Anda di halaman 1dari 17

LEMBAR PENGESAHAN

LOGBOOK & HASIL PENILAIAN


TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK STASE KEPERAWATAN ANAK
ANGKATAN V
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama :

Nim :

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di RSUD ……………………………..

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :

1. PRECEPTOR KLINIK 1…………………………………


NIP.

2. SUPERVISOR 2 ………………………………
NIP.

MENGETAHUI
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

(…………………………………………)
SURAT PERNYATAAN

SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG ADA PADA BUKU INI


ADALAH BENAR DAN AKURAT SESUAI DENGAN PENGALAMAN PRAKTIK
YANG TELAH SAYA DAPAT.

Nama Lengkap : Fitri Nur Ain Hasan

NIM : 841 716 026

Tempat/Tgl Lahir : Gorontalo, 20 Mei 1995

Asal Institusi : Universitas Negeri Gorontalo

Alamat/Tlp : Jalan Prof. Dr. H.B. Jassin No. 297 Kelurahan Dulalowo
Kecamatan Kota Tengah Kota Gorontalo / 0852 9997 2680 -
0815 2468 9320

Tanggal : 10 November 2016

Tanda Tangan

Fitri Nur Ain Hasan


NB ; Dilengkapi Materai 6000
JADWAL DINAS MINGGUAN
MAHASISWA PROFESI NERS PSIK FOK UNG
STASE KEPERAWATAN ANAK

Minggu ke : III
Ruangan : NICU
Kelompok : VII (tujuh)
Rumah Sakit : PROF. DR. ALOEI SABOE

I II III IV V VI
No. Nama Mahasiswa
Jumat Sabtu Senin Selasa Rabu Kamis
1 Zein S. Ismail

2 Fitri Nur Ain Hasan

3 Nindriyani Posangi

4 Yuliyanti Nggai

5 Yulyan Umar

Perseptor Akademik Perseptor Klinik Gorontalo, ....................


Leader Kelompok,

Ns. Rhein R. Djunaid, S.Kep., M.Kes Ns. Lenny N. Ali, S.Kep, MM Fitri Nur Ain Hasan
CATATAN KEHADIRAN

JAM
NO TANGGAL RUANG/RS PARAF
DATANG PULANG PRESEPTOR
1

10

Dst.

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Rotasi Ke : I/ II/ III
Ruangan : Poliklinik / PICU / NICU / Perawatan
Rumah Sakit :

METODE
SASARAN BELAJAR RENCANA TARGET/ PARAF
(OBSERVASI/
/ KOMPETENSI KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
MANDIRI)
FORMAT KEGIATAN HARIAN
MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :

N HASIL YANG RENCANA KEGIATAN PARAF


TGL AKTIFITAS KENDALA
O DIPEROLEH SELANJUTNYA CI CT
LEMBAR SUPERVISI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Unit Praktik :

HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI TANDA TANGAN


BIMBINGAN
TGL YANG DISUPERVISI CI CT
BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :

NAMA & PARAF


ASKEP TANGGAL PEMBIMBING KET
Preseptor Supervisor

CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan responsi sebelum pindah ruangan kepada
preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi sesuai
tanggal dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk ke ruangan
selanjutnya
FORMAT PENILAIAN
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

TGL/RG//PARAF (O/M)
KETERAMPILAN TARGET
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pemasangan Infus 3

2. Pemberian obat IM 2

Pemberian obat IV
3. 10
Bolus

4. Penghisapan lendir 3

5. Terapi Inhalasi 5

Pemasangan NGT /
6. 3
OGT

Pemberian makan
7. 5
melalui selang NGT

Menerapkan konsep
8. 1
bermain pada anak
Memberikan HE
pada pasien &
9. keluarga 10
(berdasarkan
tindakan)
10. Merawat colostomy 2
Menyiapkan dan
merawat klien
11. 2
dengan pemasangan
tranfusi
Menilai
pertumbuhan bayi
12. 5
dan anak dengan
instrumen KPSP
Mampu menilai
13. bayi/anak dengan 4
instrument KPSP
*O = Observasi, M = Mandiri
FORM PENILAIAN
KETERAMPILAN PROSEDURAL

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................


NIM : ................................ Ruangan : ......................

Nilai
No Aspek Penilaian Bobot
Preceptor Supervisor
1. Komunikasi yang efektif 15 %
2. Prilaku professional 20 %
3. Kemampuan berdiskusi 10 %
4. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan 50 %
sesuai SPO
5. Mampu melakukan pendokumentasian askep 5%
dengan tepat
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100


A- : 85 - 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa/NIM :
Ruangan/Minggu Ke :
Rumah Sakit :
Asuhan Keperawatan : Sederhana Bersama/Mandiri/Kompleks Bersama/Mandiri

Nilai
No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Perseptor
Supervisor

1. Pengkajian
 Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
20
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria
evaluasi 30
 Menetapkan prioritas
tindakan keperawatan
 Menetapkan dan
menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi
 Menggunakan instrument
yang tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
25
klien
 Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi
 Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan
yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifik
asi tindakan yang
diperlukan 25
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi
secara subyektif dan
obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100


A- : 85 - 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
FORMAT PENILAIAN PROGRAM BERMAIN

KELOMPOK :
Rumah Sakit/Ruangan :

PENILAIAN
No KRITERIA PENILAIAN
Preceptor Supervisor
1. Mahasiswa mempersiapkan proposal bermain dengan baik (5%)

2. Tujuan program bermain dikemukakan dengan jelas (5%)

3. Mahasiswa menerangkan tujuan bermain kepada klien dan


keluarga dengan jelas (5%)
4. Lingkungan dan alat permainan dipersiapkan dengan baik dan
kondusif (15%)
5. Mahasiswa menjelaskan langkah permainan dengan baik dan
jelas (10%)
6. Pembagian waktu diatur dengan tepat (10%)

7. Mahasiswa melibatkan keluarga dalam proses bermain (10%)

8. Proses terapi bermain sesuai SOP (20%)

9 Melaksanakan evaluasi terhadap klien dan keluarga (5%)

10. Mendokumentasikan hasil program bermain (5%)

11. Menyimpulkan dan merencanakan program bermain secara


berkesinambung (10%)
JUMLAH (100)

Ket: Nilai / Bobot x 100


Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89


B+ : 80 – 84 B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

KELOMPOK :
JUDUL PENYULUHAN :
PASIEN / RUANGAN :

No KRITERIA PENILAIAN BOBOT PENILAIAN

PRECEPTOR SUPERVISOR
1 Persiapan 30
a. Judul sesuai kebutuhan klien
b. Penggunaan metode tepat
c. Penggunaan media tepat
d. Lingkungan dipersiapkan kondusip
2 Pelaksanaan : 50
a. Tujuan dikemukakan dengan jelas
b. Penggunaan bahasa tepat
c. Informasi jelas dan sistematis
d. Pemanfaatan alat peraga
e. Asertif dalam penyuluhan
f. Pembagian waktu tepat
g. Memotivasi audience
h. Ketepatan dalam memberikan jawaban
3 Evaluasi : 20
a. Audience koperatif selama penyuluhan
b. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai
materi
c. Kesimpulan dan hasil penyuluhan
dikemukakan dengan singkat dan jelas
JUMLAH 100

Ket: Nilai / Bobot x 100


Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89


B+ : 80 – 84 B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK STASE

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ...............................


NIM : ................................ Ruangan : ...............................

No. Aspek Sub Komponen Nilai


Penilaian Preceptor Supervisor
1. Askep (30 - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
%) - Analisa data dan diagnosa keperawatan yang tepat
(10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat (5)
2. Observasi - Komunikasi yang efektif (20)
(40 %) - Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep (5)
(30 %) - Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep (5)
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan(5)
- Menjelaskan evaluasi keperawatan (5)
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety (5)
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri) (5)

T O T A L (100%)

Ket: Nilai / Bobot x 100


Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100 A- : 85 – 89


B+ : 80 – 84 B : 75 – 79

MENGETAHUI
PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
FORMAT PRESENTASI KASUS SEMINAR

Hari/Tanggal : ...................................................................................
Ruangan : ..................................................................................
Judul Kasus Seminar : ..................................................................................
Kelompok : ..................................................................................

No. Komponen Penilaian Bobot Nilai Komentar


1. Persiapan Materi : 20
- Hard copy
- Soft copy
2. Penyajian Materi : 30
- Jelas dan sistematis
- Menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar
- Efektif dan efisien
- Media yang tepat
3. Diskusi : 35
- Tanggapan dan kerangka fikir yang
jelas dan sistematis
- Menghargai pendapat orang lain
4. Penutup : 15
- Memberikan kesimpulan
- Merangkum presentasi
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100


A- : 85 – 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN JURNAL READING

Hari/Tanggal : ...................................................................................
Ruangan : ..................................................................................
Judul Kasus Seminar : ..................................................................................
Kelompok : ..................................................................................

NO ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI NILAI


MAKSIMAL PRECEPTOR SUPERVISOR

1. Persiapan 30
a. Sistematika penulisan
b. Penggunaan bahasa
c. Teknik penulisan
d. Analisis kasus
e. Persiapan media
2. Penyajian materi 30
a. Waktu penyajian
b. Pembukaan
c. Sistematika penjelasan
d. Rasional
e. Penguasaan materi
f. Cara berbicara
3. Diskusi 30
a. Tanggapan terhadap pertanyaan
b. Rasional jawaban
4. Evaluasi 30
a. Kesimpulan
b. Penutup
TOTAL NILAI 100
Ket: Nilai / Bobot x 100

Nilai Kumulatif : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 – 100


A- : 85 – 89
B+ : 80 - 84
B : 75 – 79

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)