Anda di halaman 1dari 10

BORANG PORTOFOLIO

KASUS MEDIS
’’Ruptur Palpebra Superior OD + Sub
konjungtiva Bleeding OD’’

Oleh : Marka Bela Monika, dr.


Nama Peserta : ..............................................................................................

Judul / Topik : ..............................................................................................

Nama Pendamping : ..............................................................................................

Nama Wahana : ..............................................................................................

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1 ............................................................................... ....................................

2 ............................................................................... ....................................

3 ............................................................................... ....................................

4 ............................................................................... ....................................

5 ............................................................................... ....................................

6 ............................................................................... ....................................

7 ............................................................................... ....................................

8 ............................................................................... ....................................

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping Dokter Spesialis

dr. Manaruh aini dr. Wiwaswasta NP, Sp.M


NIP. NIP.
No.ID dan Nama Peserta: Marka Bela Monika, dr.
No. ID dan Nama Wahana: Rumah Sakit Umum Daerah Sampang
Topik: Ruptur Palpebra Superior OD + Subkonjungtiva Bleeding OD
Tanggal (kasus) : 28 Agustus 2017
Nama Pasien: Sdr. H/25 Tahun No. RM:
Tanggal Presentasi: 29 Agustus 2017 Pendamping: dr. Manaruh Aini
Tempat Presentasi: Aula RSUD Sampang
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
sDiagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: sdr. H/25 tahun
Tujuan: mendiagnosis dan penatalaksaan Ruptur Palpebra Superior OD +
subkonjungtiva bleeding OD
Bahan Bahasan: Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas: Diskusi Presentasi E-mail Pos
dan diskusi
Data pasien Nama: Sdr. H/25 Tahun No. Registrasi:
Nama Klinik: Telp: Terdaftar Sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang post KLL menggunakan sepeda
motor ditabrak dari belakang dengan sepeda motor lainnya, setelah
kejadian pasien sadar, mual muntah (-), pusing (+), pasien ingat kejadian
tersebut, dan tidak pingsan, terdapat luka terbuka dikelopak mata sebelah
kanan, keluhan mata kabur (-), mata berdarah (-), nyeri (+).

2. Riwayat pengobatan : Disangkal

3. Riwayat kesehatan/penyakit: disangkal.

4. Riwayat keluarga: disangkal


5. Riwayat pekerjaan: pasien seorang pekerja bangunan
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien tinggal bersama keluarganya.
7. Lain – lain
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Sakit sedang
GCS: 4-5-6
Vital sign
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 90x/menit, teratur, kuat angkat
Suhu : 36,6 oC
Respiratory rate : 20x/menit
Status Generalis
Kepala : Mata : visus 5/60 ODS
vulnus appertum palpebra superior dektra uk 0,5 x 0,5 cm
tampak sklera udem, OD, OS dalam batas normal
Konjungtiva: subconjungtiva bleeding (+) OD, OS Dbn
Korne: jernih ODS
Pupil : bulat, isokor, reflek cahaya (+) uk 2cm 2cm ODS
Iris : bulat reguler, bola mata intak ODS
Lensa : bulat ditengah jernih ODS

Leher : PKGB (-), JVP (-)


Thorax : Bentuk dada simetris (+), rh (-/-)
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler/vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, kering, dan merah, CRT < 2 detik, edema
ekstremitas bawah (-/-)

Laboratorium
Hb : 15,4 g/dl
Leukosit : 8.900/cmm
HCT : 45,5%
Trombosit : 425.000/cmm
GDA : 165 mg/dl
Daftar pustaka
1. Ilyas, S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Cet 5. Jakarta : Balai Penerbit FK
UI ; 2008.
2. Ilyas S ; Hifema. Dalam : Kedaruratan dalam Ilmu Penyakit Mata.
Cetakan Ketiga. Jakarta; Balai Penerbit FKUI; 2005.

Hasil pembelajaran
1. Defisini
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Gejala klinis
5. Diagnosis
6. penatalaksaan
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio

1. Subyektif:
Pasien datang post KLL menggunakan sepeda motor ditabrak dari
belakang dengan sepeda motor lainnya, setelah kejadian pasien sadar, mual
muntah (-), pusing (+), pasien ingat kejadian tersebut, dan tidak pingsan,
terdapat luka terbuka dikelopak mata sebelah kanan, keluhan mata kabur
(-), mata berdarah (-), nyeri (+).

Trauma palpebra merupakan cedera yang mengakibatkan mata dan


periorbital umumnya terjadi setelah trauma tumpul atau penetrasi pada
wajah. Kelopak mata berfungsi pelindung yang menutupi mata. Palpebra
superior sangat tipis sedangkan palpebra inferior sedikit lebih tebal.
Trauma mata dapat dibagi menjadi trauma mekanik (tumpul dan tajam),
Trauma fisika, dan trauma kimia (asam,basa).
trauma mekanik ( Tumpul) diakibatkan benda yang keras atau benda yang
tidak keras dengan ujung tumpul, trauma tumpul biasanya terjadi karena
aktivitas maupun olahraga. Trauma tumpul dapat bersifat counter coupe
yaitu terjaditekanan akibat trauma diteruskan pada arah horozontal disisi
yang bersebrangan sehingga jika tekanan benda mengenai bola mata akan
diteruskan sampai dengan makula. Akibat trauma tersebut menyebakan
hematome kelopak, edama konjungtiva, hematome subkonjungtiva,
edema cornea dll.

Hematome subkonjungtiva terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang


terdapat dibawah konjungtiva, seperti arteri konjungtiva dan arteri
episklera. Pecahnya pembuluh darah ini bisa disababkan oleh trauma
tumpul atau pada keadaan pembuluh darah yang mudah pecah. Bila
perdarahan terjadi akibat trauma tumpul maka perlu dipastikan tidak ada
robekan dibawah jaringan konjungtiva atau episklera.

2. Obyektif:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Sakit seadang
GCS: 4-5-6
Vital sign
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 90x/menit, teratur, kuat angkat
Suhu : 36,6 oC
Respiratory rate : 20x/menit
Status Generalis
Kepala : Mata : visus 5/60 ODS
vulnus appertum palpebra superior dektra uk 0,5 x 0,5 cm
tampak sklera udem, OD, OS dalam batas normal
Konjungtiva: subconjungtiva bleeding (+) OD, OS Dbn
Korne: jernih ODS
Pupil : bulat, isokor, reflek cahaya (+) uk 2cm 2cm ODS
Iris : bulat reguler, bola mata intak ODS
Lensa : bulat ditengah jernih ODS

Leher : PKGB (-), JVP (-)


Thorax : Bentuk dada simetris (+), rh (-/-)
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler/vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, kering, dan merah, CRT < 2 detik, edema
ekstremitas bawah (-/-)

Laboratorium
Hb : 15,4 g/dl
Leukosit : 8.900/cmm
HCT : 45,5%
Trombosit : 425.000/cmm
GDA : 165 mg/dl

3. Assessment : Ruptur Palpebra superior + Subkonjungtiva Bleeding


OD

4. Plan:
Diagnosis: -
Terapi:
 Inf Nacl 0,9 % 20 tpm
 Inj ketorolac 3x1
 Inj tetagam 250 ui
 Rawat luka
 Jahit luka biasa 3, pulang dibebat, 10 jam kemudian dilepas, setelah itu
dibuka terus
 Edema palpebra : metylprednisolon 2 x 8 mg (po)
 Tobroson 4x1 tetes
 Asam mefenamat 3 x 500 mg (po)
 Ciprofloxacin 2x500 mg (po)
 Salap gentamicin 3x1 OD
 Kompres hangat pada subkongtiva bleeding
 Krs

Edukasi :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien dan
tindakan yang akan lakukan.
 Jaga kebersihan dan rawat luka

Berita Acara Portofolio

Nama peserta : dr. Marka Bela Monika


Judul/ Topik : Kasus Medis “ Ruptur Palpebra Superior OD +
Subkonjungtiva Bleeding

Nama pendamping : dr. Manaruh Aini

Nama Pembimbing : dr. Wiwaswasta NP, Sp.M

Nama wahana : RSUD Kabupaten Sampang

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya

Pendamping Dokter Spesialis

Dr. Manaruh Aini dr. Wiwaswasta NP, Sp.M