Anda di halaman 1dari 5

1

LEMBAR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN DI APOTIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR:

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Kerja bakti satu kali dalam


sebulan
2 Kaca dalam keadaan bersih

3 Furniture dibersihkan setiap hari

4 Meja kerja bersih dan tertata


rapi
5 Lantai dalam keadaan bersih

6 Semua kain lap yang digunakan


dibasahi sebelum digunakan
7 Plafon tidak berjamur

8 Hiasan atau peralatan yang


menempel di dinding mudah
dibersihkan
9 Area pelayanan pasien bebas
dari bunga segar,bunga plastik,
tanaman pot
10 Dinding tidak berjamur

Total Jumlah Ya
X 100 %
Total Jumlah Ya dan Tidak
2

LEMBAR AUDIT
FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI DI APOTIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR:

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia topi/pelindung kepala


2 Tersedia masker bedah
3 Tersedia sarung tangan bersih
4 Tersedia jas/gaun

Total Jumlah Ya
X 100 %
Total Jumlah Ya dan Tidak
3

LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD DI APOTIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR:

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

NO PERNYATAAN ST M G T
Y/T Y/T Y/T Y/T
P1 P2 P3 P1 P2 P3 P1 P2 P3 P1 P2 P3
1 Meracik
obat/pulvus
2 Menyediakan
obat

Total Jumlah Ya
X 100 %
Total Jumlah Ya dan Tidak

KETERANGAN :
ST : SARUNG TANGAN
M : MASKER
G : GAUN
T : TOPI
Y/T :YA/TIDAK
P1 P2 P3 : PETUGAS 1,2,3
4

LEMBAR AUDIT
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN DI APOTIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR:

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia sabun cair di wastafel


2 Tersedia tissue towel di wastafel
3 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak
tepat
4 Fasilitas cuci tangan bersih
5 Ada tempat sampah di bawah wastafel
6 Jumbo air berisi air cuci tangan
7 Tersedia handrub
8 Tersedia poster kebersihan tangan
9 Label tanggal pengisian pada botol
handrub/cairan antiseptik

Total Jumlah Ya
X 100 %
Total Jumlah Ya dan Tidak
5

LEMBAR AUDIT
KETEPATAN PENGGUNAAN APD DI APOTIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR:

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

NO PERNYATAAN YA TIDAK
P1 P2 P3 P1 P2 P3
1 Tidak menggantung masker di leher
2 Tidak menullis dengan handscoon
3 Tidak menggunakan APD pada area yang
tidak tepat

Total Jumlah Ya
X 100 %
Total Jumlah Ya dan Tidak

KETERANGAN :

P1 P2 P3 :PETUGAS 1,2,3