Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama .....................
Di tempat
TENTANG PERMASALAHANNYA
11. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama
Penggugat/Tergugat*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri
dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka, maka Penggugat
mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan
pemeliharaan Penggugat.
12. Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan
Surat Keterangan Tidak Mampu nomor .................. yang dikeluarkan
oleh Kelurahan/ Desa ...........................Kecamatan ........................
Kabupaten.............. Propinsi.................
Primer:
Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex
aequo et bono).
Demikian gugatan ini diajukan, selanjutnya Penggugat mengucapkan terima
kasih.
Materai Rp 6.000,-
………………………..