Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK TRANSFER PASIEN IGD

Tanggal :
Transfer ke :
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
CATATAN
DAFTAR PERIKSA
 Benar Pasien 

 Gelang Identitas Terpasang 

 Gelang Identitas Benar Warna 

 Gelang Identitas Lengkap 

 Stabilisasi Kondisi Pasien


o Saturasi O2 
o Infus Lancar Sesuai Dosis 

 Hak Privasi Pasien 

 Stabilisasi Transportasi 

 Staf Pengantar Sesuai Kondisi Pasien 

 Formulir Transfer Terisi Lengkap 

 Barang Milik Pasien 

 Keluarga Yang Mengantar 

 Ruangan Sudah Siap 

Pesan:

Jam transfer:

Pelaksana Daftar Tilik:

Nama: