Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR AUDIT

KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI DI CS


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

TANGGAL : AUDITOR :
NO PERNYATAAN ST M G KM T PK
Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T

P1 P2 P3 P1 P2 P3 P1 P2 P3 P1 P2 P3 P1 P2 P3 P1 P2 P3
1 Membersihkan langit-langit

2 Membersihkan lantai

3 Membersihkan toilet

4 Membersihkan kaca

5 Membersihkan halamam

6 Mengangkut sampah

Total Jumlah Ya (A)


X 100%
Total Ya dan Tidak (A dan B)

KETERANGAN :

ST: SARUNG TANGAN Y/T : YA/TIDAK


M : MASKER P1,P2,P3 : PETUGAS 1,2,3
T : TOPI
G : GAUN
KM : KACA MATA