Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Rini Hendriaty, AMKL

Tempat / tanggal lahir : Barabai, 09 Juni 1978

Alamat rumah : Jl. Perdagangan Komp. Raudatul Permai 2 RT. 11

Menyatakan dengan ini bahwa saya bekerja di sarana kesehatan :

Nama Sarana : Puskesmas Alalak Selatan

Alamat : Jl. HKSN Komp. Dasamaya II RT. 16

Hari pelayanan : Senin s/d Sabtu

Jam kerja : 08.00 s/d 15.00

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banjarmasin, Oktober 2018

Kepala Puskesmas Alalak Selatan Sanitarian Puskesmas Alalak Selatan

dr. H. Abdul Hakim Rini Hendriaty, AMKL


NIP. 197112062002121006 NIP. 197806092010012010
SURAT PERNYATAAN TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Syafwani, A.Md

Tempat / tanggal lahir : Banjarmasin, 21 Nopember 1966

Alamat rumah : Jl. Perdagangan Komp. BIL 2 RT. 24 No.12 Banjarmasin.

Menyatakan dengan ini bahwa saya bekerja di sarana kesehatan :

Nama Sarana : Puskesmas Alalak Selatan

Alamat : Jl. HKSN Komp. Dasamaya II RT. 16

Hari pelayanan : Senin s/d Sabtu

Jam kerja : Senin – Kamis : jam 08.00 s/d 15.00

Jum’at : jam 08.00 s/d 11.00

Sabtu : jam 08.00 s/d 14.00

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banjarmasin, Mei 2019

Kepala Puskesmas Alalak Selatan Sanitarian Puskesmas Alalak Selatan

dr. H. Abdul Hakim Syafwani, A.Md


NIP. 19711206 200212 1006 NIP. 19661121 199303 1 006
SURAT PERNYATAAN TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Khairunnikmah, AMK

Tempat / tanggal lahir : Batola, 15 Desember 1986

Alamat rumah : Sidomulyo Raya Jl. Melati KM. 26 Rt. 02

Menyatakan dengan ini bahwa saya bekerja di sarana kesehatan :

Nama Sarana : Puskesmas Alalak Selatan

Alamat : Jl. HKSN Komp. Dasamaya II RT. 16

Hari pelayanan : Senin s/d Sabtu

Jam kerja : 08.00 s/d 15.00

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banjarmasin, Mei 2019

Kepala Puskesmas Alalak Selatan Perawat Puskesmas Alalak Selatan

dr. H. Abdul Hakim Khairunnikmah, AMK


NIP. 19711206 200212 1 006 NIP. 19861215 201001 2 010
SURAT PERNYATAAN TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Yenny Sry Wahyuni, AMK

Tempat / tanggal lahir : Banjarmasin, 26 September 1982

Alamat rumah : JL. AMD Raya Komp. Waringin Permai Blok Sajadah

Menyatakan dengan ini bahwa saya bekerja di sarana kesehatan :

Nama Sarana : Puskesmas Alalak Selatan

Alamat : Jl. HKSN Komp. Dasamaya II RT. 16

Hari pelayanan : Senin s/d Sabtu

Jam kerja : 08.00 s/d 15.00

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banjarmasin, Nopember 2018

Kepala Puskesmas Alalak Selatan Perawat Puskesmas Alalak Selatan

dr. H. Abdul Hakim Yenny Sry Wahyuni, AMK


NIP. 19711206 200212 1 006 NIP. 19820926 200804 2 008