Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK PASIEN RUJUKAN

Tanggal Masuk RS :
Tanggal Keluar RS :
Indikasi Rujukan :
Penanggungjawab :
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
CATATAN
DAFTAR PERIKSA
 Benar Pasien 

 Sudah ada RS rujukan 

 Penjelasan sebab dirujuk 

 Persetujuan Sudah Ditanda-Tangani 

 Staf Pendamping 

 Formulir Rujukan Terisi Lengkap 

 Ambulan Ssesuai Kondisi Pasien 

 Keluarga Yang Mengantar 

 Barang Milik Pasien 

 Obat Pasien 

 Stabilisasi 

Catatanpenting:

Jam Rujukan:

Pelaksana Daftar Tilik:

Nama: