yang
diinstruksikan

Dikeluarkan di Jakarta Tempat, tanggal,


pada tanggal …………... bulan, dan tahun
penandatanganan

DIREKTUR,
Nama jabatan
Tanda Tangan dan Cap Dinas ditulis dengan
huruf kapital dan
diakhiri dengan
tanda baca koma,
NAMA LENGKAP nama pejabat
ditulis dengan
huruf kapital tanpa
gelar
3.2 Surat ...
3.2 Surat Perintah
1) Pengertian
Surat Perintah adalah Naskah dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) kata Surat Perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
(a) pertimbangan, memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah;
(b) dasar, memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya Surat Perintah tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa Memberi Perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital diawal setiap unsurnya, dicantumkan secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis
kata untuk disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Perintah terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal Surat Perintah;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang berwenang;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) Cap Dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
b) Tembusan Surat Perintah disampaikan kepada atasan dari pihak
yang mendapat perintah dan pejabat/instansi terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
6) Format Surat Perintah seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT PERINTAH

CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
Arsip
SURAT PERINTAH
NOMOR : .../....../......./...
Nama jabatan
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA , ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri
dengan tanda baca
Menimbang : a. bahwa ........................................................................... koma
b. bahwa ...........................................................................
Memuat latar
Dasar : 1. ...................................................................................... belakang/alasan
2. ..................................................................................... dibuat surat
perintah
Memberi Perintah
Kepada : 1. ...................................................................................... Memuat
peraturan/dasar
2. ...................................................................................... dibuat Surat
3. ...................................................................................... Perintah
4. dan seterusnya
Daftar Pejabat yang
Untuk : 1. ...................................................................................... menerima perintah
2. ......................................................................................
3. ......................................................................................
Memuat substansi
dan arahan yang
diperintahkan
Jakarta, ...................................
Tempat dan tanggal,
bulan, tahun
penandatanganan
Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap Dinas


Nama Jabatan dan
Nama Lengkap nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
awal kapital tanpa
gelar

Tembusan:
1. Contoh penulisan
2. tembusan kepada
3. pejabat yang
dipandang perlu
untuk mengetahui
isi surat
3.3 Surat ...
3.3 Surat Tugas
1) Pengertian
Surat Tugas adalah Naskah dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan:
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) kata Surat Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada dibawah tulisan Surat Tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal sebagai berikut:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
(a) Pertimbangan, memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
(b) Dasar, memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas.
(2) Diktum, dimulai dengan frasa Memberi Tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada
ditepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas.
Dibawah kata kepada ditulis kata untuk, disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Tugas terdiri dari :
(1) tempat dan tanggal Surat Tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penandatangan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) Cap Dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas;
b) Tembusan Surat Tugas disampaikan kepada atasan yang mendapat
tugas dan pejabat/instansi terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan:
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukan kedalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Keterangan;
b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
6) Format Surat Tugas seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT TUGAS (A)

CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
Arsip

SURAT TUGAS nama jabatan yang


NOMOR: .... /..../..../.... mendatangani Surat
Tugas
...................RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA,
Memuat latar
belakang/alasan
Menimbang : a. bahwa ..................................................................... dibuat Surat Tugas
b. bahwa .....................................................................

Dasar : 1. ................................................................................. Memuat


2. ................................................................................. peraturan/dasar
dibuat Surat Tugas
Memberi Tugas
Daftar Pejabat yang
Kepada : 1. ................................................................................ menerima
2. ................................................................................. penugasan
3. .................................................................................
4. dan seterusnya
Memuat substansi
Untuk : 1. ................................................................................. dan arahan yang
2. ................................................................................. ditugaskan
3. .................................................................................
Tempat dan tanggal,
bulan, tahun
Jakarta, ................................... penandatanganan

Nama Jabatan dan


Nama Jabatan, nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
Tanda Tangan dan Cap Dinas awal kapital tanpa
gelar
Nama Lengkap

Contoh penulisan
Tembusan: tembusan kepada
1. pejabat yang
2. dipandang perlu
untuk mengetahui isi
surat
FORMAT ...
FORMAT SURAT TUGAS (B)

Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
SURAT TUGAS Arsip
NOMOR : ..../..../..../....

Memuat latar
Sehubungan dengan surat dari......... nomor.......... tanggal..... belakang/alasan
tentang ..........dan dalam rangka .......dengan ini menugaskan kepada: dibuat Surat Tugas

nama : .....................................................................................
NIP : ..................................................................................... Daftar Pejabat yang
pangkat : ..................................................................................... menerima
jabatan : ..................................................................................... penugasan

Untuk : 1 .......................................................................................;
2 .......................................................................................; Memuat substansi
3 .......................................................................................; dan arahan yang
4. dan seterusnya ditugaskan

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan


penuh rasa tanggung jawab.

Tempat dan tanggal,


Jakarta, ............................ bulan, tahun
penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Jabatan dan
Tanda Tangan dan Cap Dinas nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
Nama Pejabat awal kapital tanpa
gelar
B. NASKAH ...
B. NASKAH KORESPONDENSI
Naskah Korespondensi adalah Naskah untuk menyampaikan informasi
kedinasan baik yang dilakukan antar unit kerja dalam satu organisasi maupun
yang dilakukan dengan pihak lain diluar lingkungan instansi yang bersangkutan.
Naskah Korespondensi terdiri dari Naskah Korespondensi Internal, Naskah
Korespondensi Eksternal dan Surat Undangan.

1. Naskah Korespondensi Internal


Naskah Korespondensi Internal yang diatur dalam Pedoman Tata Naskah ini
adalah Nota Dinas dan Memorandum.

1.1 Nota Dinas


Nota Dinas merupakan sarana surat menyurat internal di RSIA Kenari
Graha Medika, memuat hal-hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh Pejabat yang dituju.
1) Pengertian
Nota Dinas adalah Naskah internal yang dibuat oleh Pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan,
pernyataan, permintaan atau penyampaian kepada Pejabat lain.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota Dinas dibuat oleh pejabat di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Nota Dinas terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) kata Nota Dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) kata Nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca titik;
(5) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup yang singkat, padat dan jelas.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Nota Dinas terdiri dari nama jabatan, tanda
tangan, nama pejabat penandatanganan dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang perlu diperhatikan:
a) Nota Dinas merupakan sarana surat menyurat internal di RSIA Kenari
Graha Medika.
b) Nota Dinas tidak perlu dibubuhi Cap Dinas.
c) Nota Dinas dan tembusannya berlaku di lingkungan internal RSIA
Kenari Graha Medika.
d) Penomoran Nota Dinas dilakukan oleh masing-masing unit
pengolah/pemrakarsa mengacu pada Kode Klasifikasi Arsip RSIA
Kenari Graha Medika.
5) Format ...
5) Format Nota Dinas seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT NOTA DINAS

Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai
NOTA DINAS Kode Klasifikasi
Arsip
NOMOR : ...../...../...../.....

Yth. : ................................
Dari : ................................
Hal : ................................
Tanggal : ................................

.......................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Memuat laporan,
............................................................................... pemberitahuan,
pernyataan atau
....................................................................................... permintaan yang
.................................................................................................. sifatnya rutin berupa
.................................................................................................. catatan ringkas
...............................................................................

.......................................................................................
......................................................................

Tanda tangan, nama


lengkap ditulis
tanda tangan dengan huruf awal
kapital, tidak
Nama lengkap dibubuhi cap dinas

Tembusan: Contoh penulisan


1. tembusan kepada
2. pejabat yang
dipandang perlu
untuk mengetahui isi
surat (jika
diperlukan)
1.2 Memorandum ...
1.2 Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah Naskah intern yang bersifat mengingatkan suatu
masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran dan pendapat
kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Memorandum dibuat oleh Pejabat di lingkungan RSIA Kenari Graha
Medika sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Memorandum terdiri dari :
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) kata Memorandum, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) kata Nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca titik;
(5) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Memorandum terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup yang singkat, padat dan jelas.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Memorandum terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang perlu diperhatikan :
(a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas.
(b) Memorandum dan tembusannya berlaku dilingkungan internal RSIA
Kenari Graha Medika.
(c) penomoran Memorandum dilakukan oleh masing-masing unit
pengolah/pemrakarsa mengacu pada Kode Klasifikasi Arsip RSIA
Kenari Graha Medika.
5) Format Memorandum seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT MEMORANDUM

Kop Naskah Dinas

MEMORANDUM Penomoran sesuai


NOMOR : …../…../…../….. Kode Klasifikasi
arsip

Yth. : ................................
Dari : ................................
Hal : ................................
Tanggal : ................................

.......................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................. Memuat materi yang
............................................................................... bersifat
mengingatkan suatu
masalah atau
....................................................................................... menyampaikan
.................................................................................................. arahan, peringatan,
.................................................................................................. saran pendapat/
pendapat kedinasan
................................................................................

.......................................................................................
......................................................................

Tanda tangan,
nama lengkap,
Tanda Tangan ditulis dengan
huruf awal kapital,
tidak dibubuhi cap
dinas
Nama Lengkap

Contoh penulisan
Tembusan: tembusan kepada
1. pejabat yang
2. dipandang perlu
untuk mengetahui
isi surat(jika
diperlukan)
2. Naskah ...
2. Naskah Korespondensi Eksternal
Jenis Naskah korespendensi eksternal hanya ada satu macam yaitu Surat Dinas

1) Pengertian
Surat Dinas adalah Naskah dalam menyampaikan informasi kedinasan
berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian Naskah atau
barang atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain diluar RSIA Kenari
Graha Medika.
2) Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh Direktur RSIA Kenari Graha Medika atau
pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang sesuai ketentuan yang
berlaku.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Dinas terdiri dari :
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) nomor, sifat, lampiran dan hal yang diketik dengan huruf awal kapital
disebelah kiri di bawah kop Naskah;
(3) tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat, yang diketik
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) kata Yang terhormat, ditulis dibawah Hal, diikuti dengan nama jabatan
dan alamat yang dikirimi surat.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup;
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Dinas terdiri dari :
(1) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma;
(2) tanda tangan pejabat;
(3) nama lengkap pejabat/penanda tangan beserta NIP;
(4) Cap Dinas yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
(5) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
4) Distribusi
Surat Dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
5) Hal yang perlu diperhatikan:
a) Kop Naskah hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
b) jika Surat Dinas disertai lampiran, maka penulisan pada kolom lampiran
dicantumkan jumlah lampiran (bila lebih dari 1 lembar, maka dicantumkan
dengan angka dan huruf) contoh :
(1) Lampiran : satu lembar
(2) Lampiran : 2 (dua ) lembar.
c) penulisan pada kolom Hal, berisi pokok surat sesingkat mungkin, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda
baca;
d) Surat Dinas kepada Instansi Pemerintah tidak ditembuskan kepada
pejabat di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika, Surat Dinas kepada
Pihak Swasta dapat ditembuskan kepada pejabat terkait di lingkungan
RSIA Kenari Graha Medika.
6) Format Surat Dinas seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT DINAS

Kop Naskah Dinas

Nomor : ..../..../.../... tgl, bln, thn Nomor, sifat dan


Sifat : lampiran (jika ada),
Lampiran : perihal surat, tanggal
Hal : pembuatan surat

Yang terhormat, Alamat tujuan yang


.............................................. ditulis di bagian kiri
..............................................

.......................................(Alinea Pembuka)..................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....................
.............................................(Alinea Isi)...................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....................
........................................(Alinea Penutup)...................................
..............................................................................................................
Nama jabatan
ditulis dengan
huruf awal kapital
Direktur Utama, dan diakhiri
dengan tanda
Tanda Tangan dan Cap Dinas baca koma, nama
lengkap pejabat
Nama Lengkap ditulis dengan
huruf awal
kapital, dan cap
dinas
Tembusan
1. ............
2. dst
3. Surat Undangan ...
3. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah yang memuat undangan kepada
pegawai/pejabat yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu seperti rapat, upacara dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat Undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Undangan terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal kapital
disebelah kiri di bawah Kop Naskah;
(3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) kata Yang Terhormat, diketik dibawah hal, diikuti dengan nama
jabatan yang diundang, dan alamat yang dikirimi surat (jika
diperlukan);
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari:
(1) alinea pembuka;
(2) isi undangan, meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara;
(3) alinea penutup.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, nama pejabat ditulis dengan
huruf awal kapital, dan Cap Dinas.
4) Hal yang perlu diperhatikan:
a) format Surat Undangan sama dengan format Surat Dinas, yang
membedakan adalah bahwa pihak yang diundang pada Surat Undangan
dapat ditulis pada lampiran.
b) Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
5) Format Surat Undangan seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT UNDANGAN

Kop Naskah Dinas

Nomor, lampiran
(jika ada), hal surat,
tempat, tgl bulan
Nomor : ..../..../..../.... Tempat, tgl, bl, thn
dan tahun
Lampiran : pembuatan surat
Hal : Undangan

Alamat tujuan
Yang Terhormat, ditulis dibagian kiri,
.......................................... bila jumlahnya
cukup banyak
.......................................... dapat dibuat dalam
daftar lampiran

................(Alinea Pembuka dan Alinea Isi).........................


..................................................................................................
..................................................................................................
.........................................................................
pada hari/tanggal : .........................................
waktu : pukul................................
tempat : .........................................
acara : .........................................

..............................(Alinea Penutup)...................................
..................................................................................................
................................... Nama Jabatan
ditulis dengan
huruf awal kapital
dan diakhiri dengan
Nama Jabatan, tanda baca koma,
dan nama pejabat
Tanda Tangan dan Cap Dinas ditulis dengan
huruf awal kapital,
dan Cap Dinas.
Nama Lengkap

Contoh penulisan
tembusan untuk
Tembusan:
pejabat yang
1. dipandang perlu
2. dst untuk mengetahui
isi surat
FORMAT ...
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN

Lampiran Surat Undangan


Nomor : ..../.../.../...
Tanggal :

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. …………………………………...........................................................
2. …………………………………...........................................................
3. …………………………………...........................................................
4. …………………………………...........................................................
5. …………………………………...........................................................
6. …………………………………...........................................................
7. …………………………………...........................................................
8. dst

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap Dinas

Nama Lengkap

FORMAT KARTU UNDANGAN

KOP

Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara


pada acara

..............................................................................................................
.
...........................................................................
.............................................

hari............../tanggal..............., pukul.......................WIB
bertempat di.....................................

 Harap hadir 30 menit sebelum Pakaian :


Acara dimulai dan undangan Laki-laki : ...............
dibawa Perempuan : ...............
 Konfirmasi : TNI/Polri : ...............
.....................................................
C. NASKAH ...
C. NASKAH KHUSUS
Naskah Khusus yang diatur dalam Pedoman ini terdiri dari Surat Perjanjian,
Nota Kesepahaman (Memorandum Of Understanding)/Kesepakatan Awal
(Letter Of Intent), Surat Kuasa, Berita Acara, Surat Keterangan, Surat
Pengantar, dan Pengumuman.
Pada dasarnya tidak terdapat suatu format yang baku, namun dapat dirumuskan
secara umum sebagai berikut:

1. Surat Perjanjian
a) Pengertian
Surat Perjanjian adalah Naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b) Proses Pembuatan Perjanjian
1) pihak yang berminat mengadakan suatu kerja sama dengan RSIA Kenari
Graha Medika memberi tahu secara tertulis (Letter Of Intent) kepada RSIA
Kenari Graha Medika untuk mendapat pertimbangan;
2) pihak yang berminat mengadakan suatu kerja sama dengan RSIA Kenari
Graha Medika mengadakan penjajakan (misalnya dengan cara mengadakan
presentasi) untuk mengetahui apakah minat tersebut mendapat tanggapan
positif dari pihak terkait di RSIA Kenari Graha Medika;
3) dalam hal terdapat tanggapan positif dari kedua belah pihak mengenai
rencana membuat suatu perjanjian tertulis sebagai tindak lanjut dari Surat
Minat/Surat Kehendak (Letter of Intent), kedua belah pihak jika diperlukan
dapat terlebih dahulu menyiapkan dan menandatangani kesepakatan awal
Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding);
4) Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) ditindak lanjuti dengan
pengaturan teknis dalam bentuk Surat Perjanjian;
5) setiap perjanjian harus menghormati kedaulatan, peraturan serta
ketentuan yang berlaku bagi masing-masing pihak, persamaan kedudukan,
tidak memaksakan kehendak, memberi manfaat dan saling
menguntungkan, tidak mengarah pada campur tangan urusan internal
masing-masing pihak, dan dibuat berdasarkan itikad baik, saling
membantu disesuaikan dengan fungsi masing-masing pihak;
6) penandatanganan Surat Perjanjian dengan ketentuan pihak yang
disebutkan terlebih dahulu, pembubuhan tanda tangan diletakkan
disebelah kiri bawah;
7) naskah asli Surat Perjanjian milik RSIA Kenari Graha Medika disimpan di
Bagian Umum;
8) dalam hal RSIA Kenari Graha Medika mempunyai rencana untuk membuat
suatu perjanjian dengan pihak asing/internasional terlebih dahulu
melakukan konsultasi dan koordinasi mengenai rencana tersebut dengan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
9) proses pembuatan suatu perjanjian internasional dilakukan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Perjanjian Dalam Negeri
1) Pengertian
Perjanjian Dalam Negeri adalah perjanjian tertulis antar instansi
pemerintah/swasta di dalam negeri.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Perjanjian Dalam Negeri
Perjanjian dibuat dan ditandatangani oleh Direktur RSIA Kenari Graha
Medika atau pejabat yang menerima pelimpahan kewenangan sesuai tugas,
wewenang, tanggung jawab, dan ketentuan yang berlaku.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian Kepala terdiri dari:
(1) bila menggunakan logo, maka logo diletakkan disebelah kanan dan
kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi (pihak
yang disebutkan terlebih dahulu, diletakkan disebelah kiri atas);
(2) nama Pihak yang membuat perjanjian, ditulis dengan huruf kapital
diletakkan secara simetris;
(3) judul perjanjian :
- ditulis dengan huruf kapital diletakkan simetris;
- harus mencerminkan isi perjanjian, dibuat secara singkat, padat
dan jelas;
(4) nomor perjanjian, ditulis dengan huruf kapital diletakkan simetris
dibawah Judul;
(5) prinsip ini berlaku juga bagi Nota Kesepahaman (Memorandum of
Understanding).
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:
(1) kalimat pembuka mencantumkan hari, tanggal, bulan, tahun, dan
tempat pembuatan perjanjian;
(2) identitas para pihak (komparisi) yang terikat oleh perjanjian (hal ini
berlaku juga bagi Nota Kesepahaman/Memorandum of
Understanding):
- harus dibuat dengan lengkap, cermat dan penuh ketelitian,
harus diperhatikan kedudukan hukum (legal standing) sebagai
pribadi atau mewakili instansi/perusahaan;
- atas nama pribadi : harus mencantumkan nama lengkap dan
gelar sesuai kartu identitas yang masih berlaku, pekerjaan,
alamat tempat tinggal, bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri;
- atas nama perusahaan harus mencantumkan akta pendirian
beserta perubahan terakhir (bila ada), dan pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM, yang berhak mewakili dan
alamat lengkap perusahaan.
(3) konsiderans/premise:
- konsiderans/premise adalah pernyataan pendahuluan yang
memuat keterangan pokok yang akan diatur dalam perjanjian
untuk memudahkan mengetahui yang dimaksud dalam
perjanjian, keinginan para pihak (rujukan terhadap Surat
Minat/Surat Kehendak), pengakuan para pihak terhadap
perjanjian tersebut, dan acuan terhadap ketentuan yang
berlaku;
- konsiderans/premise diawali dengan kata “Para pihak dengan ini
menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut”;
- kalimat konsiderans diawali dengan kata “bahwa”.

(4) isi:
- diuraikan materi perjanjian yang diinginkan dan disepakati oleh
para pihak yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
- mengatur secara terperinci tentang objek perjanjian, hak dan
kewajiban serta uraian lengkap mengenai prestasi, berbagai
janji, dan ketentuan serta klausula yang disepakati bersama;
- materi perjanjian dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
- pasal penutup umumnya menyebutkan Perjanjian dibuat dalam
(x) rangkap dan ditandatangani diatas meterai yang cukup.
contoh :
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermeterai
yang cukup, satu rangkap untuk pihak kesatu dan satu rangkap
untuk pihak kedua yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama serta ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Jakarta pada tanggal 16 Juli 2014.

(c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Perjanjian terdiri dari:
(1) nama institusi, nama jabatan, dan nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian yang letaknya disesuaikan
dengan penyebutan dalam judul perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu) di bubuhi meterai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
(2) Cap Dinas.
4) Hal yang perlu diperhatikan
(a) pencantuman logo dan penulisan identitas para pihak pada kepala
naskah, serta ruang tanda tangan, disesuaikan yaitu pihak yang
disebut terlebih dahulu/disebut sebagai Pihak Kesatu logo dan ruang
tanda tangan ditempatkan pada sebelah kiri;
(b) setiap halaman diberi ruang untuk paraf para pihak kecuali halaman
terakhir ditandatangani para pihak;
(c) pada halaman pertama tidak mencantumkan nomor halaman,
pencantuman nomor halaman mulai dari nomor dua dan seterusnya
(posisi top margin);
(d) kata penyambung dengan menuliskan kata awal pada halaman
berikutnya, diakhiri dengan tanda baca titik tiga kali (3X) dicantumkan
diatas ruang/kolom paraf para pihak (tanpa menuliskan nomor
halaman);
(e) penjelasan teks bahasa yang digunakan dalam perjanjian (jika
diperlukan).
5) Format Perjanjian dalam Negeri seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT PERJANJIAN DALAM NEGERI

Halaman pertama
FORMAT PERJANJIAN (KERJASAMA) Judul perjanjian
PERJANJIAN KERJA SAMA (nama naskah
dinas, para
ANTARA
pihak) objek
(KEMENTERIAN/LEMBAGA/PEMERINTAH DAERAH) perjanjian
DAN mencerminkan
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA isi perjanjian,
TENTANG singkat, padat
PROGRAM....................................... dan jelas

NOMOR : ...../...../...../..... Penomoran


sesuai kode
NOMOR : ........................
klasifikasi arsip

Pada hari ini,...........tanggal.........,bulan...........tahun,bertempat di Jakarta yang Memuat


bertanda tangan dibawah ini......... identitas para
pihak yang
mengadakan
1. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu) dan
menandatangi
2. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua) perjanjian

Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: Memuat
a. bahwa..................................................................................................; keterangan
pokok perjanjian
b. bahwa ..........................dst.

dalam program
Pihak Kesatu dan Pihak Kedua bersepakat untuk mengadakan kerja sama dalam diisi sesuai judul
rangka (........program...........……) dengan ketentuan sebagai berikut : perjanjian

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
……………………………………………………………………………………………………...…………
………………….

Pasal 2
TUJUAN KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………………………...…………
………………….

Pasal 3 Memuat materi


perjanjian, yang
RUANG LINGKUP KERJA SAMA tertulis dalam
……………………………………………………………………………………………………...………… bentuk pasal-
…………………. pasal (paling
kurang)
Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………………...…………
…………………. Penyambung
halaman
Pasal 5
PEMBIAYAAN
……………………………………………………………………………………………………...…………
………………….
Ruang Paraf :
Pasal 5 ... diparaf oleh Ka.
Unit Pengolah,
paling rendah dua
Paraf Para Pihak tingkat dibawah
Pihak Kesatu Pihak Kedua Pejabat Penanda
tangan
Halaman ...
Halaman kedua
-2-

Pasal 5
JANGKA WAKTU
.........................................................................................................................
..................................................

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

……………………………………………………………………………………………………
…………………………….

Pasal 7
LAIN-LAIN
Memuat
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force materi
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan perjanjian,
yang tertulis
atau waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah
dalam bentuk
pihak pasal-pasal
(paling kurang)
(2) Yang termasuk force majeure adalah :
a. bencana alam
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap program kerja sama ini
akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Kesatu dan Pihak Kedua

Pasal 8
PENUTUP

Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermeterai yang cukup,
satu rangkap untuk pihak kesatu dan satu rangkap untuk pihak kedua yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani
oleh kedua belah pihak di Jakarta pada tanggal 16 Juli 2014.

Nama lengkap
Pihak Kesatu Pihak Kedua sesuai dengan
Nama Institusi Nama Institusi nama pada
Nama Jabatan Nama Jabatan identitas para
pihak,
meterai, tanda tangan, meterai, tanda tangan, penempatan
sesuai pihak
Cap Dinas Cap Dinas
yang disebut
terlebih dahulu
Nama lengkap Nama lengkap
FORMAT ...
FORMAT PERJANJIAN (UMUM)
Halaman pertama
Judul perjanjian
PERJANJIAN ................................. (nama naskah
ANTARA dinas, para
pihak), objek
....................................... perjanjian
DAN mencerminkan
...................................... isi perjanjian,
TENTANG singkat, padat
....................................... dan jelas

NOMOR : ...../...../...../.....
NOMOR : ..................... Penomoran
sesuai Kode
Klasifikasi arsip
Pada hari ini,...........tanggal.........,bulan...........tahun, bertempat di Jakarta yang
bertanda tangan dibawah ini.........
Memuat
identitas para
1. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu) pihak yang
mengadakan
2. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua) dan
menandatangi
perjanjian

Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
Memuat
a. bahwa.................................................................................................. keterangan
pokok
b. bahwa ..........................dst berkenaan/
latar belakang
perjanjian
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua bersepakat untuk
melakukan kerja sama dalam bidang ...................…. yang diatur dalam ketentuan
sebagai berikut : dalam bidang
diisi sesuai judul
perjanjian
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
…………………………………………………………………………………………………………………
Memuat materi
……………….
perjanjian, yang
tertulis dalam
bentuk pasal-
Pasal 2 pasal (paling
RUANG LINGKUP kurang)
…………………………………………………………………………………………………………………
……………….

Pasal 3
KETENTUAN POKOK

Bentuk prestasi, nilai prestasi, tata cara, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan Penyambung
..............dst halaman

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
…………………………………………………….....................................................................
Ruang Paraf :
Pasal 5...
diparaf oleh Ka.
Unit Pengolah,
paling rendah dua
Paraf Para Pihak tingkat dibawah
Pihak Kesatu Pihak Kedua Pejabat Penanda
tangan
Halaman ...
Halaman kedua

-2-

Pasal 5
KOMUNIKASI DAN INFORMASI

............................................................................................................................................
.............................................................................

Pasal 6
JANGKA WAKTU

………………………………………………………………………………………………………………………
…………........................................

Pasal 7
PENGAKHIRAN

............................................................................................................................................
..........................................................................

Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA Memuat
materi
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, perjanjian,
yang tertulis
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan atau waktu pelaksanaan
dalam bentuk
tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak pasal-pasal
(paling
(2) Yang termasuk force majeure adalah: kurang)
a. bencana alam
b. tindakan pemerintah di bidang fiscal dan moneter
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap program kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Kesatu dan Pihak Kedua

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

............................................................................................................................................
.......................................................................................................

Pasal 10
PENUTUP

Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermeterai yang cukup, satu
rangkap untuk pihak kesatu dan satu rangkap untuk pihak kedua yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Jakarta pada tanggal 16 Juli 2014.

Pihak Kesatu Pihak Kedua Nama lengkap


Nama Institusi Nama Institusi sesuai dengan
Nama Jabatan Nama Jabatan nama pada
identitas para
meterai, tanda tangan, meterai, tanda tangan, pihak
Cap Dinas Cap Dinas

Nama lengkap Nama lengkap


2. Nota Kesepahaman ...
2. Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) dan Kesepakatan Awal
(Letter of Intent)
Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) baru merupakan
pencapaian kesepahaman para pihak sebelum perjanjian dibuat. Mengenai daya
mengikat Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) , ada pendapat
bahwa Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) mengikat bagi pihak
dengan argumentasi bahwa pada dasarnya kesepakatan baik lisan maupun
tertulis mengikat bagi para pihak yang membuatnya, pendapat lain bahwa Nota
Kesepahaman (Memorandum of Understanding) belum ada kekuatan mengikat
karena merupakan kesepakatan moral dan masih memerlukan tindak lanjut
dengan membuat perjanjian yang detail.
Pada umumnya Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) tidak
dibuat secara detail dan tidak memuat objek perjanjian secara pasti, oleh
karenanya kebanyakan Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding)
tidak dapat disamakan dengan perjanjian dan tidak memiliki daya mengikat,
prinsip ini berlaku juga bagi Letter of Intent.
Untuk mengetahui Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) itu
mengikat harus dilihat dari isinya, apakah telah memenuhi syarat sahnya
perjanjian sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.

Dalam pedoman ini yang dimaksud dengan Nota Kesepahaman


(Memorandum of Understanding) adalah kesepakatan awal yang pelaksanaannya
melakukan suatu perjanjian yang detail.
Format Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) seperti
tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT NOTA KESEPAHAMAN
(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING) nama naskah
dinas, para
pihak, judul
NOTA KESEPAHAMAN mencerminkan
ANTARA isi
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA kesepahaman,
DAN singkat, padat
.............................
dan jelas
TENTANG
.......................

NOMOR : .../..../..../..... Penomoran


NOMOR : ..................... sesuai Kode
Klasifikasi
arsip
Pada hari ini,...........tanggal.........,bulan...........tahun, bertempat di Jakarta yang bertanda
tangan dibawah ini: . Memuat
identitas para
1. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu) pihak yang
mengadakan
2. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua)
dan
menandatangi
Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: perjanjian
a. bahwa..................................................................................................
b. bahwa ..........................dst Memuat
keterangan
pokok
Berdasarkan hal tersebut diatas, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua berkeinginan untuk
berkenaan/
melakukan hubungan yang menguntungkan, kemitraan dan kerja sama dalam bidang
…………, dan telah menyetujui hal-hal sebagai berikut: latar belakang
perjanjian
Pasal 1
Tujuan dan Ruang Lingkup Kesepahaman
dalam bidang
diisi sesuai
hal yang disepakati oleh para pihak:
a. ..................................................... judul
b. ..................................................... perjanjian
c. .....................................................
d. .....................................................
e. dst

Pasal 2
Pembiayaan Memuat materi
kesepahaman,
Pasal 3 yang tertulis
Persetujuan Tehnik dalam bentuk
pasal-pasal
Pasal 4 (paling kurang)
Jangka Waktu

a. ………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………

Pasal 5
Penutup

Pelaksanaan kesepakatan tersebut akan dituangkan dalam perjanjian

Pihak Kesatu Pihak Kedua


Nama Institusi Nama Institusi Nama lengkap
Nama Jabatan Nama Jabatan sesuai dengan
nama pada
meterai, tanda tangan, meterai, tanda tangan, identitas para
Cap Dinas Cap Dinas pihak

Nama lengkap Nama lengkap


3. Surat Kuasa ....
3. Surat Kuasa
1) Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perorangan atau pihak lain dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Kuasa terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) judul Surat Kuasa, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris;
(3) nomor Surat Kuasa, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris;
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat identitas pemberi kuasa,
penerima kuasa dan materi yang dikuasakan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak
yang berkepentingan dan dibubuhi meterai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Khusus untuk Surat Kuasa dalam Bahasa Inggris tidak menggunakan
meterai.
3) Hal yang perlu diperhatikan:
Surat Kuasa ditanda tangani oleh kedua belah pihak (Pihak Pemberi Kuasa
dan Pihak Penerima Kuasa)
4) Format Surat Kuasa seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT KUASA

Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai
SURAT KUASA Kode Klasifikasi
NOMOR : ..../..../..../.... Arsip

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ......................................................... Memuat identitas
NIP : ........................................................ yang memberikan
Jabatan : ......................................................... kuasa
Alamat : .........................................................

memberi kuasa kepada :


Nama : ......................................................... Memuat identitas
NIP : ......................................................... yang menerima
Jabatan : ......................................................... kuasa
Alamat : .........................................................

untuk.................................................................................................... Memuat pernyataan


.............................................................................................................. tentang pemberian
................................. kuasa, wewenang
kepada pihak lain
untuk melakukan
Surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
suatu tindakan
tertentu

Tanggal bulan tahun - Tanggal bulan


tahun
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, penandatanganan.
- nama pemberi
kuasa dan
tanda tangan meterai dan tanda tangan penerima kuasa
diawali dengan
Nama Lengkap Nama Lengkap huruf kapital.
NIP NIP - Pembubuhan
materai sesuai
ketentuan
4. Berita Acara ...
4. Berita Acara
1) Pengertian
Berita Acara adalah Naskah yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan saksi apabila
diperlukan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Berita Acara terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) judul Berita Acara, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris;
(3) nomor Berita Acara, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Berita Acara memuat:
(1) tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatan (identitas)
para pihak yang membuat Berita Acara;
(2) substansi Berita Acara.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Berita Acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan, nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
3) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Cara penulisan para pihak sebagaimana pada Format Perjanjian.
4) Format Berita Acara seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT BERITA ACARA

Kop Naskah Dinas

BERITA ACARA Judul Berita Acara


.................................................................

NOMOR : ...../..../.../..... Penomoran sesuai


Kode Klasifikasi
Arsip
Pada hari ini ........., tanggal ....., bulan ......, tahun .......,
bertempat di Jakarta kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : .......................
NIP : .......................
Jabatan : .......................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...................., (yang
selanjutnya disebut Pihak Kesatu); Memuat identitas
para pihak yang
2. Nama : ....................... melaksanakan
NIP : ....................... kegiatan
Jabatan : .......................
NPWP : ....................... (jika perlu/disesuaikan dengan substansi)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...................., (yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua);

Telah melaksanakan:
1. ........................................................................................................
........................................................................................................ Memuat Kegiatan
................................; yang dilaksanakan
2. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan


...........................................................

Pihak Kesatu, Pihak Kedua,


Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui/Mengesahkan Tanda tangan para


pihak dan para
Nama Jabatan saksi

Tanda Tangan

Nama Lengkap
5. Surat Keterangan ...
5. Surat Keterangan
1) Pengertian
Surat Keterangan adalah Naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Keterangan terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) judul Surat Keterangan,diketik dengan huruf kapital diletakkan
secara simetris;
(3) nomor Surat Keterangan, diketik dengan huruf kapital diletakkan
secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat yang menerangkan
dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya
Surat Keterangan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap dinas, dan nama
pejabat yang membuat Surat Keterangan tersebut.
4) Format Surat Keterangan seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT KETERANGAN

Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
SURAT KETERANGAN Arsip
NOMOR :...../...../...../.....

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Memuat identitas
yang memberikan
Nama : ................................. keterangan
NIP : .................................
Jabatan : .................................

dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : .................................
Memuat identitas
NIP : ................................. yang diberi
Pangkat/Golongan : ................................. keterangan
Jabatan : .................................

................................................................................................
................................................................................................ Memuat informasi
................................. mengenai suatu
hal atau seseorang
untuk kepentingan
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan............., kedinasan
agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.

Jakarta,................................. Tempat, tanggal,


bulan, tahun
penandatangan.
Nama Jabatan nama jabatan
pejabat pembuat
Tanda Tangan dan surat keterangan
diawali dengan
Cap Dinas
huruf kapital dan
diakhiri dengan
Nama Lengkap tanda baca koma,
NIP Nama pejabat
diawali dengan
huruf kapital, NIP,
dan cap dinas
6. Surat Pengantar ...
6. Surat Pengantar
1) Pengertian
Surat Pengantar adalah Naskah yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
2) Wewenang Pembuatan dan Penadatanganan
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Pengantar terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) nomor;
(3) tanggal;
(4) nama jabatan/alamat yang dituju;
(5) tulisan Surat Pengantar yang diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri dari:
(1) nomor urut;
(2) jenis yang dikirim;
(3) banyaknya naskah/barang;
(4) keterangan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Pengantar terdiri dari:
(1) pengirim yang berada disebelah kanan, yang meliputi:
(a) nama jabatan pembuat pengantar;
(b) tanda tangan;
(c) nama dan NIP;
(d) cap dinas.
(2) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(a) nama jabatan penerima;
(b) tanda tangan;
(c) nama dan NIP;
(d) cap dinas;
(e) nomor telepon/faksimile instansi;
(f) tanggal penerimaan.
4) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
5) Format Surat Pengantar seperti tercantum dibawah ini :
FORMAT ...
FORMAT SURAT PENGANTAR

Kop Naskah Dinas

Tanggal, Bulan, Tahun

Yang terhormat,
........................................
........................................
........................................
Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
SURAT PENGANTAR Arsip
NOMOR :..../...../..../.....

No. Naskah Dinas/Barang Banyaknya Keterangan


yang Dikirimkan

Diterima tanggal……………………
Nama Jabatan
Penerima Pengirim ditulis dengan huruf
Nama Jabatan, Nama Jabatan, awal kapital dan
diakhiri dengan
Tanda tangan dan Cap Dinas Tanda Tangan dan Cap Dinas tanda baca koma
dan nama Lengkap
Nama Lengkap Nama Lengkap ditulis dengan huruf
NIP NIP awal kapital, NIP,
dan cap dinas
No.Telepon …………………….

Tembusan :
1.
2. Tembusan jika
diperlukan
3. dan seterusnya
7. Pengumuman ...
7. Pengumuman
1) Pengertian
Pengumuman adalah Naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan
golongan didalam atau diluar instansi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat yang mengumumkan
atau pejabat yang ditunjuk atau Pejabat yang mendapat pelimpahan/
penyerahan wewenang sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Pengumuman terdiri dari:
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
(2) tulisan Pengumuman dicantumkan di bawah kop Naskah, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor Pengumuman
dicantumkan dibawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah Pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul Pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang Pengumuman hendaknya memuat:
(1) alasan tentang perlunya dibuat Pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan Pengumuman;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Pengumuman terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital;
(5) Cap Dinas.
4) Hal Yang Harus Diperhatikan
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu;
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
5) Format Pengumuman seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT PENGUMUMAN

Kop Naskah Dinas

Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
PENGUMUMAN Arsip
NOMOR : ....../...../....../.......
Judul Pengumuman
yang ditulis dengan
TENTANG huruf kapital
.........................................................................

....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
................................................. Memuat alasan,
peraturan yang
.................................................................................................... menjadi dasar dan
pemberitahuan
.............................................................................................................
tentang hal
............................................................................................................. tertentu yang
................................................. dianggap mendesak

....................................................................................................
.............................................................................................................
................................

tanggal
Dikeluarkan di Jakarta penandatanganan
pada tanggal ......................
Nama jabatan
diawali dengan
Nama Jabatan, huruf kapital,
diakhiri dengan
Tanda Tangan dan Cap Dinas tanda baca koma.
Nama lengkap
Nama Lengkap diawali dengan
NIP huruf awal kapital,
NIP, dan cap dinas.
D. PROGRAM ...
D. PROGRAM
1. Pengertian
Program adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci untuk mencapai suatu tujuan tertentu.
2. Tujuan Program
a. Tujuan Umum
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan
kegiatan dapat dicapai;
b. Tujuan Khusus:
1) adanya kejelasan langkah dalam melaksanakan kegiatan;
2) adanya kejelasan mengenai pelaksana kegiatan;
3) adanya kejelasan sasaran, tujuan, dan waktu pelaksanaan kegiatan.
3. Sistematika/Format
a. Sistematika atau Format Program paling sedikit memuat:
1) Pendahuluan;
2) Latar belakang;
3) Tujuan umum dan tujuan khusus;
4) Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan;
5) Cara melaksanakan kegiatan;
6) Sasaran;
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan;
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan;
9) Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan.
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
memuat hal yang bersifat umum berkenaan dengan Program.
2) Latar belakang
memuat justifikasi atau alasan Program tersebut disusun, dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan Program tersebut dapat lebih
kuat.
3) Tujuan
memuat tujuan Program, tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
memuat langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
Program tersebut, oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
memuat metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut dapat dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit dan lain-lain.
6) Sasaran
a) Sasaran Program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan Program. Sasaran Program menunjukan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
b) penyusunan Sasaran Program yang baik memenuhi “SMART” yaitu:
(1) Spesific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
(2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karena itu
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
(3) Aggressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
Contoh: menetapkan “pengurangan kematian di IGD hanya sampai
tingkat tertentu” tetapi “meniadakan kematian” merupakan hal yang
tidak dapat dipastikan kelayakannya/tidak layak sebagai suatu
sasaran.
(4) Result Oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan
hasil yang ingin dicapai, misalnya mengurangi komplain pasien
sebesar 50%.
(5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan,
sebaiknya kurang dari 1 tahun. Apabila ada program 5 (lima) tahun
dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran.

7) Jadwal (Skedul) pelaksanaan kegiatan


Jadwal atau skedul adalah perencanaan waktu untuk melaksanakan
langkah kegiatan Program. Lama waktu tergantung rencana Program
tersebut dilaksanakan, untuk Program tahunan maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Jadwal dapat dibuat
dalam bentuk time table sebagai berikut:
BULAN
No. KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim
2. Rapat Tim
3. dst

8) Evaluasi dan pelaporan


a) Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan Program secara menyeluruh
(kapan evaluasi harus dilakukan, bagaimana melakukan evaluasi dan
siapa yang melakukan evaluasi), sehingga bila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki.
b) Pencatatan dan dokumentasi pelaksanaan Program.
c) Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan Program, kapan laporan
tersebut harus dibuat, dan laporan harus diserahkan kepada siapa saja.

c. Sistematika/format tersebut diatas adalah format minimal, dapat


ditambah sesuai kebutuhan, misalnya ditambah point untuk pembiayaan/
anggaran.
4. Format Program seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT PROGRAM

PROGRAM
TENTANG
...............................

I. Pendahuluan
Memuat hal yang bersifat umum berkenaan dengan Program.

II. Latar belakang


Memuat justifikasi atau alasan Program tersebut disusun, dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan Program tersebut dapat lebih kuat.

III. Tujuan
Memuat tujuan Program, tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan


Memuat langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
Program tersebut, oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.

V. Cara melaksanakan kegiatan


Memuat metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut dapat dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan
audit dan lain-lain.

VI. Sasaran Program


Target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan Program.
Sasaran Program menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu (hasil spesifik yang diinginkan dalam jangka waktu tertentu,
dapat diukur baik perencanaan maupun target pencapaiannya).

VII. Jadwal (Skedul) Pelaksanaan kegiatan


Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah kegiatan Program.

VIII. Evaluasi dan pelaporan


a) Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan Program secara menyeluruh (kapan
evaluasi harus dilakukan, bagaimana melakukan evaluasi dan siapa yang
melakukan evaluasi), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki.
b) Pencatatan dan dokumentasi pelaksanaan Program.
c) Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan Program, kapan laporan
tersebut harus dibuat, dan laporan harus diserahkan kepada siapa saja.

Nama jabatan pembuat Program

Tanda Tangan

Nama lengkap

E. LAPORAN ...
E. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah Naskah yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Laporan ditandatangani oleh Pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
1) menggunakan kertas ber Kop Naskah;
2) bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan secara simetris;
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Laporan memuat:
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang
lingkup dan sistematika Laporan;
2) Materi Laporan, terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, yang merupakan akhir Laporan, memuat harapan/ permintaan
arahan/ucapan terima kasih.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki laporan terdiri dari:
1) tempat dan tanggal pembuatan Laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat Laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
4. Format Laporan seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT LAPORAN

Kop Naskah Dinas

Judul Laporan
LAPORAN yang ditulis
TENTANG dengan huruf
............................... kapital

A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B. Kegiatan yang dilaksanakan Memuat laporan


...................................................................................................... tentang
...................................................................................................... pelaksanaan
tugas kedinasan
C. Hasil yang Dicapai
......................................................................................................
......................................................................................................

D. Simpulan dan Saran


......................................................................................................
......................................................................................................

E. Penutup
......................................................................................................
......................................................................................................

Dikeluarkan di Jakarta
pada tanggal ……………
Kota , tanggal
penandatanganan,
Nama Jabatan Pembuat Laporan
nama jabatan,
tanda tangan dan
Tanda Tangan
nama lengkap
Nama lengkap

F. TELAAHAN STAF ...


F. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Telaahan Staf terdiri dari
1) judul Telahaan Staf ditulis dengan huruf kapital, diletakkan secara simetris
di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Telaahan Staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan terjadi di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan persoal;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Penutup/Kaki
Bagian Penutup/Kaki Telaahan Staf terdiri dari:
1) nama jabatan pejabat pembuat Telaahan Staf, ditulis dengan huruf awal
kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap
4) daftar lampiran.
3. Format Telaahan Staf seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT TELAAHAN STAF

TELAAHAN STAF
TENTANG
...............................

A. Persoalan
Bagian Persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan.

B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian dimasa mendatang.

C. Fakta yang Mempengaruhi


Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan persoalan.

D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap
persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
serta pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.

E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dari pilihan dan satu cara
bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.

F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.

Nama jabatan pembuat telaahan staf

Tanda Tangan

Nama lengkap

G. FORMULIR ...
G. FORMULIR
Formulir adalah lembaran Naskah dengan ukuran tertentu untuk mencatat
berbagai data dan informasi, dapat dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu bersifat tetap dan juga bagian lain yang diisi dengan
bagian yang tidak tetap.
Formulir yang diatur dalam dalam pedoman ini adalah:
- Lembar Disposisi;
- Lembar Daftar Hadir;
- Lembar Notulen;
- Lembar Verbal Konsep; dan
- Lembar Distribusi.

1. Lembar Disposisi
a. Pengertian
1) Lembar disposisi adalah formulir untuk penulisan disposisi.
2) Disposisi adalah perintah singkat atau petunjuk tertulis menggunakan
Lembar Disposisi, dari pimpinan yang ditujukan kepada bawahan atau
pejabat dengan tingkatan setara dalam rangka tindak lanjut/
pengelolaan/permintaan/informasi/penyelesaian tugas.
b. Wewenang penulisan disposisi
Disposisi dibuat oleh pejabat di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Lembar Disposisi terdiri dari:
a) kepala Lembar Disposisi, mencantumkan logo bakti husada sebelah kiri
dan logo RSIA Kenari Graha Medika sebelah kanan, nama rumah sakit,
alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon, faksimile,
surat elektronik (e-mail) apabila ada;
b) kata Lembar Disposisi ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) sifat surat Segera/Penting/Rahasia ditulis dibawah lembar disposisi
dengan huruf awal kapital secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Lembar Disposisi memuat:
a) Disampaikan oleh (Pejabat yang menyampaikan Lembar Disposisi);
b) Tanggal (tanggal ditulis/dikeluarkannya Lembar Disposisi);
c) Nomor dan Tanggal (nomor dan tanggal surat);
d) Perihal (topik yang dibahas);
e) Asal Surat;
f) Nomor Agenda (dari unit kerja yang menyampaikan Lembar Disposisi);
g) Paraf pejabat pembuat disposisi;
h) Yth., diisi dengan nama jabatan/nama yang dituju;
i) Mohon untuk : melingkari perintah atau petunjuk yang dimaksud
(Ditanggapi, Dijawab, Dikoreksi, Dibahas, Diselesaikan, Diketahui,
Disebarluaskan, Diarsipkan);
j) Area penulisan disposisi.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan
Lembar Disposisi dibuat diatas kertas ukuran 1/2 folio.
e. Format Lembar Disposisi seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT LEMBAR DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI
Segera / Penting / Rahasia
Disampaikan Oleh ::

Tanggal :: Asal Surat : Extern / Intern


No. & Tanggal
:: No. Agenda :
Surat

Perihal : Paraf

Yth.

1. 3. 5.

2. 4. 6.

MOHON UNTUK :
dilingkari/
1. Ditanggapi 3. Dibahas 6. Disebarluaskan ditandai
2. Dijawab 4. Diselesaikan 7. Diarsipkan perintah yang
3. Dikoreksi 5. Diketahui dimaksudkan

Area
penulisan
disposisi
2. Lembar ...
2. Lembar Daftar Hadir
a. Pengertian
Lembar Daftar Hadir adalah formulir yang digunakan untuk mencatat
kehadiran seseorang dalam suatu kegiatan atau pertemuan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala terdiri dari:
a) tulisan ”Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
dengan judul disesuaikan dengan judul kegiatan atau pertemuan;
b) Hari, Tanggal, Waktu, dan Tempat ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:
a) kolom nomor urut;
b) kolom nama;
c) kolom jabatan;
d) kolom tanda tangan/paraf.
3) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Lembar Daftar Hadir terdiri dari tanda tangan,
nama pejabat penyelenggara kegiatan/pertemuan.
c. Format Lembar Daftar Hadir seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT LEMBAR DAFTAR HADIR


Judul
DAFTAR HADIR kegiatan/
RAPAT …………………………………………………… pertemuan/
…………………………………………… acara

Hari/Tanggal : ................................
Waktu : ................................
Tempat : ................................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


nama, jabatan,
1. dan tanda
2. tangan yang
3. mengikuti
kegiatan/
4. pertemuan
5.
6.
7.
8.
9.
Nama jabatan,
10. tanda tangan
dan nama
lengkap
Nama Jabatan Penyelenggara Kegiatan, pejabat
penyelenggara
kegiatan/
Tanda tangan pertemuan

Nama lengkap

3. Lembar Notulen ...


3. Lembar Notulen
a. Pengertian
Lembar Notulen adalah formulir yang digunakan untuk membuat catatan
singkat/ringkasan mengenai jalannya kegiatan persidangan, rapat, serta hal
yang dibicarakan dan hasil pembicaraan dalam rapat yang bersifat ringkas,
padat, sistematis, dan menyeluruh.
b. Susunan
1) Kepala
a) tulisan "Notulen" ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah dengan
judul disesuaikan dengan judul rapat/pertemuan;
b) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, dan Peserta ditulis dibawah tulisan
Notulen;
c) apabila peserta pertemuan jumlahnya banyak, disebutkan terlampir.
2) Batang tubuh
a) kolom nomor urut;
b) kolom sumber;
c) kolom topik;
d) kolom uraian pembahasan;
e) kolom hasil bahasan;
f) kolom penanggung jawab (penjab).
3) Penutup/kaki
Bagian penutup/kaki Lembar Notulen terdiri dari tanda tangan dan nama
pejabat pimpinan rapat dan notulis.
c. Format Lembar Notulen seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT LEMBAR NOTULEN RAPAT
NOTULEN
RAPAT………………(JUDUL RAPAT/PERTEMUAN)…………………….
.....................................................................
...................................

Hari/ tanggal : Peserta :


Waktu : 1. Para Direktur
Tempat : 2. Para Ka. Bag/ Bid/Instalasi
3. Para Ketua Satuan/Komite

URAIAN HASIL
NO SUMBER TOPIK PENJAB
PEMBAHASAN BAHASAN

A Direktur - Pemb - Rapat Koordinasi


Keuangan ukaan 17 April 2013
dipimpin oleh
Direktur
Keuangan,
dihadiri oleh
Direktur SDM
dan Pendidikan,
Direktur Umum
dan Operasional,
para Kepala
Bagian/
Instalasi/
Satuan/ Komite.
- Rapat Koordinasi
dimulai terlebih
dahulu dengan
bedoa bersama,
dilanjutkan
dengan review
rakor tanggal 10
April 2013 dan
membahas
masalah
Manajemen di
RSIA Kenari
Graha Medika
- Rakor dimulai
pukul 08.10 WIB
valua

Mengetahui,

Nama Jabatan Pimpinan Rapat Notulis,

Tanda tangan Tanda tangan

Nama lengkap Nama lengkap


4. Lembar ...
4. Lembar Verbal Konsep
Lembar Verbal Konsep adalah formulir berita acara proses penelitian,
pemeriksaan, dan persetujuan terhadap rancangan Naskah yang dilakukan
secara hierarki dan/atau sesuai substansi, yang kemudian diperiksa dan
disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani
Naskah tersebut.
a. Proses verbal konsep dimaksudkan agar unit kerja pengolah/pemrakarsa,
unit kerja yang terkait dengan isi Naskah, unit kerja yang terkait dengan
administrasi umum (Bagian Umum), dan unit yang terkait dengan aspek
hukum, membaca, meneliti, mengoreksi, dan menyetujui secara
berjenjang mengenai:
1) isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2) redaksi, sesuai dengan penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar; dan
3) bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Proses Verbal Konsep Naskah dimulai oleh unit pengolah/pemrakarsa dan
unit pengolah/pemrakarsa yang menentukan unit yang terkait untuk
dimintakan koreksi, arahan, masukan, dan persetujuan;
c. Sebagai tanda persetujuan konsep Naskah, pejabat yang dimintakan
koreksi, arahan, masukan, persetujuan, dan pejabat berwenang
menandatangani Naskah wajib memberikan koreksi, arahan, masukan jika
ada, dan membubuhkan paraf pada Verbal Konsep Naskah jika Konsep
Naskah sudah disetujui.
d. Konsep Naskah tentang keuangan setiap halaman dan lampirannya harus
diparaf oleh minimal pejabat eselon III unit pengolah/pemrakarsa.
e. Setelah konsep Naskah dikoreksi oleh pihak terkait secara berjenjang sesuai
ketentuan, maka konsep Naskah diperbaiki dan dirapikan (Net konsep) oleh
unit pengolah/pemrakarsa selanjutnya diproses penandatanganan, dengan
ketentuan konsep Net Naskah yang akan ditandatangani oleh Direktur,
terlebih dahulu:
1) konsep Net Naskah telah disetujui oleh Direktur yang terkait dengan
substansi Naskah;
2) konsep Net Naskah Pengaturan, Penetapan dan Perjanjian telah disetujui
Para Direktur dan Ketua Komite Hukum.
f. Format Lembar Verbal Konsep sebagai berikut:

FORMAT ...
FORMAT LEMBAR VERBAL KONSEP
Halaman Pertama
tanggal pengiriman verbal
konsep dari unit
pengolah/
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA pemrakarsa

Nomor Verbal : penomoran dari unit pengolah Dikirim : (tgl/bl/th)


diberi tanda sesuai sifat
Unit Pengolah/Pemrakarsa : ............ Sifat Surat : (B/R/SR) surat (Biasa, Rahasia,
Sangat Rahasia)
Diselesaikan oleh,
Ka. Subbag/Seksi/Penyelenggara : -------- Hirarki pada unit
pengolah/pemrakasa
Diperiksa oleh,
Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/Komite/Satuan : ---- Ditentukan oleh unit
pemrakarsa: Pejabat
Format Lembar Verbal Konsep Naskah (Takah yang terkait dengan
Naskah Dinas untuk
Terlebih dahulu : Membaca, Meneliti, Mengoreksi, dan Menyetujui: membaca, meneliti,
mengoreksi, memberi
Konsep .............................................................................. arahan, dan menyetujui

1. ... (nama jabatan) --(paraf)-- diisi judul konsep


2. ... (nama jabatan) --(paraf)--
3. Direktur Terkait --(paraf)--
Diisi alamat tujuan
surat untuk Naskah
Ditetapkan Yth. Dinas koresponden
eksternal
Nama Jabatan ...............................................
………………………………........
Nama Pejabat Ditetapkan diisi
dengan nama jabatan,
nama lengkap yang
akan menandatangani
Naskah Dinas

Tembusan:
(untuk SK/SE/...) diisi jika konsep
Naskah Dinas ada
tembusan

Lampiran :
Dokumen Pendukung
N1 : ..............................................................................................................
N2 : .............................................................................................................. Lampiran diisi dengan
nama dokumen
N3 : ..............................................................................................................
pendukung
Halaman ...
Halaman Kedua

LEMBAR CATATAN

Perihal : .............................................................................................................

Nomor Verbal :
Unit Pemrakarsa/pengolah :

Tanggal Pengirim Yth. Catatan/Nota Tindakan Paraf

Tanggal diisi
dengan tanggal
pengiriman.
Pengirim diisi
dengan nama
jabatan yang
mengirim.
Yth. diisi dengan
nama jabatan yang
dituju.
Catatan diisi
dengan arahan,
masukan yang
bersifat melengkapi
atau memperbaiki
konsep Naskah
Dinas.
Paraf diisi oleh
paraf pejabat yang
mengirim

5. Lembar ...
5. Lembar Distribusi
a. Pengertian
Daftar Distribusi adalah formulir yang digunakan sebagai pedoman
pendistribusian Naskah, setiap distribusi menunjukkan pejabat yang
berhak menerima Naskah.
b. Susunan
1) Kepala
tulisan "Daftar Distribusi" ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
dengan judul disesuaikan dengan judul Naskah yang akan
didistribusikan;
2) Batang tubuh
a) kolom nomor urut
b) kolom Distribusi (Jabatan/Unit Kerja)
c) kolom Jumlah
c. Format Lembar Notulen seperti tercantum dibawah ini :

DAFTAR DISTRIBUSI
................. (diisi judul Naskah yang didistribusikan) .....................

DISTRIBUSI DISTRIBUSI
NO JML NO JML
(JABATAN/UNIT KERJA) (JABATAN/UNIT KERJA)
1. 15.
2. 16
3. 17
4. 18
5. 19
6. 20
7. 21
8. 22
9. 23
10. 24
11. 25
12. 26
13. 27
14. 28

JUMLAH

BAB III ...


BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH

A. Persyaratan Penyusunan
Penyusunan Naskah harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang, sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian. Alur surat-menyurat yang bermuatan kebijakan/
keputusan/arahan pimpinan harus menggunakan jalur sesuai dengan garis
kepemimpinan/eselonisasi/kewenangan.
Setiap Naskah harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Penyusunan Naskah perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah harus tercermin ketelitian dan kecermatan, dilihat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian
sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan
putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah harus memperlihatkan kejelasan aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah harus menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah harus runtut dan logis yang berarti penuangan gagasan ke dalam
Naskah dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur
kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
penalaran bagi penerima Naskah.
5. Pembakuan
Naskah harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah.

B. Media/Sarana
Media/sarana Naskah adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional.
6. Kertas
Untuk keseragaman Naskah, kertas yang digunakan adalah:
a. Naskah menggunakan kertas jenis HVS berwarna putih 80 gram;
b. ukuran kertas:
1) Naskah korespondensi menggunakan kertas A4 (ukuran 210 x 297 mm);
2) Naskah kepentingan tertentu, dapat digunakan kertas dengan ukuran
berikut:
a) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
b) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm);
c) Folio (210x330mm)/F4 (215 x 330 mm);
d) Folio ganda (420 x 330 mm).

c. Naskah yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama menggunakan


kertas jenis HVS lebih dari 80 gram atau kertas jenis lain yang memiliki
nilai keasaman tertentu paling rendah menggunakan kertas dengan nilai
keasaman (PH) 7;
d. Naskah perjanjian luar negeri menggunakan kertas yang ditetapkan oleh
Kementerian Luar Negeri;
e. Kertas Kop Naskah RSIA Kenari Graha Medika, seperti tercantum
dibawah ini:
Kertas Kop Naskah RSIA Kenari Graha Medika

2. Sampul Surat ...


7. Sampul Surat (Amplop)
Sampul Surat atau disebut Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian
surat, terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul
yang digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika
diatur sesuai keperluan dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Ukuran Sampul Surat adalah sebagai berikut:
1) Sampul Surat untuk surat dinas biasa:
ukuran Sampul Surat 250 x 110 mm.
2) Sampul Surat untuk surat dinas yang bersifat rahasia menggunakan dua
sampul:
ukuran Sampul Surat bagian luar 115 x 255 mm dan ketebalan 35,5-100
g.
3) Sampul Surat untuk surat dinas dengan kertas A4 tanpa dilipat:
ukuran Sampul Surat 235 X 345 mm.
4) Sampul Surat untuk surat dinas dengan kertas F4 tanpa dilipat:
ukuran Sampul Surat 295 x 385 mm.
b. Warna dan Kualitas
Sampul Surat menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna putih atau
coklat muda dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan
ukuran dan berat naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
c. Logo pada Sampul Surat adalah sebagaimana Kop Naskah dicetak di sebelah
kiri atas Sampul Surat.
d. yang tertera pada Sampul Surat adalah:
1) alamat tujuan surat;
2) nomor dan tanggal surat;
3) Cap Dinas.
e. Format Sampul Surat seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT SAMPUL SURAT RSIA KENARI GRAHA MEDIKA

Logo RSIA KGM

Contoh Penulisan Pada Sampul Surat

Logo RSIA KGM

ADM.04.01/VI.1/20/2016
14 Juni 2016
Yth. ...........
Marketing CV .............
Jalan ............

Nomor dan tanggal surat Cap Dinas Alamat Tujuan Surat

8. Sampul Naskah (Cover)


Sampul Naskah disebut Cover adalah sarana kelengkapan untuk menyajikan
Naskah yang terdiri dari kumpulan dokumen yang memerlukan penjilidan atau
ditata dalam bentuk buku. Ukuran, bentuk, dan warna Sampul Naskah/Cover
yang digunakan untuk Naskah di lingkungan RSIA Kenari Graha Medika, untuk
keseragaman diatur sesuai keperluan dengan mempertimbangkan efisiensi,
yaitu:
a. Ukuran Sampul Naskah (Cover) adalah sebagaimana ukuran kertas A4
(ukuran 210 x 297 mm) dan ukuran kertas F4 (215 x 330 mm) bila
menggunakan kertas ber Kop Naskah, dilaminating.
b. Warna
Warna Sampul Naskah (Cover) berwarna putih.
c. Format sampul Naskah (Cover) memuat/berisikan:
1) Logo RSIA Kenari Graha Medika, pencantuman Logo pada Cover
disesuaikan dengan ketentuan penulisan Logo;
2) dalam ...
2) dalam hal Naskah ditandatangani oleh Dewan Pengawas dan atau Pejabat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, menggunakan konfigurasi
Logo RSIA Kenari Graha Medika dengan Bakti Husada;
3) judul Naskah ditulis rata tepi kiri dengan huruf kapital, jenis huruf
Bookman Old Style, ukuran huruf disesuaikan, warna tinta hitam;
4) tahun penerbitan;
5) gambar foto berwarna tampak depan RSIA Kenari Graha Medika, ukuran
disesuaikan;
6) alamat RSIA Kenari Graha Medika ditulis lengkap tanpa singkatan, disertai
kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) ditulis dengan huruf
kapital disetiap unsurnya, jenis huruf Bookman Old Style, ukuran
disesuaikan dan warna tinta hitam.
d. Format Sampul Naskah (Cover) sebagai berikut:

FORMAT ...
FORMAT SAMPUL NASKAH (COVER)

CAP RS

JUDUL NASKAH
TAHUN TERBIT

Jalan Letnan Jenderal S. Parman Kavling 87 Slipi, Jakarta -11420


Telepon (021) 5668284 (hunting), Faksimile (021) 5601816, 5673832
Pos-el : info@rsabhk.co.id
Laman : www.rsabhk.co.id

9. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk pengetikan Naskah berwarna hitam, sedangkan
untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.

C. Pengetikan ...
C. Pengetikan
1. Bentuk Naskah
Bentuk Naskah terdiri dari 2 (dua) bentuk, yaitu:
a. Naskah dalam Bahasa Indonesia menggunakan bentuk setengah lurus (semi
block style);
b. Naskah dalam bahasa Inggris menggunakan bentuk lurus (block style).
2. Kepala Naskah
a. untuk memberikan identifikasi pada Naskah, pada halaman pertama
Naskah dicantumkan Kepala Naskah, yaitu nama jabatan atau nama
instansi;
b. kepala Naskah yang menggunakan nama jabatan adalah untuk
mengindentifikasikan bahwa Naskah ditetapkan oleh pejabat negara,
sedangkan Kepala Naskah yang menggunakan nama instansi adalah untuk
mengidentifikasikan bahwa Naskah ditetapkan oleh pejabat yang bukan
pejabat negara;
c. kepala Naskah di RSIA Kenari Graha Medika, yang selanjutnya disebut Kop
Naskah adalah menggunakan nama instansi sebagai berikut:

Keterangan :
Garis tengah Logo Bakti Husada dan Logo RSIA Kenari Graha Medika = 2,2
cm, tulisan KEMENTERIAN KESEHATAN menggunakan huruf Century 725
Blk BT ukuran 22, tulisan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan dan
RSIA Kenari Graha Medika menggunakan huruf Arial Narrow Bold ukuran 16
(disesuaikan dengan jumlah atau banyaknya huruf), tulisan alamat dan
nomor telepon menggunakan huruf Times New Roman ukuran 11, garis batas
menggunakan ukuran 2 1/4 pt.

3. Jenis Huruf (Fonts)


Naskah yang pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan jenis huruf
Arial dengan ukuran 11 atau 12, khusus Naskah Pengaturan menggunakan
jenis huruf Bookman Old Style dengan ukuran 11–12.

4. Batas/Ruang Tepi (Margin)


Guna keserasian dan kerapihan (estetika) dalam penyusunan Naskah, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh, perlu
ditetapkan batas ruang tepi atas, tepi bawah, tepi kanan, dan tepi kiri.
Penentuan ruang yang dilakukan berdasarkan ukuran terdapat dalam komputer
sebagai berikut:
a. ruang tepi atas (top margin) : apabila menggunakan Kop Naskah 2 spasi
dibawah Kop Naskah, dan apabila tanpa Kop Naskah sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah (bottom margin) : sekurang-kurangnya 2,5 dari tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri (left margin) : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. ruang tepi kanan (right margin) : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu Naskah.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

5. Ketentuan Jarak Spasi


a. jarak antara bab dan judul adalah dua spasi;
b. jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi;
c. jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi;
d. jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi;
e. jarak masing-masing baris 1–1,5 spasi atau disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian
dan estetika, dengan mempertimbangkan isi Naskah.

6. Paragraf/Alinea
Paragraf/Alinea adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima/pembaca, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi, jarak
diantara paragraph yang satu dengan paragraph yang lainnya/setiap alinea
adalah 1,5–2 spasi.
Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak antar barisnya adalah dua spasi.

7. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama Naskah yang
menggunakan Kop Naskah tidak perlu mencantumkan nomor halaman.

8. Lampiran
Naskah yang memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan
dari halaman sebelumnya.

9. Penulisan Alamat pada Surat Dinas (Alamat Pengirim dan Alamat Tujuan)
a. alamat pengirim dan alamat tujuan harus dicantumkan pada Surat Dinas
dan Sampul Surat;
b. alamat pengirim pada Naskah dicetak sebagai Kop Naskah pada bagian atas
kertas, sedangkan pada Sampul Surat dicetak pada bagian kiri atas dengan
susunan dan bentuk yang sama dengan Kop Naskah;
contoh penulisan alamat tujuan:
contoh : 1
Yang terhormat,
Kepala Biro Kepegawaian
Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Jalan HR. Rasuna Said Blok X-5 Kaving 4-9
Jakarta 12950
Contoh : 2
Yth. Drs. Sungkono
Jalan Perwira V/12
Jakarta

Contoh penulisan alamat tujuan yang salah


Kepada Yth. Bapak Drs. Sungkono  yang salah adalah penulisan Kepada
dan penulisan Bapak
Jl. Perwira V/12  yang salah adalah penulisan “Jalan” yang disingkat
DI JAKARTA  yang salah adalah penulisan di Jakarta dengan huruf kapital

Contoh Penulisan Alamat pada Sampul Surat

TU.05.02/IV.1/681/2014
14 Mei 2014

Yth. Novi Yanti


Marketing CV Satria Prima
Jalan

c. alamat ...
Nomor dan tanggal surat Cap Dinas Alamat Tujuan Surat
c. alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian)
Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian)
digunakan atau ditujukan kepada seseorang atau pejabat teknis yang
menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan
kebijakan langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan, untuk
keperluan:
1) untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan oleh
pejabat atau staf tertentu di lingkungan instansi;
2) untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat
pejabat yang dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai
dengan maksud surat;
3) untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijaksanaan langsung pimpinan instansi.

Contoh:
Yang terhormat,
Kepala Biro Kepegawaian
Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
u.p. Kepala Bagian Mutasi
Jalan HR. Rasuna Said Blok X-5 Kaving 4-9
Jakarta 12950
10. Tembusan
Tembusan adalah hasil penggandaan dari suatu Naskah yang jumlahnya
sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi yang dipandang perlu
untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli itu sebagai
penerima tembusan.

Contoh : 1, tembusan untuk satu orang ( tanpa nomor)


Tembusan:
Direktur RSIA Kenari Graha Medika

Contoh : 2, tembusan lebih dari satu orang (dibubuhi nomor urut), dengan
jabatan/nama
Tembusan:
1. Kepala Bidang Medis RSIA Kenari Graha Medika
2. Kepala Bagian Umum RSIA Kenari Graha Medika
3. Kepala SDM RSIA Kenari Graha Medika

Tembusan:
1. Dr Melvian
2. Br. Sanim AMD Kep
3. Sdr. Teddy

Contoh : Penulisan tembusan, yang ditulis salah (kesalahan pada Yth.


Bapak, sebagai laporan dan diberi garis bawah, dan penulisan
arsip/pertinggal)

Tembusan:
1. Yth. Bapak Direktur RSIA Kenari Graha Medika sebagai laporan “salah”
2. Arsip/Pertinggal  “salah”

D. Susunan Surat Dinas


1. Kepala Naskah di RSIA Kenari Graha Medika adalah Kop Naskah, yang dibuat
sesuai sesuai ketentuan Kop Naskah di RSIA Kenari Graha Medika;
2. Tanggal Surat
tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut
a. tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh:

31 Oktober 2012

3. Nomor, Lampiran, dan Hal


a. Huruf kapital dipakai sebagai huruf pertama dari ketiga bagian tersebut,
antara bagian tersebut dengan keterangan yang mengacunya dipakai tanda
titik dua.
b. Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut:
1) menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
2) memudahkan identifikasi;
3) memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.

Contoh : 1
Nomor : .... /.... /.... /....
Lampiran : Satu berkas
Hal : Permintaan ......
Contoh: 2
No. : SP/R/01/2011
Lamp. : Dua eksemplar
Hal : Peringatan .......

4. Alamat Surat
a. surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada
identitas nama individu dan nama instansi;
b. surat dinas yang ditujukan kepada pejabat negara ditulis dengan urutan
sebagai berikut:
1) nama jabatan;
2) jalan;
3) kota;
4) kode pos
Contoh:
Yang Terhormat,
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Jalan HR. Rasuna Said Blok X-5 Kaving 4-9
Jakarta 12950
5. Isi Surat
a. isi surat harus dinyatakan secara ringkas, jelas dan eksplisit agar penerima
surat dapat memahami isi surat dengan cepat, tepat, tidak ragu-ragu dan
pengirim pun memperoleh jawaban secara cepat sesuai yang dikehendaki;
b. isi surat diketik dengan jarak 1-1,5 spasi, jarak diantara paragraf yang
satu dengan paragraf yang lainnya/setiap alinea 1,5-2 spasi. Surat yang
terdiri atas satu paragraf jarak antar barisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. Penutup/Kaki Naskah
Penutup/kaki Naskah yang memuat nama jabatan (misalnya, Direktur,
Direktur, Kepala Bagian, Kepala Bidang) yang dirangkaikan dengan nama
instansi selanjutnya disebut ruang tanda tangan:
a. ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir;
b. nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat;
c. ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf;
d. nama pejabat yang menandatangani Naskah yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani
Naskah yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap unsurnya;
e. jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang;

E. Penyusunan Konsep Naskah


Penyusunan konsep Naskah dengan ketentuan sebagai berikut:
1. disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai unit kerja pengolah/pemrakarsa;
2. dalam menyusun konsep Naskah, unit pengolah/pemrakarsa dapat
berkoordinasi dan/atau melakukan pembahasan bersama dengan unit terkait
mengenai materi maupun format Naskah;
3. Naskah disusun dengan teknik penyusunan yang benar, yaitu : format susunan,
pengetikan, penggunaan Kop Naskah, Logo, dan Cap Dinas sesuai Pedoman Tata
Naskah ini;
4. dalam hal penyusunan naskah memerlukan suatu rujukan yaitu naskah atau
dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan atau dasar penyusunan
maka penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut:
a. penulisan rujukan pada Naskah Dinas yang berbentuk Surat Perintah,
Surat Tugas, Surat Edaran, dan Pengumuman, adalah pada
konsiderans dasar;
b. penulisan rujukan pada Surat Dinas adalah pada alinea pembuka diikuti
substansi materi surat yang bersangkutan;
c. dalam hal terdapat rujukan lebih dari satu naskah, maka rujukan harus
ditulis secara kronologis;
d. cara menulis rujukan adalah sebagai berikut:
1) rujukan berupa naskah
Iyapenulisan rujukan berupa naskah adalah dengan urutan sebagai
berikut: jenis Naskah, jabatan penandatangan Naskah, nomor dan
tanggal naskah dinas, serta perihal atau informasi singkat tentang
Naskah yang menjadi rujukan tersebut;

2) rujukan berupa surat dinas


penulisan rujukan berupa surat dinas adalah dengan urutan sebagai
berikut: jenis surat, jabatan penandatangan, nomor, tanggal dan perihal
surat.
e. surat dinas kepada instansi non pemerintah tidak harus mencantumkan
naskah yang menjadi rujukan.

F. Ragam Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam Naskah harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata
dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar (baku) sesuai dengan kaidah
tata bahasa yang berlaku yaitu yang bersumber pada Kamus Besar Bahasa
Indonesia dan ejaan Bahasa Indonesia. Selain itu bahasa surat harus efektif, logis,
hemat kata, cermat dalam pemilihan kata sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

I. Penulisan Ragam Bahasa Dalam Naskah


Ragam bahasa ialah gaya bahasa yang dipergunakan dalam Naskah
merupakan Bahasa Indonesia yang tunduk pada kaidah Bahasa Indonesia baik
pembentukan kata, penyusunan kalimat, teknik penulisan, maupun
pengejaannya, akan tetapi di dalamnya terkandung ciri khusus yaitu adanya
sifat keresmian, kejelasan makna, kejernihan atau kejelasan pengertian,
kelugasan, kebakuan, keserasian, dan ketaatan asas sesuai dengan kebutuhan
hukum baik dalam perumusan maupun cara penulisan.

Ciri ragam bahasa dalam Naskah antara lain:

1. Penulisan kata yang bermakna tunggal atau jamak selalu dirumuskan


dalam bentuk tunggal.
Contoh:
buku-buku ditulis buku
murid-murid ditulis murid
2. Penulisan huruf awal dari kata, frasa atau istilah yang sudah
didefinisikan atau diberikan batasan pengertian, nama jabatan, nama
profesi, nama institusi/lembaga pemerintah/ketatanegaraan, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsurnya.
Contoh:
Pemerintah
Wajib Pajak
Rancangan Peraturan Pemerintah
3. Untuk memberikan perluasan pengertian kata atau istilah yang sudah
diketahui umum tanpa membuat definisi baru, gunakan kata meliputi.
Contoh:
Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a) nama dan alamat percetakan perusahaan yang melakukan pencetakan
blanko;
b) jumlah blanko yang dicetak; dan
c) jumlah dokumen yang diterbitkan.

4. Penggunaan istilah di dalam satu Naskah:


a) tidak menggunakan beberapa istilah yang berbeda untuk menyatakan satu
pengertian yang sama (konsisten dalam menggunakan istilah).
Contoh:
Istilah gaji, upah, atau pendapatan dapat menyatakan pengertian
penghasilan. Jika untuk menyatakan penghasilan, dalam suatu pasal telah
digunakan kata gaji maka dalam pasal-pasal selanjutnya jangan
menggunakan kata upah atau pendapatan untuk menyatakan pengertian
Penghasilan.
b) satu istilah untuk beberapa pengertian yang berbeda.
Contoh:
Istilah penangkapan tidak digunakan untuk meliputi pengertian penahanan
atau pengamanan karena pengertian penahanan tidak sama dengan
pengertian pengamanan.
5. Jika membuat pengacuan ke pasal atau ayat lain, tidak boleh menggunakan
frasa tanpa mengurangi, dengan tidak mengurangi, atau tanpa
menyimpang dari.
6. Jika Kata atau frasa tertentu digunakan berulang-ulang maka untuk
menyederhanakan rumusan dalam peraturan perundang-undangan, kata
atau frasa sebaiknya didefinisikan dalam pasal yang memuat arti kata,
istilah, pengertian atau digunakan singkatan atau akronim.
7. Penggunaan kata, frasa, atau istilah bahasa asing hanya digunakan di dalam
penjelasan peraturan perundang-undangan. Kata, frasa, atau istilah bahasa
asing itu didahului oleh padanannya dalam Bahasa Indonesia, ditulis miring,
dan diletakkan diantara tanda baca kurung ( ).
Contoh:
a) penghinaan terhadap peradilan (contempt of court);
b) penggabungan (merger).
8. Gunakan kata paling, untuk menyatakan pengertian maksimum dan
minimum bagi satuan:
a) waktu, gunakan frasa paling singkat atau paling lama untuk menyatakan
jangka waktu;
b) waktu, gunakan frasa paling lambat atau paling cepat untuk menyatakan
batas waktu;
c) jumlah uang, gunakan frasa paling sedikit atau paling banyak;
d) jumlah non-uang, gunakan frasa paling rendah dan paling tinggi.
9. Untuk menyatakan makna tidak termasuk, gunakan kata kecuali:
a) Kata kecuali ditempatkan di awal kalimat, jika yang dikecualikan
adalah seluruh kalimat.
Contoh:
Kecuali A dan B, setiap orang wajib memberikan kesaksian didepan sidang
pengadilan.
b) Kata kecuali ditempatkan langsung di belakang suatu kata, jika yang
akan dibatasi hanya kata yang bersangkutan.
Contoh:
Yang dimaksud dengan anak buah kapal adalah mualim, juru mudi,
pelaut, dan koki, kecuali koki magang.
10. Untuk menyatakan makna termasuk, gunakan kata selain.
Contoh:
Selain penyelenggaraan RUPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 76,
RUPS dapat juga dilakukan melalui media telekonferensi, video konferensi,
atau sarana media elektronik lainnya.
11. Untuk menyatakan makna pengandaian atau kemungkinan, digunakan
kata jika, apabila, atau frasa dalam hal.
a) Kata jika digunakan untuk menyatakan suatu hubungan kausal (pola
karena-maka).
Contoh:
Jika suatu perusahaan melanggar kewajiban sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6, izin perusahaan tersebut dapat dicabut.
b) Kata apabila digunakan untuk menyatakan hubungan kausal yang
mengandung waktu.
Contoh:
Apabila anggota Komisi Pemberantasan Korupsi berhenti dalam masa
jabatannya karena alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat
(4), yang bersangkutan digantikan oleh anggota pengganti sampai habis
masa jabatannya.
c) Kata/frasa dalam hal digunakan untuk menyatakan suatu
kemungkinan, keadaan atau kondisi yang mungkin terjadi atau mungkin
tidak terjadi.
Contoh:
Dalam hal Ketua tidak dapat hadir, sidang dipimpin oleh Wakil Ketua.
12. Untuk menyatakan sifat kumulatif, gunakan kata dan.
Contoh:
A dan B wajib memberikan …...
13. Untuk menyatakan sifat alternatif, gunakan kata atau.
Contoh:
A atau B dapat memperoleh …...
14. Untuk menyatakan sifat kumulatif sekaligus alternatif, gunakan frasa
dan/atau.
Contoh:
A dan/atau B dapat memperoleh …...
15. Untuk menyatakan adanya suatu hak, gunakan kata berhak.
Contoh:
Setiap orang berhak mengemukakan pendapat di muka umum
16. Untuk menyatakan pemberian kewenangan kepada seseorang atau lembaga
gunakan kata berwenang.
Contoh:
Presiden berwenang menolak atau mengabulkan permohonan grasi
17. Untuk menyatakan sifat diskresioner dari suatu kewenangan yang
diberikan kepada seorang atau lembaga, gunakan kata dapat.
Contoh:
Menteri dapat menolak atau mengabulkan permohonan pendaftaran paten.
18. Untuk menyatakan adanya suatu kewajiban yang telah ditetapkan,
gunakan kata wajib. Jika kewajiban tersebut tidak dipenuhi, yang
bersangkutan dijatuhi sanksi hukum menurut hukum yang berlaku.
Contoh:
Untuk mendirikan rumah, seseorang wajib memiliki izin mendirikan
bangunan.
19. Untuk menyatakan pemenuhan suatu kondisi atau persyaratan tertentu,
gunakan kata harus. Jika keharusan tersebut tidak dipenuhi, yang
bersangkutan tidak memperoleh sesuatu yang seharusnya akan didapat
seandainya ia memenuhi kondisi atau persyaratan tersebut.
20. Untuk menyatakan adanya larangan, gunakan kata dilarang.
21. Teknik Pengacuan.
Pada dasarnya setiap pasal merupakan suatu kebulatan pengertian tanpa
mengacu ke pasal atau ayat lain. Namun, untuk menghindari pengulangan
rumusan digunakan teknik pengacuan.
a) Teknik pengacuan dilakukan dengan menunjuk pasal atau ayat dari
Peraturan Perundang–undangan yang bersangkutan atau Peraturan
Perundang–undangan yang lain dengan menggunakan frasa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal … atau sebagaimana dimaksud pada ayat......
Contoh:
1) persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) dan
ayat (2)
2) izin sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku pula .....
b) Pengacuan lebih dari dua terhadap pasal, ayat, atau huruf yang
berurutan tidak perlu menyebutkan pasal demi pasal, ayat demi ayat,
atau huruf demi huruf yang diacu tetapi cukup dengan menggunakan
frasa sampai dengan.
Contoh:
........ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 sampai dengan Pasal 12.
c) Pengacuan lebih dari dua terhadap pasal atau ayat yang berurutan,
tetapi ada ayat dalam salah satu pasal yang dikecualikan, pasal atau
ayat yang tidak ikut diacu dinyatakan dengan kata kecuali.
Contoh:
Ketentuan dimaksud dalam Pasal 5 sampai dengan Pasal 12 berlaku
juga bagi calon hakim, kecuali Pasal 7 ayat (1).
d) Kata Pasal ini tidak perlu digunakan jika ayat yang diacu merupakan
salah satu ayat dalam pasal yang bersangkutan.
Contoh yang tidak tepat:
Pasal 8
(1) ......
(2) izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini berlaku untuk 60
(enam puluh) hari.
e) Jika ada dua atau lebih pengacuan, urutan dari pengacuan dimulai dari
ayat dalam pasal yang bersangkutan (jika ada), kemudian diikuti dengan
pasal atau ayat yang angkanya lebih kecil.
Contoh:
Pasal 15
(1) ….
(2) ….
(3) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pasal 7 ayat (2) dan ayat
(4), Pasal 12, dan Pasal 13 ayat (3) diajukan kepada Menteri
Pertambangan.
f) Pengacuan dilakukan dengan mencantumkan secara singkat materi
pokok yang diacu.
Contoh:
Izin penambangan batu bara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
diberikan oleh …
g) Pengacuan hanya dapat dilakukan ke Peraturan Perundang–undangan
yang tingkatannya sama atau lebih tinggi. Hindari pengacuan ke pasal
atau ayat yang terletak setelah pasal atau ayat bersangkutan.
Contoh yang tidak tepat:
Pasal 15
Pejabat atau pegawai PPATK yang melanggar kewajiban sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 37 ayat (4) dipidana dengan pidana penjara
paling lama 2 (dua) tahun dan denda paling banyak Rp.500.000.000,00
(lima ratus juta rupiah).
h) Pengacuan dilakukan dengan menyebutkan secara tegas nomor dari pasal
atau ayat yang diacu dan tidak menggunakan frasa pasal yang terdahulu
atau pasal tersebut di atas.
i) Pengacuan untuk menyatakan berlakunya berbagai ketentuan Peraturan
Perundang–undangan yang tidak disebutkan secara rinci, menggunakan
frasa sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
j) Untuk menyatakan peraturan pelaksanaan dari suatu Peraturan
Perundang-undangan dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan, gunakan frasa
dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan dalam … (jenis Peraturan Perundang-undangan yang
bersangkutan) ini.
Contoh:
Pada saat Undang-Undang ini mulai berlaku, semua Peraturan
Perundang-undangan yang merupakan peraturan pelaksanaan dari
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389),
dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan dalam Undang-Undang ini.
k) Jika Peraturan Perundang-undangan yang dinyatakan masih tetap
berlaku hanya sebagian dari ketentuan Peraturan Perundang-undangan
tersebut, gunakan frasa dinyatakan tetap berlaku, kecuali.
Contoh:
Pada saat Undang-Undang ini mulai berlaku, Peraturan Pemerintah
Nomor … Tahun … tentang ... (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun … Nomor …, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor …) dinyatakan tetap berlaku, kecuali Pasal 5 sampai dengan
Pasal 10.
22. Judul Peraturan Perundang-undangan tidak boleh ditambah dengan
singkatan atau akronim.
Contoh yang salah:
a) UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA (APBN)

b) PERATURAN DAERAH KABUPATEN ... NOMOR ... TAHUN ...


TENTANG
PENYUSUNAN PROGRAM LEGISLASI DAERAH (PROLEGDA)

23. Penulisan undang-undang dan peraturan pemerintah, dalam dasar


hukum dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia yang
diletakkan di antara tanda baca kurung ().
Contoh:
Mengingat : 1. …;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

24. Pada nama Peraturan Perundang-undangan perubahan ditambahkan frasa


perubahan atas di depan judul Peraturan Perundang-undangan yang
diubah.
Contoh:
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2011
TENTANG
PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 2
TAHUN 2008 TENTANG PARTAI POLITIK

25. Ketentuan umum:


a) dapat memuat lebih dari satu pasal;
b) frasa pembuka dalam ketentuan umum berbunyi:
Dalam peraturan/pedoman dsb ini yang dimaksud dengan:
c) kata atau istilah yang dimuat dalam ketentuan umum hanyalah kata atau
istilah yang digunakan berulang-ulang di dalam pasal atau beberapa
pasal selanjutnya;
d) penulisan huruf awal tiap kata atau istilah yang sudah didefinisikan
atau diberi batasan pengertian dalam ketentuan umum ditulis
dengan huruf kapital baik digunakan dalam norma yang diatur,
penjelasan maupun dalam lampiran.
II. Penulisan Kata Baku
Kata baku adalah Kata yang digunakan sesuai dengan kaidah tata bahasa
yang berlaku yaitu yang bersumber pada Kamus Besar Bahasa Indonesia dan
ejaan yang digunakan adalah ejaan Bahasa Indonesia.
Kata baku digunakan untuk komunikasi resmi dan Kata tidak baku adalah kata
yang digunakan tidak sesuai dengan ejaan bahasa Indonesia yang ditentukan,
yang digunakan dalam bahasa percakapan sehari-hari.

Berikut ini beberapa contoh:

1. Contoh penulisan kata baku dan tidak baku, antara lain:

Kata baku Kata tidak baku


Nasihat Nasehat
Standardisasi Standarisasi
Pikir Fikir
Imbau Himbau
Konkret Kongkrit
Izin Ijin
Praktik Praktek
Adapun Ada pun
di antara diantara
di mana dimana
Jadwal Jadual
Asas Azas

2. Contoh penulisan yang salah/penulisan yang benar, antara lain:

Salah Benar
dimeja di meja
disamping di samping
didepan di depan
disudut di sudut
diatas di atas
kedepan ke depan
diberi-tahukan diberitahukan
pemberi tahuan pemberitahuan
kerjasama kerja sama
terimakasih terima kasih
bekerjasama bekerja sama
bertandatangan bertanda tangan
berterimakasih berterima kasih
bertanggungjawab bertanggung jawab
tandatangani tanda tangani
sebarluaskan sebar luaskan
menanda tangani menandatangani
pasca sarjana pascasarjana
antar pegawai antarpegawai
nara sumber narasumber
sub unit subunit
3. Contoh penulisan gabungan kata yang sudah padu ditulis serangkai, antara
lain:

Salah Benar
halal bihalal halalbihalal
duka cita dukacita
barang kali barangkali
bila mana bilamana
bela sungkawa belasungkawa
bea siswa beasiswa
mata hari matahari
suka cita sukacita

4. Contoh penggunaan bahasa dalam bagian isi surat dinas


Agar pesan yang akan disampaikan kepada penulis dapat dipahami, surat
hendaknya menggunakan bahasa yang benar sesuai dengan kaidah
kebahasaan. Kaidah kebahasaan itu meliputi pemilihan kata, pemakaian
ejaan yang disempurnakan, dan penyusunan kalimat.
a) contoh penggunaan kalimat pada paragraf pembuka :
- Menunjuk surat Saudara No…, tanggal…, tentang… (Salah)
- Sesuai dengan surat Saudara No…, tanggal…, tentang… (Benar)
- Menjawab surat Bapak No…, tanggal…, tentang… (Salah)
- Sehubungan dengan pertanyaan Bapak dalam surat No.,
tanggal…tentang… (Benar)
- Menindaklanjuti pembicaraan kita lewat telepon, dengan ini kami ingin
menegaskan bahwa… (Salah)
- Untuk menindaklanjuti pembicaraan kita melalui telepon… (Benar)
b) contoh penggunaan kalimat pada paragraf penutup :
- Atas perhatiannya, kami haturkan terima kasih. … (Salah)
- Atas kerja sama Saudara, kami ucapkan. … (Benar)
- Atas perhatian Saudara (Bapak, Ibu, atau Anda), kami ucapkan terima
kasih. … (Benar)
- Kami menyampaikan terima kasih atas kerja sama kita selama ini. …
(Benar)
- Atas perhatian dan kerja sama Bapak, saya (kami) mengucapkan terima
kasih. … (Benar)
- Atas bantuan yang telah Bapak berikan, kami ucapkan terima kasih. …
(Benar)

G. Pembubuhan Paraf
Net Konsep Naskah yang telah disetujui, terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh
pejabat dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan pada akhir nama jabatan,
selanjutnya pejabat setingkat di bawah pejabat penanda tangan memberikan paraf
pada awal nama jabatan. Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar Naskah
yang menjadi arsip (bukan pada lembar Naskah yang akan didistribusikan).

Contoh: Pembubuhan paraf pada Naskah yang ditandatangani oleh Direktur:

X Direktur +

Nama Lengkap

Keterangan:
X = Paraf Wadir ....
+ = Paraf Kepala Bagian ...............
H. Penanda Tangan Naskah
1. Kewenangan menandatangani Naskah
a. Pada dasarnya pemegang kewenangan menandatangani Naskah atas nama
RSIA Kenari Graha Medika adalah Direktur. Kewenangan ini secara
fungsional dapat dilimpahkan kepada pejabat dibawah Direktur sampai
dengan Kabag/Kabid.
b. Kewenangan menandatangani Naskah yang bersifat Pengaturan, Penetapan
(Keputusan), Penugasan, dan Korespondensi Eksternal adalah Direktur RSIA
Kenari Graha Medika.
c. Kewenangan menandatangani Naskah yang tidak bersifat Pengaturan,
Penetapan (Keputusan), Penugasan, dan Korespondensi Eksternal, dapat
diserahkan/dilimpahkan kepada pejabat lain sesuai tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya.
d. Pelimpahan wewenang menandatangani Naskah dilakukan dengan ketentuan:
1) sepanjang tidak ditentukan secara khusus oleh Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku, kewenangan penandatanganan dapat dilimpahkan
kepada pejabat bawahannya;
2) pelimpahan wewenang harus mengikuti jalur struktural dan paling banyak
hanya dua rentang jabatan struktural di bawahnya;
3) pelimpahan kewenangan tidak mengubah/memindahkan tanggung jawab
pejabat yang melimpahkan kewenangan tersebut;
4) pejabat dibawah Kabag/Kabid hanya berwenang untuk menandatangani
surat menyurat di dalam lingkungan RSIA Kenari Graha Medika;
5) pelimpahan wewenang dimaksudkan untuk menunjang kelancaran tugas
dan ketertiban jalur komunikasi, tidak menyangkut hal-hal yang bersifat
penetapan kebijakan; dan
6) pelimpahan wewenang mengikuti urutan sampai dua tingkat struktural
di bawahnya dihitung dari pelimpahan jenjang pertama.
2. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan organisasi instansi pemerintah bertanggung jawab atas segala
kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau instansinya. Tanggung
jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang
yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika ada
pelimpahan wewenang dari pejabat yang berwenang, dapat dilaksanakan
dengan cara:

a. Atas Nama (a.n.)


Atas nama yang disingkat (a.n.) adalah digunakan jika pejabat yang
berwenang menandatangani Nakah Dinas melimpahkan wewenangnya kepada
pejabat dibawahnya.
Ketentuan penandatanganan Naskah oleh pejabat a.n. adalah sebagai berikut:
1) pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat
kuasa/keputusan/mandat/instruksi/disposisi;
2) materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) pelimpahan wewenang diberikan sesuai tugas, fungsi dan tanggung
jawabnya;
4) tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada
pejabat yang diatasnamakan.
5) Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama
jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada
setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.

Contoh:
a.n. Direktur
Wadir....

Tanda Tangan

Nama Lengkap Penandatangan


b. Untuk Beliau (u.b.)
Penandatanganan Naskah menggunakan untuk beliau (u.b.) adalah jika
pejabat yang mendapat pelimpahan/yang diberikan kuasa memberikan
kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya, sehingga untuk
beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.).
Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain sebagai berikut:
1) pelimpahan wewenang tersebut harus mengikuti urutan, maksimal sampai
dua tingkat struktural dibawahnya dihitung dari pelimpahan jenjang
pertama, dan sesuai dengan tugas serta kewenangan yang telah diatur
secara umum dalam organisasi;
2) materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) dapat pula dipergunakan oleh pejabat yang ditunjuk sebagai pemangku
jabatan sementara atau yang mewakili;
4) tanggung jawab berada pada Pejabat yang telah diberi kuasa.
Contoh:
a.n. Direktur
Wadir ......
u.b.
Kepala Bagian ...........

Tanda Tangan

Nama Lengkap Penandatangan

c. Pelaksana tugas (Plt.)


Pelaksana tugas yang disingkat Plt. adalah pejabat sementara pada jabatan
tertentu karena pejabat definitif belum dilantik.
Ketentuan penandatanganan Naskah oleh Pelaksana tugas (Plt), adalah
sebagai berikut:
1) Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani Naskah belum ditetapkan.
2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif ditetapkan.

Contoh:
Plt. Kepala Bagian .............

tanda tangan

Nama Lengkap Penandatangan


d. Pelaksana harian (Plh.)
Pelaksana harian yang disingkat Plh. adalah merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu karena pejabat definitif berhalangan sementara.
Ketentuan penandatanganan Naskah oleh Pelaksana harian (Plh.), adalah
sebagai berikut:
1) Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani Naskah tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikannya.
2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif kembali di tempat.
Contoh:
Plh.Kepala Bagian ..................

Tanda Tangan

Nama Lengkap Penandatangan 3. Kewenangan ...


3. Kewenangan Penandatanganan Naskah

Ka. Bag/Bid/Komite/ Kasubbag/


No. Jenis Naskah Direktur Wadir
Satuan/ ULP /Intalasi Seksi

1. Keputusan √

2. Pedoman √

Petunjuk Pelaksanaan/
3. √
Panduan

4. Instruksi √

Standar Operasional
5. √ √
Prosedur (SOP)
6. Surat Edaran √ √

7. Surat Perintah √ √

8. Surat Dinas √ √

9. Memorandum √ √ √ √

10. Nota Dinas √ √ √ √

11. Surat Undangan √ √ √

12. Surat Perjanjian √

13. Surat Kuasa √

14. Berita Acara √ √ √

15. Surat Keterangan √ √

16. Surat Pengantar √ √ √

17. Pengumuman √ √

18. Laporan √ √ √ √

19. Telaahan Staf √ √ √ √

catatan: Kewenangan Penandatangan Naskah disesuaikan dengan rentang


kendali/cakupan tugas dan fungsi masing-masing.
I. Penomoran
Setelah Naskah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, Naskah tersebut
diberi nomor dan tanggal.
1. Penomoran Naskah
a. Penomoran Naskah merupakan segmen penting dalam Tata Naskah, oleh
karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip.
b. Penomoran Naskah dilaksanakan berpedoman pada Pola Klasifikasi Arsip di
Lingkungan Kementerian Kesehatan dan Kode Unit pengolah/ pemrakarsa.
c. Penomoran Naskah disentralisasi pada Bagian Umum (Subbagian Tata
Usaha), kecuali penomoran nota dinas dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
d. Ketentuan penomoran Naskah di RSIA Kenari Graha Medika dikelompokan
sebagai berikut:
1) Penomoran Naskah Arahan, Naskah Khusus, dan Surat Undangan;
2) Penomoran Naskah Korespondensi Ekternal (Surat Dinas);
3) Penomoran Naskah Korespondensi Internal;
4) Penomoran Naskah SPO.

2. Penomoran Naskah Arahan, Naskah Khusus, dan Surat Undangan.


a. Penomoran Naskah Arahan, Naskah Khusus, dan Surat Undangan yang
ditandatangani oleh Direktur , adalah sebagai berikut:
1) Kode Klasifikasi Arsip;
2) Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu tingkat di bawah penandatangan
(Direktorat);
3) nomor urut surat pada Bagian Umum;
4) tahun terbit.

Contoh:
Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Khusus, dan Surat Undangan
yang ditandatangani oleh Direktur
HK.02.04/I/100/2016

Kode Klasifikasi Arsip (Surat Keputusan)

Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu tingkat


dibawah penandatangan (I = Wadir Medis)

Nomor Surat (sentral di Bagian ADM)

Tahun Terbit (Tahun 2016)


b. Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Khusus, dan Surat Undangan
yang ditandatangani oleh Pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang,
dan/atau oleh Pejabat yang sesuai tugas, fungsi, dan wewenangnya, adalah
sebagai berikut:
1) Kode Klasifikasi Arsip;
2) Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu tingkat di bawah penandatangan;
3) nomor urut surat pada Bagian Umum;
4) tahun terbit.

Contoh:
KP.03.01/II.1/100/2016
Kode Klasifikasi Arsip (Surat Tugas
& Izin Belajar)
Kode Unit pengolah/pemrakarsa
satu tingkat dibawah
penandatanganan
(II.1 adalah kode Bagian SDM)
Nomor Surat (sentral di Bagian ADM)
Tahun Terbit (Tahun 2016)

3. Penomoran Naskah Korespondensi Eksternal (Surat Dinas)


Penomoran Naskah Korespondensi Eksternal (Surat Dinas yang
ditandatangani oleh Direktur ), adalah sebagai berikut:
a. Kode Klasifikasi Arsip;
b. Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu tingkat di bawah penandatangan
(Direktorat);
c. nomor urut surat pada Bagian Umum;
d. bulan (ditulis dalam dua digit);
e. tahun terbit.
Contoh:
KP.01.02/IV/100/06/2016
Kode Klasifikasi Arsip (berkaitan
dengan penerimaan calon pegawai)

Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu


tingkat dibawah penandatangan

Nomor Surat (sentral di Bagian ADM)

Bulan ke-6 (Juni)


Tahun Terbit (Tahun 2016)

4. Penomoran Naskah Korespondensi Internal


Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Internal (Nota Dinas dan
Memorandum) adalah sebagai berikut:
a) Kode Unit pengolah/pemrakarsa;
b) nomor urut surat pada unit pengolah/pemrakarsa;
c) bulan (ditulis dalam dua digit);
d) tahun terbit.

Contoh:
BU/100/06/2016

Kode Unit pengolah/pemrakarsa


berupa singkatan nomenklatur,
contoh : BU untuk Bagian Umum
Nomor urut surat pada unit
pengolah/pemrakarsa )
Bulan ke-6 (Juni)
Tahun Terbit (Tahun 2016)

5. Penomoran Naskah Panduan dan SPO


Penomoran Naskah Dinas Panduan (Panduan Praktik Klinik dan Panduan
Asuhan Keperawatan) dan SPO, adalah sebagai berikut:
a) Kode Klasifikasi Arsip;
b) Kode Unit pengolah/pemrakarsa;
c) nomor urut surat pada Bagian Umum;
d) tahun terbit.

Contoh: 1
Penomoran Panduan Praktik Klinik
HK.02.07/I/KOMED/100/2016
Kode Klasifikasi Arsip Panduan
Praktik Klinik
Kode Wadir (I = Wadir Medik &
Keperawatan)

Kode Unit pengolah/pemrakarsa


berupa singkatan nomenklatur

Nomor Surat (sentral di Bagian ADM)


Tahun Terbit (Tahun 2016)
Contoh: 2 ...
Contoh: 2
Penomoran Panduan Asuhan Keperawatan
HK.02.08/I/Bid.med/100/2016
Kode Klasifikasi Arsip Panduan
Asuhan Keperawatan
Kode Wadir (I = Wadir Medik &
Keperawatan)

Kode Unit pengolah/pemrakarsa


berupa singkatan nomenklatur

Nomor Surat (sentral di Bagian ADM)

Tahun Terbit (Tahun 2016)

Contoh: 3
Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)
HK.02.09/I/Bid.Med/100/2016

Kode Klasifikasi Arsip SPO


Kode Wadir (I = Wadir Medik &
Keperawatan)
Kode Unit pengolah/pemrakarsa
berupa singkatan nomenklatur

Nomor SPO (sentral di Bagian ADM)

Tahun Terbit (Tahun 2016)

6. Penomoran Lampiran Naskah dan Salinan Naskah


a. Penomoran lampiran Naskah, sama dengan nomor Naskah yang
mengantarkannya dan diletakan disebelah kanan atas.
b. Penomoran salinan Naskah dilakukan untuk menunjukkan bahwa Naskah
tersebut dibuat dalam jumlah terbatas dan distribusinya tertentu/diawasi.
c. Penomoran salinan Naskah adalah sebagai berikut:
1) Semua surat yang mempunyai tingkat keamanan sangat
rahasia/rahasia harus diberi nomor salinan pada halaman pertama;
2) Jumlah salinan harus dicantumkan meskipun hanya satu salinan
(salinan tunggal);
3) Pendistribusian surat yang bernomor salinan harus sama dengan
daftar distribusinya, daftar distribusi harus dicantumkan sebagai
lampiran.
BAB IV
LOGO, KOP NASKAH, DAN CAP DINAS

Logo, Kop Naskah, dan Cap Dinas, digunakan dalam Tata Naskah sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di RSIA Kenari Graha
Medika, perlu ditentukan penggunaan Logo, Kop Naskah, dan Cap Dinas pada kertas
surat dan sampul surat.

A. Logo RSIA Kenari Graha Medika


1. Logo RSIA Kenari Graha Medika adalah tanda pengenal atau identitas berupa
simbol dan huruf yang digunakan dalam Tata Naskah sebagai identitas agar
publik lebih mudah mengenalnya, yaitu sebagai berikut:
a. Logo RSIA Kenari Graha Medika berdiri sendiri

Jika ruang tidak memungkinkan untuk memasang logo secara horizontal,


sehingga menyebabkan skala logo menjadi terlalu kecil dan tidak terlihat,
maka konfigurasi dibuat menjadi rata tengah. Logotype tetap dengan proporsi
ukuran yang sama dengan logogram, sebagai berikut:

b. Konfigurasi Logo RSIA Kenari Graha Medika dengan Bakti Husada

Konfigurasi Logo RSIA Kenari Graha Medika dengan Bakti Husada adalah
logogram RSIA Kenari Graha Medika harus berada di sebelah kanan, Logo
Bakti Husada berada di sebelah kiri.
2. Penggunaan Logo RSIA Kenari Graha Medika
a. Penggunaan Logo RSIA Kenari Graha Medika berdasarkan bentuk,
perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
b. Penggunaan Logo RSIA Kenari Graha Medika selain dalam Naskah harus
mendapatkan izin dari pimpinan satuan kerja yang memiliki tanggung jawab
dibidang ketatalaksanaan (Wadir Umum melalui Kepala Bagian Umum).

B. Kop Naskah RSIA Kenari Graha Medika


1. Kop Naskah RSIA Kenari Graha Medika
Kop Naskah RSIA Kenari Graha Medika adalah konfigurasi Logo RSIA Kenari
Graha Medika yang dicetak pada kertas surat dengan ketentuan:
a. Logogram RSIA Kenari Graha Medika harus berada di sebelah kanan,;
b. konfigurasi Logo RSIA Kenari Graha Medika;
Garis tengah logo RSIA Kenari Graha Medika = 2,2 cm, tulisan
KEMENTERIAN KESEHATAN menggunakan huruf Century 725 Blk BT ukuran
22, tulisan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan dan RSIA Kenari Graha
Medika menggunakan huruf Arial Narrow Bold ukuran 16 (disesuaikan
dengan jumlah atau banyaknya huruf) tulisan alamat dan nomor telepon
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 11, garis batas menggunakan
ukuran 21/4 pt.
c. nama kementerian, nama instansi, dan alamat ditulis lengkap tanpa
singkatan, alamat disertai kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-
mail), serta garis penutup tebal;
d. Kop Naskah sebagai berikut:

KOP NASKAH

2. Penggunaan ...
2. Penggunaan Kop Naskah
a. Penggunaan Kop Naskah diletakkan pada bagian atas kertas surat atau
sampul surat.
b. Penggunaan Kop Naskah sesuai ketentuan jenis Naskah sebagai mana yang
dijelaskan dalam BAB II.

C. Cap Dinas
1. Cap Dinas adalah hasil cetakan gambar, tulisan, atau keduanya memuat
lambang tingkat jabatan dan/atau instansi, yang digunakan sebagai tanda
pengenal yang sah dan berlaku di RSIA Kenari Graha Medika, yang
dibubuhkan pada ruang tanda tangan dan/atau sampul surat (amplop).
2. Cap Dinas ada dua macam yaitu sebagai berikut:
a. Cap Instansi; dan
b. Cap Jabatan.
3. Cap Instansi adalah cap yang bertuliskan nama RSIA Kenari Graha Medika

Cap Instansi RSIA Kenari Graha


Medika

4. Cap Jabatan adalah cap yang bertuliskan nama jabatan pimpinan tertinggi di
RSIA Kenari Graha Medika.

Cap Jabatan RSAB Harapan Kita


(Jabatan Direktur)

5. Warna
Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.

6. Penggunaan Cap Dinas


a. Cap Instansi
Cap Instansi (RSIA Kenari Graha Medika) digunakan untuk menyertai tanda
tangan pejabat yang mendapat pelimpahan/penyerahan wewenang dari
Direktur untuk menetapkan/menandatangani Naskah di lingkungan RSIA
Kenari Graha Medika.
b. Cap Jabatan
Cap jabatan (Direktur) RSIA Kenari Graha Medika hanya digunakan untuk
menyertai tanda tangan Direktur atau pejabat sementara yang ditunjuk
selama Direktur RSIA Kenari Graha Medika sedang berhalangan/ tidak ada.
c. Bentuk, ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk Cap Dinas di RSIA Kenari Graha Medika adalah bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada Cap Dinas di lingkungan Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan adalah sebagai berikut :
a) Lingkaran kesatu dengan garis tengah 40 mm
b) Lingkaran kedua dengan garis tengah 38 mm
c) Lingkaran ketiga dengan garis tengah 30 mm
d) Di dalam lingkaran ketiga terdapat tulisan nama instansi

Contoh :

30 mm 38 mm 40 mm

3) Huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran huruf yang
disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf
yang ada di dalam Cap Dinas tersebut.
4) Isi tulisan pada Cap Dinas instansi dan Cap Dinas jabatan di RSIA Kenari
Graha Medika di atur sebagai berikut:
a) isi tulisan di antara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama
KEMENTERIAN KESEHATAN RI pada bagian atas;
b) di bagian bawah bertuliskan DITJEN BINA UPAYA KESEHATAN;
c) pemisah diantara tulisan KEMENTERIAN KESEHATAN RI dan DITJEN
BINA UPAYA KESEHATAN diberikan satu tanda bintang bersudut lima
pada sisi kiri dan kanan;
d) di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di
dalamnya bertuliskan RSIA Kenari Graha Medika (untuk Cap Dinas
instansi) dan bertuliskan Direktur (untuk Cap Dinas pejabat).

BAB V ...
BAB V
PENGURUSAN NASKAH

Pengurusan Naskah adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan


surat-menyurat dinas yang dilaksanakan oleh instansi pemerintah dalam rangka
pelaksanaan tugas umum. Pengurusan Naskah dan surat-menyurat dinas yang baik
akan meningkatkan efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi instansi
pemerintah.
Pengurusan surat masuk dan surat keluar sebaiknya dipusatkan pada
bagian sekretariat atau bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan
untuk memudahkan pengawasan dan pengendalian.

A. Tata Surat Menyurat Dinas


Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus
menggunakan sarana komunikasi resmi dan dilaksanakan secara cermat dan teliti
agar tidak menimbulkan salah penafsiran:
1. Alur surat
a. harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat
struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian
penyelesaian;
b. surat-menyurat yang bermuatan kebijakan/keputusan/arahan pimpinan
harus menggunakan jalur sesuai dengan garis kepemimpinan dan
kewenangan penandatanganan.
2. Koordinasi antar pejabat dalam penyusunan surat dinas dilakukan sejak tahap
penyusunan draf sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari,
sebaiknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat
antara lain dengan pembahasan bersama.
3. Jawaban terhadap surat yang masuk
a. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima surat
atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi
yang dilakukan oleh instansi pengirim.
4. Waktu penandatanganan surat
Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat
yang berlaku di instansi masing-masing dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
5. Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, yang
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan.
Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pemberkasan arsip.

6. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR) : tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara, yang apabila disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang
tidak berhak, surat ini akan membahayakan keamanan dan keselamatan.
b. Rahasia disingkat (R) : tingkat keamanan isi surat dinas yang isinya
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara, yang apabila
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, surat ini
akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B) : tingkat keamanan isi surat dinas yang tidak termasuk
dalam Sangat Rahasia (SR) dan Rahasia (R), namun itu tidak berarti bahwa isi
surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat
Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka keamanan
dan keselamatan negara.
e. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna merah
pada bagian atas dan bawah setiap halaman Surat Dinas. Jika Surat Dinas
tersebut disalin, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
7. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
dalam waktu 2 X 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan caraka/kurir.
d. Surat dinas dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju itu, surat tetap
ditujukan kepada kepala instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk
perhatian) pejabat yang bersangkutan.

B. Pengurusan Surat Masuk


Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk dipusatkan di bagian
yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan (Bagian Umum).
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut:
1. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat kecepatan
penyampaiannya (kilat, sangat segera, segera, dan biasa). Selanjutnya, surat
ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dan tingkat kecepatan
penyampaiannya.
2. Pencatatan
e) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut tingkat
keamanan;
f) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R
dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat tertentu yang
mendapatkan kewenangan dari pimpinan instansi;
c) Pencatatan ...
g) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B dilakukan
oleh pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan kesekretariatan;
h) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian;
i) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai nomor
agenda dan tanggal penerimaan;
j) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan
berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada
tanggal 31 Desember;
k) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan
penyimpanan.
3. Penilaian
a. Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap
pencatatan;
b. Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan kepada
pimpinan atau dapat disampaikan langsung kepada pejabat yang
menangani. Di tiap instansi sudah diatur surat yang harus melalui
pimpinan dan surat yang dapat langsung disampaikan kepada pejabat
tertentu;
c. Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian penanganan
surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau melalui proses
pemberkasan naskah;
d. Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat
yang harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam
keadaan sampul tertutup;
e. Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan
tingkat kecepatan penyampaian surat.
4. Pengolah/Pemrakarsa
a. Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan yang
akan diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut;
b. Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung
disimpan atau dibuat naskah baru;
c. Pengolah surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan naskah atau
proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
5. Penyimpanan
a. Surat Dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan
kembali jika diperlukan.
b. Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan dalam
berkas naskah menurut bidang permasalahan.
c. Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan, naskah
disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
d. Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut:
1) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan format
surat atau jenis naskah, misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan
surat edaran, disusun secara kronologis. Himpunan menurut seri selain
dibatasi oleh kemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah;
2) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok persoalan
yang disusun secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan dinas, kerja
lapangan. Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan tahun atau dibatasi
sampai dengan masalah selesai;
3) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang
disusun secara kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya,
fail/berkas pegawai adalah himpunan naskah mulai dari lamaran sampai
dengan pemberhentian.
e. Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut:
1) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping,
misalnya penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
2) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian
rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka, misalnya penyimpanan
surat map pada lemari berkas;
3) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan terlihat di sebelah atas,
misalnya penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
f. Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah/pemrakarsa. Setelah
surat menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit
kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
g. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan surat
masuk. Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku agenda,
yang disusun dalam kolom catatan sebagai berikut:
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah, misalnya
dengan petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk pada nomor
berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan naskah
selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain yang diatur sesuai dengan
kebutuhan instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan naskah,
selain dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.

C. Pengurusan Surat Keluar


Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang
tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas. Surat dinas
dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat tersebut ditujukan
kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat penyampaian
surat kepada pejabat yang dituju itu namun surat tetap ditujukan kepada kepala
instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk perhatian) pejabat yang
bersangkutan.

Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut:

1. Pengolahan
a. Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke penandatanganan
surat dinas. Penyiapan surat keluar dilaksanakan, antara lain karena
1) adanya kebijaksanaan pimpinan;
2) reaksi atas suatu aksi;
3) adanya konsep baru.
b. Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut:
1) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai yang
membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
ditunjuk.
2) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan dan
pengarahan pimpinan.
3) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terleb ih dahulu harus
diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang diserahi
wewenang. Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau menurut
pertimbangannya sendiri terhadap isi surat dinas, sekretaris pimpinan
sekretariat menetapkan tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat
keamanan surat.
4) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para pejabat dua tingkat
di bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas tersebut.
5) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
a) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat
penanda tangan surat.
b) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah kanan/setelah nama
pejabat penanda tangan.
c) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan tidak
lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki, proses
selanjutnya adalah
(1) pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani surat;
(2) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan; (c) pembubuhan
cap;
(3) pemberian nomor.

2. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi masing-
masing.
3. Penggandaan
a. Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan sarana
reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju.
b. Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangni oleh
pejabat yang berhak.
c. Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan).
d. Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat
distribusi).
e. Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya kilat
dan sangat segera harus didahulukan.
f. Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat rahasia/
rahasia harus diawasi dengan ketat.
g. Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar penggandaan
dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh instansi masing-masing.

4. Pengiriman
a. Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
b. Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B), rahasia (R),
dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap, nomor surat
dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian
(kilat/segera/ sangat segera/biasa).
c. Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam sampul,
dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap dinas, cap yang sesuai
dengan tingkat kecepatan penyampaian dan cap tingkat keamanan. Sampul
ini dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan tanda-tanda yang sama
kecuali cap tingkat keamanan.
d. Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai
bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri.
e. Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman sernua surat keluar, khususnya
yang tingkat keamanannya SR/R.
f. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul Surat:
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan
tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul
surat yang akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian
bawah lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke
belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul surat dengan
bagian kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.

CONTOH ...
CONTOH CARA MELIPAT SURAT

1. sepertiga bagian bawah lembaran kertas surat dilipat


kedepan

Lembar Kertas Surat

2. sepertiga bagian atas lembaran kertas surat dilipat


ke belakang

Ketiga, surat dimasukkan ke dalam


sampul surat dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah
pembaca surat

5. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat
dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah. Setiap distribusi
menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.

6. Penyimpanan
a. Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
b. Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus disimpan.
c. Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oleh instansi masing-masing.

D. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan Dan Ralat Naskah


Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan Naskah mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah, perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan, pencabutan naskah dinyatakan dengan penetapan Naskah baru.
c. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah tidak berlaku mulai saat
naskah ditetapkan. Pembatalan naskah dinyatakan dengan penetapan
Naskah yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau
salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat Naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur, apabila dirubah, dicabut, atau dibatalkan
harus dirubah dicabut atau dibatalkan dengan Naskah yang sama jenisnya.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani Naskah tersebut atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani Naskah atau dapat oleh pejabat setingkat lebih
rendah.

E. Pengarsipan
1. Pengarsipan merupakan penataan berkas secara berjenjang menurut sistem
tertentu terhadap rekaman kegiatan atau peristiwa yang dibuat dan diterima,
dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi dan komunikasi meliputi:
a. Arsip Dinamis Adalah arsip yang dipergunakan secara langsung dalam
kegiatan penciptaan arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu;
b. Arsip Aktif Adalah arsip yang frekeunsinya penggunaannya tinggi dan/atau
terus-menerus;
c. Arsip Inaktif Adalah arsip yang frekuensi penggunaanya telah menurun;
d. Arsip Statis Adalah arsip yang dihasilkan oleh pencipta arsip karena memiliki
nilai guna kesejarahan, telah habis retensinya dan berketerangan
dipermanenkan yang telah diverifikasi baik secara langsung maupun tidak
langsung oleh Arsip Nasional Republik Indonesia dan /atau lembaga
kearsipan;
e. Arsip Vital Adalah arsip yang keberadaannya merupakan persyaratan bagi
kelangsungan operasional pencipta arsip, tidak dapat diperbaharui, dan tidak
tergantikan apabila rusak atau hilang.
2. Tata cara pengarsipan diatur lebih lanjut dalam pedoman kearsipan.
BAB VII ...
BAB VII
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha Medika merupakan pengaturan


penyelenggaraan administrasi perkantoran, sebagai acuan dan persamaan persepsi
dalam melakukan kegiatan administrasi perkantoran pada setiap unit kerja di
Lingkungan RSIA Kenari Graha Medika.

Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha Medika ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan dengan diberlakukannya Pedoman Tata Naskah RSIA Kenari Graha
Medika ini maka segala ketentuan tentang naskah yang telah dikeluarkan dan atau
yang tidak sesuai dengan pedoman ini dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

Setiap pimpinan unit kerja bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan ini
dan wajib melakukan pengawasan.

Ketentuan tentang naskah lain yang tidak diatur dalam Pedoman ini dan/atau
yang bersifat teknis diatur lebih lanjut dengan keputusan Direktur berdasarkan
usulan unit yang terkait substansinya atau mengacu pada pedoman Tata Naskah
instansi pemerintah yang berlaku.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 16 Juni 2016

DIREKTUR,

LOMRIANI HOTNIDA