RUMAH SAKIT HUSADA

RSUP WILAYAH JAKARTA PUSAT BAGIAN UTARA

Jl. Raya Mangga Besar No. 137-139, Jakarta 10730, Indonesia

KOTAK POS 2165 / JKT 10001
Tel.: (62-21) 626 0108, 649 0090, 602 0500 (Hunting) Fax. (62-21) 6497494
E-mail: husada@husada.co.id Website: http://www.husada.co.id

Jakarta, 17 September 2019

Nomor : KepadaYth.
Perihal : Permohonan Perubahan Nama dan Alamat E-mail Kepala DPM PTSP Provinsi Jakarta
Lampiran : 1 set Up. Kepala Bidang SistemTeknologi
Informasi
di tempat

Dengan ini saya, Yuni Dwi Mustikawati mengajukan permohonan perubahan nama dan alamat email
dikarenakan salah input data dengan keterangan sebagai berikut :

Nama : Yuni Dwi Mustikawati

Nomor Induk Kependudukan : 3671055706920005
Alamat : Jl. Piha RT. 001 RW. 003 kel, Poris Plawad, kec. Cipondoh
No. Telp : 081286225074
Email Lama : shylvinas@gmail.com
Email Baru : Yunidwimustika17@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan KTP, Kartu Keluarga dan Surat Kuasa dan KTP Penerima Kuasa
(apabila dikuasakan).

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Kami

Yuni Dwi Mustikawati, S.Farm., Apt.

Apoteker RS Husada