INTEGRASI USG DISAMPING TEMPAT TIDUR KE DALAM

ICU — TINJAUAN INDIKASI, TEKNIK, DAN INTERVENSI

Nathaniel Balmert1, Jairo Espinosa1, Mohamed-Omar Arafeh1, Joseph Costello1, Stephanie Markle1,2

Abstrak: Point of care Ultrasonography (POCUS) telah mengalami peningkatan

penggunaan selama beberapa dekade terakhir, terutama di unit perawatan intensif
(ICU) dan unit gawat darurat. Penggunaan dibagi menjadi dua kategori utama
termasuk diagnostik dan prosedural; membuat pemeriksaan yang lebih terfokus,
mengurangi pemeriksaan komprehensif dibanding pencitraan standar. Gambaran
yang dinamis dan cepat di samping tempat tidur oleh dokter memungkinkan
pengambilan keputusan medis yang lebih efisien, mengurangi kesalahan medis dan
komplikasi. Penggunaan POCUS di samping tempat tidur oleh non-radiologis dan
non-kardiologis untuk memeriksa jantung, paru-paru, mendapatkan akses vaskular,
dan melakukan prosedur drainase kecil telah memungkinkan untuk manajemen
biaya yang efektif. Saat ini digunakan paling umum di ICU dan unit gawat darurat
untuk dengan cepat mengenali dan mendiagnosis pasien sebelum memulai rencana
perawatan. Selain kemampuan diagnostik penggunaan USG untuk membantu
mengurangi komplikasi dan biaya yang terkait dengan prosedur yang dipandu telah
meningkat dan menjadi standar perawatan selama beberapa dekade terakhir.
Kata kunci: Echocardiograph; tempat perawatan; perawatan kritis; ultrasound
(USG)

Pengantar
Ultrasonografi adalah bentuk yang aman dan hemat biaya dari pencitraan yang telah
digunakan selama setengah abad terakhir mendiagnosis dan merawat pasien. Baru-
baru ini dalam beberapa dekade lalu teknologi telah meningkat dan memungkinkan
dokter untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi sebagian karena lebih kompak,
kualitas lebih tinggi dan mengurangi peralatan mahal. Ultrasonografi (USG) adalah
frekuensi suara yang lebih tinggi daripada yang bisa didengar manusia yaitu lebih
dari 20.000 Hz, diagnostik USG dilakukan dalam jutaan Kisaran Hertz (MHz) (1).
Dengan Frekuensi rendah USG lebih baik untuk menembus dengan resolusi rendah,
sementara semakin tinggi frekuensi memberikan gambar yang lebih baik pada
struktur bagian atas. USG menembus cairan dan organ padat (mis., hati, limpa,
ginjal, jantung) tetapi memiliki daya tembus yang buruk melalui tulang atau udara,
membatasi kegunaannya di beberapa daerah tubuh.(POCUS) memungkinkan
memberikan gambaran dinamis yang nyata akan diperoleh oleh dokter yang
bertanggung jawab untuk interpretasi dan pengambilan keputusan klinis,
berdasarkan tanda dan gejala yang muncul. Tekniknya mudah diulangi jika kondisi
pasien berubah dan sudah memiliki lingkup penggunaan yang luas dibagi menjadi
kategori diagnostik dan procedural. Unit perawatan kritis dan gawat darurat,
keduanya sering membutuhkan umpan balik segera, yang dapat dilakukan
menggunakan POCUS. Namun keterampilan dasar dalam POCUS sekarang sedang
dimasukkan ke dalam banyak program pengajaran baik di tingkat pendidikan
kedokteran sarjana dan pascasarjana. Menanggapi laporan Institute of Medicine
1999 To Err is Human, penggunaan panduan USG yang nyata telah menjadi standar
perawatan (1,2). Ini adalah tinjauan dari literatur saat ini mengenai indikasi dan
teknik yang digunakan di unit perawatan intensif (ICU). Sebagian besar bukti dan
data berasal dari pedoman prosedural untuk jalur pusat dan diagnostik pada
ekokardiograf transthoracic. Penggunaan yang lebih baru termasuk pemindaian
mata, paru-paru dan bahkan ketebalan otot untuk status nutrisi.

Metode

Tinjauan literatur ini dilakukan menggunakan kata kunci pencarian "perawatan

intensif", "titik perawatan" dan "USG". Untuk meningkatkan sensitivitas, sinonim
untuk setiap kata kunci diambil dari kosakata MeSH dan Emtree. Untuk menambah
spesifisitas, pencarian hanya dimodifikasi kembali pada studi yang mencakup
istilah tertentu dalam judul atau abstrak (Tabel 1). Karena akses ke database
Embase diperoleh selama ulasan awal kutipan, strategi pencarian di database
Embase menggunakan kriteria eksklusi yang terbaru, sebagai contoh, hasil
pencarian yang menyebutkan pediatrik atau neonatus dalam judul atau hasil abstrak
tidak termasuk. Hasil dari database disaring untuk hanya memasukan artikel bahasa
Inggris diterbitkan antara Januari 2012 dan Juli 2017. Setelah deduplikasi, hasil dari
Cochrane, Embase, PubMed, dan Scopus, didapatkan 653 judul yang unik. Judul
tersebut kemudian di pilih kembali berdasarkan kriteria inklusi studi yang
disesuaikan pada orang dewasa di AS dalam pengaturan perawatan intensif atau
POCUS, sehingga mengurangi jumlah artikel untuk ditinjau menjadi 559. Artikel
tersebut dimasukkan dalam satu basis data dan ditinjau oleh semua penulis yang
berkontribusi. Artikel dibagi berdasarkan jenis dari kategori termasuk yang
digunakan di ICU atau unit departemen darurat, dengan mengeksklusikan pediatri
atau unit neonatal.

Teknik Diagnosa

Sistem Kardiovaskular

Ekokardiografi adalah,salah satu pemeriksaan yang non-invasif, murah dan mudah

dilakukan, Ultrasonografi dilakukan untuk memperoleh perincian informasi
mengenai sistem kardiovaskular di ICU (3). Dari diagnosa yang didapat dari
ekokardiografi ,dapat dilakukan untuk mengidentifikasi proses yang mengancam
jiwa seperti tamponade perikardial dan subtipe diseksi aorta sangat berharga (4).
Temuan penyakit jantung termasuk kelainan gerak dinding regional, kontraktilitas
miokardium yang buruk, fraksi ejeksi yang rendah, ruang jantung yang melebar,
stenosis katup, regurgitasi dan "B-lines" (5). Penggunaan ultrasonografi dalam
memprediksi cairan dapat mencakup dua dimensi, mode gerak atau Doppler untuk
melihat gambaran dengan menilai variasi aliran darah dan kecepatan di seluruh
siklus pernapasan (Gambar 1) (5).

Selain kemampuan diagnostik, ekokardiografi juga menyediakan perkiraan

kualitatif dan kuantitatif volume ventrikel dan curah jantung melalui Doppler,
pengukuran volume, dan kegunaan lainnya (6). Kursus Perawatan Intensif
ekokardiografi yang tersertifikasi dapat membantu mendidik dokter mengevaluasi
fungsi ventrikel, adanya efusi perikardial , ukuran vena cava inferior (IVC),
penebalan katup atau penampilan morfologis yang tidak biasa. Penegakan diagnosis
penting karena perawatan mungkin berbeda tergantung pada jenis patologi.
Misalnya, Pilihan perawatan untuk diseksi aorta berbeda, tergantung pada
keterlibatan Aorta bagian atas atau bagian bawah, identifikasi adalah yang
terpenting untuk terapi. Echocardiogram transesophageal memiliki sensitivitas,
spesifisitas, dan nilai prediktif negatif mendekati 100% sementara CT scan telah
terbukti memiliki sensitivitas 90-100% dan spesifisitas 87-100% (4). Pemeriksaan
dengan USG tidak memiliki paparan radiasi atau kontras intravena yang dapat
menyebabkan nefropati pada pasien yang kritis. Pemeriksaan USG cepat, hampir
tidak ada risiko bagi pasien dan dapat menghemat biaya untuk diagnosis tepat
waktu dan perawatan dini.

Penggunaan echocardiography secara langsung telah merubah manajemen hingga

50% pasien, dalam studi 6 bulan terakhir , termasuk penyesuaian dalam pemberian
cairan, inotrop atau vasopresor, atau identifikasi penyakit yang sebelumnya tidak
diketahui, seperti Hipertensi Paru (4). Ekokardiografi kontras adalah suatu teknik
yang ditujukan untuk meningkatkan resolusi dan meyediakan penilaian secara nyata
dari pembuluh darah dalam jantung. Kontras Saline memberikan kontras di jantung
kanan dan memungkinkan mendeteksi celah dari jantung kanan ke kiri. Peningkatan
gambaran Opaque dari USG di rongga ventrikel kiri (LV) oleh agen kontras
menandakan terdapat pembuluh darah paru yang melintang yang memungkinkan
deteksi peningkatan batas endokardial. Ekokardiografi kontras juga dapat
meningkatkan penggambaran sinyal Doppler. Tambahan penggunaan kontras
ekokardiografi adalah untuk menilai perfusi dan kesehatan Miokard jantung.
Ekokardiografi kontras, dengan peningkatan kualitas gambar dan deteksi batas
endocardial, telah digunakan untuk membantu menilai Fungsi Ventrikel Kiri,
deteksi thrombus di Ventrikel Kiri, pemisahan truktur jantung, dan mengurangi
kebutuhan akan Pemeriksaan Radiologi lainya pada 18% pasien (3). Agen kontras,
seperti saline, meningkatkan gradien kontras lesi ke parenkim membantu melihat
bentuk dan ukuran yang dapat mendeteksi informasi yang relevan yang tidak
dikenali oleh sonografi dasar atau pemeriksaan Doppler warna (7).

Penilaian volume intravaskular adalah suatu bentuk pemeriksaan yang umum yang
dilakukan oleh dokter perawatan kritis. Secara tradisional telah dievaluasi dan
keggunaannya untuk prosedur invasive seperti evaluasi penempatan garis sentral
untuk tekanan vena sentral (CVP) . Namun, prosedur invasif memiliki komplikasi:
seperti , Pneumotoraks, Hemotoraks, Infeksi, Emboli udara, atau kateterisasi arteri
yang tidak disengaja (8-10). Pengukuran diameter dan kemampuan Vena Cava
Inferior melalui USG adalah prosedur non-invasif yang dapat digunakan untuk
menilai volume intravaskular (11,12). Pengukuran kemampuan Vena Cava Inferior
menyimpulkan responsif cairan dan keadaan hipovolemik, mirip dengan bagaimana
Tekanan Vena sentral digunakan untuk memperkirakan respons pasien terhadap
kehilangan cairan .Oleh karena itu, menggunakan indeks kolapibilitas Vena Cava
Inferior adalah metode noninvasif lainnya untuk mengukur status cairan secara
nyata di samping tempat tidur.

Prosedur Teknik

Untuk melihat kemudahan dan manfaat elektrokardiografi sebagai prosedur yang

invasif, kami jelaskan secara singkat teknik mengevaluasi Vena Cava Inerior
menggunakan USG. Pengukuran diameter Vena Cava Inferior dan kolapibilitas,
mudah dilakukan di samping tempat tidur (1). Dengan pasien dalam posisi
terlentang, USG jantung ditempatkan di bawah xiphoid dalam sumbu pendek
melintang posisi. Probe ditempatkan di tengah subxiphoid wilayah dan perlahan-
lahan pindah ke kanan sampai ke Vena Cava Inferior berada di tengah layar. Setelah
terpusat, probe diputar 90 derajat searah jarum jam untuk menempatkan Vena Cava
Inferior di pandangan longitudinal. Probe kemudian digerakan kearah atas dan
bawah untuk mengidentifikasi persimpangan atrium-cava dan pintu masuk dari
vena hepatika ke Vena Cava Inferior (13). Diameter Vena Cava Inferior dan
kolapibilitas dapat diukur di persimpangan Atrial-cava atau 1-2 cm di atas pintu
masuk vena hati ke Vena Cava Inferior, dimana persimpangan atrial-cava menjadi
lebih banyak dipengaruhi oleh kontraktilitas diafragma (13,14). untuk dapat
menghitung kolapibilitas Vena Cava Inferior indeks paling sedikit setidaknya tiga
pengukuran harus diperoleh dengan dua diantaranya berada di akhir inspirasi dan
pada akhir ekspirasi, (13,15). Indeks kolapibilitas Vena Cava Inferior dihitung
dengan mengurangi diameter yang lebih tinggi (D1) pada akhir inspirasi dan pada
akhir ekspirasi oleh diameter yang lebih rendah (D2), membaginya dengan diameter
yang lebih tinggi (D1), dan mengalikannya dengan 100, [(D1 − D2) / D1] × 100
(15,16). Indeks kolapibilitas IVC berbanding terbalik dengan Tekanan Vena Sentral
dan Oleh karena itu indeks kolapibilitas Vena Cava Inferior dikatakan tinggi jika,
lebih besar dari 60%, menunjukkan hipovolemia dan indeks kolapibilitas IVC yang
rendah, kurang dari 20%, menunjukkan pasien mungkin euvolemik atau
hipervolemik (16-19). Ada beberapa teknik lain untuk status volume tidak dibahas
dalam ulasan ini, terkait untuk ekokardiografi transthoracic atau transesophageal
ekokardiografi.

Cavitas Thoraks

Penggunaan USG di samping tempat tidur untuk mendiagnosis dan mengobati

kelainan toraks yang patologis dikenal dan diterima dengan baik. USG paru-paru
dan pleura dapat digunakan untuk mendiagnosis patologi paru termasuk tetapi tidak
hanya terbatas pada efusi pleura, pneumotoraks, edema paru, radang selaput dada,
pneumonia, dan infark lobar perifer (20,21). Frekuensi tinggi (7–11 Mhz) linier,
Probe akan memberikan resolusi optimal sementara frekuensi lebih rendah
menyebabkan Probe dapat digunakan untuk mengidentifikasi struktur yang lebih
dalam (21).Pemeriksaan lengkap melibatkan dua belas regio pemeriksaan yang
dibagi atas zona anterior, lateral dan posterior masing-masing hemithorax dibagi
oleh garis aksila anterior dan posterior atau delapan wilayah pemeriksaan (21). Dua
pemindaian wilayah yang lebih cepat dapat digunakan untuk menyingkirkan
sindrom interstitial karena edema paru kardiogenik akut pada pasien yang sakit
kritis, tetapi mungkin tidak cukup pada pasien yang tidak sesak parah (20). Fitur
yang perlu dipertimbangkan saat USG rongga Thoraks akan di jelaskan lebih detail
di bawah.

Pergesaran paru-paru, atau pergeseran relative dari pleura visceral ke pleura parietal
dan dinding dada adalah temuan normal. Sinar USG tidak merambat melalui udara
pleura, tidak ada pergeseran paru menunjukkan pemisahan visceral dan parietal
pleura paling konsisten dengan pneumotoraks. Tidak adanya pergeseran paru-paru,
temuan seperti ekor komet dan tanda titik pada paru menunjukkan ciri khas
pneumotoraks. Titik paru-paru didefinisikan sebagai titik transisi antara pola
sonografi khas pneumotoraks ke dalam pola normal pergeseran paru (20).

Pada pasien dengan dispnea akut, USG dapat mengidentifikasi tanda-tanda edema
interstitial dan alveolar. Penemuan-penemuan ini mengikuti distribusi spasial
reguler dan simetris dan berkembang dari lateral ke inferior dan superior, anterior
daerah permukaan paru-paru (20). Gambaran “garis A” divisualisasikan sebagai
garis hyperechoic yang tegak lurus terhadap sinar USG di dalam parenkim paru-
paru. Temuan Sonografi dengan gema yang normal dan tidak terdapat dalam edema
paru (21). Penderita penyakit paru interstitial seperti Fibrosis Paru paling umum
memiliki temuan yang dimulai di dada posterior. Pada daerah ini dapat dievaluasi
untuk mengidentifikasi "tanda gorden," yang digambarkan sebagai gerakan paru-
paru relative yang menutupi sub-diafragma organ selama inspirasi.

Selain itu, USG dapat digunakan sebagai tambahan dalam mendeteksi Pneumonia
terkait Ventilator terutama ketika berkorelasi dengan radiografi dada portabel yang
mungkin tidak meyakinkan (22). Temuan yang menunjukkan pneumonia termasuk:
konsolidasi subpleural, konsolidasi lobar / hemilobar, bronkogram udara linier
dinamis / arborescent dengan konsolidasi, dan gambar hyperechoic yang bergerak
bersama saat inspirasi (22).

Prosedur Teknik

Sonografi diafragma memberikan penilaian gerakan diafragma, termasuk

amplitudo, gaya, dan kecepatan kontraksi. Selain itu, dapat membantu memberikan
penilaian yang akurat dan evaluasi jangka panjang pasien dengan disfungsi
diafragma seperti pada kasus pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik
berkepanjangan (23).Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan probe array
bertahap 3,5-5 MHz, ditempatkan di bawah margin kosta di garis tengah klavikula
atau di garis aksila anterior . Gerakan inspirasi normal adalah ke arah caudal dan
gerakan ekspirasi normal adalah kearah kranial. Gerakan-gerakan ini dapat diukur
pada pasien dengan ventilasi mekanik. Perpindahan masing-masing rata-rata otot
selama respirasi12 ± 7 mm (kisaran, 7-28 mm) dan 10 ± 8 mm (kisaran, 5-7 mm).
Selain itu, efusi pleura, konsolidasi atau atelektasis juga dapat dideteksi,
memungkinkan untuk perubahan pengobatan atau intervensi (23). Penggunaan
USG dapat membantu penentuan kesiapan untuk ventilator berdasarkan pada
gerakan diafragma, adanya edema paru atau pneumonia.
Abdomen

Dalam keadaa trauma dan perawatan kritis, penggunaan USG untuk melakukan
penilaian terfokus dengan sonografi untuk trauma (FAST), sebagaimana
didefinisikan oleh ATLS untuk mendiagnosis dan mengobati penyakit dalam
rongga perut yang didokumentasikan dengan baik dalam literatur. Cairan
Intraabdominal, perubahan ginjal dan obstruktif kandung kemih, penyakit empedu,
dan Gawat intra-abdominal, menggunakan empat jendela akustik (kuadran kanan
atas, kuadran kiri atas, dan daerah suprapubik serta tampilan subxifoid perikardium)
mudah dideteksi pada USG perut (24). Pemeriksaan FAST terdiri dari empat regio
umtuk mencari cairan tergantung di rongga peritoneum (Gambar 2), dengan
gambaran tambahan rongga dada untuk menentukan adanya pneumotoraks; ini
sekarang dikenal sebagai FAST yang diperluas (e-FAST).

Prosedur Teknik

Pemeriksaan FAST menggunakan USG pada bagian perut yang telah dimanfaatkan
pada Amerika Serikat. Prosesus xiphoid digunakan sebagai patokan untuk
mendapatkan dua tampilan kuadran atas. Probe bisa ditempatkan di mana garis
subxiphoid memotong kanan dan meninggalkan garis tengah-aksila dan mengarah
ke posterior. Di sisi kanan, ini memungkinkan untuk mendapatkan tampilan koronal
hati, ginjal kanan, Kantung Morison, dan diafragma. Polus bawah ginjal dapat
divisualisasikan dengan memindai ruang antar tulang rusuk. Di sisi kiri, probe
ditempatkan garis subxiphoid dan garis aksila posterior dengan Probe menghadap
kranial dan posterior. Ini memungkinkan memberikan pandangan koronal dari
limpa, ginjal kiri, dan diafragma. Dengan "mengipasi" anterior dan posterior,
dimana dapat memvisualisasikan cairan di daerah subphrenic ke lateral ke limpa
(24). Tampilan panggul diperoleh dengan menempatkan probe di dalam garis
tengah lebih tinggi dari simfisis pubis keduanya pada sumbu panjang dan sumbu
pendek. Keuntungan mungkin perlu dikurangi untuk mengimbangi peningkatan
transmisi kandung kemih Akibat USG. Kedalaman USG harus disesuaikan
sehingga kandung kemih menempati kurang dari setengah layar untuk
mengidentifikasi kedalaman cairan bebas dari kandung kemih dan rahim pada
wanita. Subxifoid, Potongan koronal jantung bisa didapat dengan menggunakan
tampilan perut dengan menempatkan probe di bawah proses xiphoid dan miring
secara kranial di bawah tulang dada. Perikardium yang echogenik dan kontras
miokardium yang kurang echogenik dengan cairan pericardial yang hypoechoic.
Pencitraan dapat ditingkatkan dengan meminta pasien mengambil napas dalam-
dalam, sehingga dapat menggeser probe ke kanan pasien, atau tekuk kaki pasien
untuk mengendurkan perut dinding (24).

Intubasi endotrakea dan Trakeostomi

Ultrasonografi memiliki kegunaan dalam memandu pengambilan keputusan klinis

dan intervensi untuk manajemen jalan nafas dan untuk menilai patologi saluran
nafas bagian atas dan bawah. Penggunaan USG itu dilakukan untuk menilai
intubasi endotrakeal yang berhasil, yang telah dilakukan sejak 1987 ketika Raphael
dan Conrad pertama kali melakukan prosedur (25). Tinggi frekuensi standar Probe
sebesar (6-13 MHz) cukup untuk sebagian besar sonografi jalan nafas,dengan probe
frekuensi rendah (2-5 MHz) menjadi yang terbaik untuk mengevaluasi dasar mulut,
pangkal lidah, dan status prandial (26). Penempatan transduser USG secara
melintang selama intubasi trakea menghasilkan lebih banyak penempatan kawat
pemandu yang berhasil dibandingkan dengan penempatan longitudinal (26). USG
juga dapat digunakan sebelum operasi dalam menilai dan memprediksi laringoskopi
dan mendiagnosis kelainan patologis yang dapat mempengaruhi manajemen jalan
napas, seperti memvisualisasikan pita suara dan laring (26,27).

Dalam perawatan intensif, ini sangat berguna dalam mengidentifikasi dan

mengukur isi lambung dengan segera sebelum intubasi endotrakeal (26). Lokalisasi
yang akurat trakea, terutama pada pasien dengan obesitas, leher tebal , atau anatomi
dan massa yang terdistorsi; juga mungkin dilakukan dengan visualisasi USG (26).
Pasien yang diintubasi di rumah sakit di ICU memiliki insiden edema laring (LE)
antara 3–30%,yaitu suatu komplikasi yang dapat menyebabkan reintubasi dan
dikaitkan dengan 17,4% peningkatan kematian di rumah sakit (27). Deteksi dini
edema laring memungkinkan untuk dilakukan perawatan yang efektif. Metode
standar itu untuk mengevaluasi edema laring adalah uji kebocoran manset, tetapi
keakuratannya masih dipertanyakan, karena bergantung pada banyak faktor
ekspirasi, termasuk volume tidal yang dihembuskan. USG dapat memberikan
gambaran lebih akurat dengan memberikan perbedaan dengan pengukuran lebar
kolom udara pita suara, yang diukur sebelum dan sesudah deflasi tuba endotrakeal,
dan lebih praktis karena tidak memerlukan ventilasi mekanis untuk mendapatkan
(27). Pengukuran Lebar Kolom Pita Suara yang jauh lebih tinggi (di atas 1,6 mm)
telah diamati pada kelompok yang tidak edema laring dibandingkan dengan mereka
yang edema laring (27). Patokan ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi
pasien yang dapat diekstubasi dengan aman.

Untuk trakeostomi dan dilatasional trakeostomi perkutan (PDT), USG memberikan

gambaran lokasi trakea secara nyata seperti lokalisasi, visualisasi dinding trakea
anterior dan jaringan pra-trakea (26). Ini juga memungkinkan untuk pemilihan
ruang cincin trakea untuk penempatan trakeostomi tabung dan menghasilkan
tingkat kesalahan penempatan yang lebih rendah daripada terjadi dengan
penempatan "buta" (26). Jarak dari permukaan ke lumen trakea dapat diukur untuk
membantu menghindari trakeostomi yang menembus dinding trakea posterior dan
membantu memilih panjang kanula trakeostomi yang optimal. Penggunaan USG
juga telah terbukti mengurangi risiko erosi terhadap pembuluh darah yang besar,
terutama vena dan lengkung. Dikombinasikan dengan bronkoskopi, penggunaan
USG menghasilkan perubahan di tempat tusukan yang direncanakan dalam 24%
kasus di prospektif serangkaian dilatasional trakeostomi perkutan (26).

Panduan Prossedur dan Teknik USG

Penggunaan USG adalah sebuah alat diagnostik di tangan dokter, dan tambahan
yang berguna untuk memfasilitasi proses kinerja. Secara keseluruhan USG telah
menjadi standar perawatan untuk penempatan kateter vena sentral, dan dengan
peningkatan akses, penurunan biaya dan lebih banyak pengalaman dokter ruang
lingkup praktik meningkatan ke prosedur tidak secara rutin dikaitkan dengan AS.
Bagian selanjutnya akan teknik ulasan yang digunakan untuk penempatan saluran
di dada, rongga peritoneum dan garis sentral. Selain itu, akan ditinjau teknik yang
berhubungan dengan teknik USG okular dan otot
Torakosentesis dan Insersi Tabung Dada

Torakosentesis adalah prosedur yang biasa dilakukan untuk secara fisik

mengeluarkan dan mengurangi akumulasi cairan di ruang pleural. Komplikasi
termasuk pneumotoraks, reaksi vasovagal, atau ekspansi ulang paru Edema yang
jarang, tusukan hati atau limpa, dan hematoma (24). Dua indikasi paling umum
untuk thoracentesis adalah efusi pleura yang menyebabkan gangguan pernapasan
dan emfiema. Thorasentesis yang dipandu USG biasanya disediakan untuk pasien
yang mengalami komplikasi, ventilasi mekanis, obesitas atau mereka dengan
koleksi cairan kecil.

Prosedur Teknik

Idealnya, pasien akan duduk, dengan tangan terangkat dan stabil di belakang
kepala. Dada disiapkan menggunakan teknik steril standar. Atau, lateral dengan
posisi dekubitus dengan sisi yang terkena dapat dimanfaatkan dalam pengaturan
perawatan kritis.

USG digunakan untuk melokalisasi pengumpulan cairan, hati, dan limpa;

membatasi kemungkinan menusuk organ tersebut. Penyelidikan vektor frekuensi
rendah pada awalnya digunakan untuk survei thorax secara keseluruhan sebelum
mempersempit temuan dengan penyelidikan linear frekuensi tinggi. Pengumpulan
cairan harus ditandai pada tubuh, sehingga area tersebut kemudian dapat secara
dibius secara lokal menembus semua lapisan antara kulit dan ruang pleural. Jarum
pelindung 19-gauge kemudian ditingkatkan di bawah visualisasi langsung sambil
menyedot cairan. Kateter lebih besar 6- hingga 8-Fr kemudian dapat ditingkatkan
untuk drainase akumulasi cairan.

Untuk efusi yang lebih besar, teknik Seldinger lebih disukai untuk penempatan
kateter 10-Fr atau lebih besar menggunakan pendekatan lateral. Koleksi cairan yang
lebih rumit, seperti sebagai empyema, dapat terbentuk dalam pengaturan efusi Para
pneumonic; fase awal mungkin setuju dengan drainase, namun, efusi tahap akhir
dapat menjadi teratur dan sering membutuhkan dekortikasi bedah (24). Karena
empiema sering terjadi pada lokasi drainase yang berhasil biasanya sering
membutuhkan manipulasi kateter yang difasilitasi oleh instilasi fibrinolitik.
Akses Vaskular

Penggunaan USG untuk kanulasi vena sentral telah menjadi standar perawatan
sejak diperkenalkan di Indonesia 1984 (24,28,29). Disarankan untuk penempatan
kanulasi vena jugularis internal (IJV), berdasarkan bukti level 1, oleh American
Society of Echocardiography, Society Ahli Kardiovaskular, dan The National
Institute for Clinical Excellence (30-32). USG membantu memandu pusat
penempatan garis adalah prosedur berbasis USG yang paling umum dilakukan di
ICU.

Prosedur ini dilakukan di bawah visualisasi langsung menggunakan probe array

linear frekuensi tinggi dan mungkin dilakukan dengan menggunakan teknik satu
atau dua orang. Kapan dilakukan oleh satu operator, probe USG ditahan oleh tangan
yang tidak dominan sebagai jarum pengantar dimajukan di bawah visualisasi
langsung yang dipandu USG (33). Jika seorang asisten tersedia, orang kedua dapat
menstabilkan probe USG sementara operator mengatur visualisasi sistem vena
secara langsung (33). Sumbu pendek pada probe USG menyediakan pandangan
teraman untuk penempatan garis pusat Vena Jugularis Interna (33,34).

Teknik Prosedural

Pasien ditempatkan di posisi Trendelenburg, dan Leher disiapkan dari

tragus ke ipsilateral,puting dan dibungkus dengan gaya bedah standar.Probe USG,
menggunakan alat tertutup steril, digunakan untuk mengidentifikasi Vena Jugularis
Interna. Vena Jugularis Interna dibedakan dari sistem arteri karotis dengan
karakteristik tekannya dan kurangnya pulsatile mengalir (Gambar 3). Kulit dan
jaringan subkutan dibius dan jarum pengantar dimajukan ke dalam vena di bawah
visualisasi langsung.

Bimbingan USG meningkatkan keberhasilan penempatan garis tengah,

mengurangi jumlah upaya sebelum berhasil. Kanulasi dan mengurangi jumlah
kegagalan upaya percobaan pertama (35-38). Selain itu, USG vena jugularis interna
mengurangi insiden komplikasi pasca-prosedural seperti hematoma, pneumotoraks,
hemotoraks, kanulasi karotid yang tidak disengaja, dan infeksi saluran sentral
(33,35,36,38). Kanulasi Vena yang pandu USG telah terbukti meningkatkan
penempatan garis tingkat keberhasilan dan mengurangi jumlah komplikasi ketika
dibandingkan dengan metode tengara, terutama di tangan operator pemula / tidak
berpengalaman (39-43). Berdasarkan baru-baru ini Ulasan sistematis Cochrane
Database yang melihat Vena Jugularis Interna yang di pandu USG dibanding
landmark anatomi, di lebih dari 700 kutipan lebih dari 47 tahun publikasi,
penggunaan USG vena jugularis interna penempatan mengurangi tingkat
komplikasi secara keseluruhan sebesar 71%, tingkat tusukan arteri sebesar 72% dan
tingkat keseluruhan pembuatan hematoma (44). Selain itu, ulasan ditampilkan
bahwa penggunaan USG meningkatkan tingkat keberhasilan tingkat pertama 57%
dan waktu untuk sukses kanulasi berkurang. Data USG untuk kanulasi vena
subklavia atau aksila tidak jelas dengan demikian nilai penggunaannya dalam
praktik klinis tidak jelas (39).

Selain itu, data tentang kateterisasi arteri terpandu USG terbatas dan saat ini tanpa
level 1 rekomendasi (45). Namun, bukti menunjukkan bahwa Kateterisasi arteri
radial yang dipandu USG, bila dibandingkan untuk teknik palpasi buta
meningkatkan upaya pertama tingkat keberhasilan, mengurangi jumlah upaya,
mengurangi waktu penyisipan, dan meningkatkan tingkat keberhasilan keseluruhan
(46-49).

Dengan demikian, bukti keseluruhan menunjukkan bahwa penggunaan pedoman

USG untuk kateterisasi beberapa vena untuk akses vaskular meningkatkan tingkat
keberhasilan, mengurangi waktu penyisipan dan hasil dalam penurunan komplikasi.

Cairan Intra- Abdominal dan Parasentesis

Abses dan Koleksi cairan lain di rongga peritoneal adalah intervensi penggunaan
USG yang paling umum di pengaturan perawatan kritis (24). Asites adalah sekuel
umum dari pasien dengan berbagai macam penyakit hati mulai dari malnutrisi
dengan hipoalbuminemia pada kegagalan hati sekunder akibat sirosis.
Parasentesesis adalah modalitas tindakan yang diterima secara luas untuk
memberikan informasi diagnostik dan memungkinkan intervensi terapeutik.
Parasentesis tidak dianggap sebagai prosedur kritis oleh sebagian besar dokter (24),
namun Patel et al. berpendapat bahwa penggunaan USG Abdominal mendukung
penurunan insidensi komplikasi dan biaya keseluruhan (50). USG menyediakan
visualisasi langsung operator untuk memfasilitasi akurasi dan presisi sehingga
secara dramatis mengurangi risiko cedera struktur intra-peritoneum seperti usus
atau pembuluh darah. Dalam uji coba kontrol acak, Nazeer et al. Melaporkan bahwa
25 % pasien dengan gejala klinis memiliki asites yang menlakukan pemeriksaan
diagnostik USG abdominal terhindar dari prosedur yang tidak perlu. Selanjutnya,
76% pasien yang gagal dalam melakukan paracentesis dengan menggunakan
penandaan langsung pada organ, suskses teraspirasi menggunkan teknik USG.
Dengan demikian, pedoman USG untuk paracentesis tidak hanya dapat mengurangi
penggunaan yang tidak perlu,prosedur invasif, tetapi juga dapat meningkatkan
keberhasilanprosedur dan mengurangi risiko komplikasi.

Teknik prosedural

Pemindaian awal rongga peritoneum diselesaikan menggunakan probe USG

dengan frekuensi standar dengan 3,5 atau Frekuensi radio 5 MHz. Dengan frekuensi
tinggi transduser dapat digunakan untuk memfokuskan bidang pandang ke wilayah
yang diminati (24). Sebelum memasukkan jarum apa pun, operator harus
memastikan secara jelas bahwa tidak ada sumbatan vaskular atau struktur
intraperitoneal lainnya , antara instrumen mereka dan cairan aspirasi. Bahkan
sebelum aspirasi cairan, USG sangat membantu seperti dapat terlebih dahulu
membedakan asites eksudat versus transudat , karena yang terakhir muncul
anechoic. Proses eksudat sering terlokalisasi mungkin terdapat di septum atau
cairan inter-loop yang mewakili pembentukan abses.

Lokasi anatomi optimal untuk parasentesis adalah 2 cm, garis tengah lebih rendah
dari umbilikus. Titik masuk alternatif termasuk 5 cm superior dan medial ke spina
iliaka superior anterior. Perawatan harus diambil untuk menghindari cedera pada
arteri epigastrium inferior saat mereka melintasi selubung rektus yang memanjang
4-8 cm dari lateral ke garis tengah (24).
Parasentesis dilakukan dengan persiapan standar dari kulit. Jarum atau teknik
Seldinger (untuk memasukkan kateter) kemudian dapat digunakan untuk
mendapatkan akses ke akumulasi cairan. Komplikasi jarang terjadi tetapi mungkin
termasuk prforasi usus, pendarahan, atau hipotensi.

Evaluasi Nutrisi dan Pelepasan Ventilator

Kelemahan dan dekondisi adalah efek buruk yang ditimbulkan dari rawat inap yang
berkepanjangan. Otot-otot yang tak terpakai selama masa inap ICU yang lama
memiliki efek katabolik jangka panjang yang bertahan hingga satu tahun setelah
keluar (51,52). Dukungan nutrisi dini telah berulang kali ditunjukkan sebagai salah
satu elemen terpenting untuk mencegah atrofi otot. Dalam beberapa tahun terakhir,
pengukuran komposisi tubuh telah telah diusulkan sebagai alat penting untuk
mengevaluasi status gizi di ICU (52,53). Pengukuran otot rangka obyektif
menggunakan USG adalah metode modern dan inovatif yang diusulkan. USG

telah terbukti menjadi alat yang andal dan akurat dalam menilai perubahan massa
otot akibat efek trauma katabolic , pembedahan, atau penyakit kritis (54).
Ekstremitas bawah, merupakan kelompok otot lebih cenderung mengalami atrofi
pada awalnya lima hari masuk ICU jika dibandingkan dengan otot ektremitas
bagian atas mereka.

Teknik Prosedur

Martin et al. Menggambarkan bahwa quadriceps femoris sebagai kelompok otot

pilihan. Dengan pasien dalam posisi terlentang dan pinggul dan lutut dalam posisi
tertekuk, santai, pita pengukur digunakan untuk menandai titik asal dan titik
penyisipan rektus femoris dari spina iliaka anterior inferior ke patela, masing-
masing. Menggunakan pena tanda, titik tengah dan yang distal ketiga ditandai
antara asal dan penyisipan otot. Titik tengah rectus femoris adalah porsi otot yang
paling tebal. Poin ketiga digunakan, sebagai seluruh lingkar rektus dapat
divisualisasikan pada saat ini. Probe linear USG kemudian digunakan untuk
mengevaluasi rektus femoris secara melintang untuk memberikan gambaran cross-
sectional dari sumbu otot terpendek. Begitu rektus Femoris dievaluasi, struktur
tambahan termasuk kulit, jaringan subkutan, fascia otot, rectus femoris, vastus
intermedius, dan tulang paha diidentifikasi (52). Teknik ini tidak digunakan secara
rutin, tetapi mulai mendapatkan lebih banyak prevalensi di pusat penelitian
akademik dan dapat berubah pendekatan untuk status gizi dan kerapuhan dengan
tujuan untuk mengukur.

Prosedur Neurologis

Penggunaan USG di bidang neurologi pertama kali dijelaskan oleh Karl Dussik
pada tahun 1942, dikenal sebagai ayah dari USG modern dan dokter pertama yang
menggunakan USG di bidang medis, di Universitas Wina untuk mendiagnosis
tumor otak (56). USG digunakan di bidang neurologi meliputi: B-mode sonografi
untuk memantau hidrosefalus dan perdarahan intrakranial, transkranial. Doppler
USG digunakan untuk mendiagnosis kematian otak, dan transkranial sonografi
berwarna untuk memantau autoregulasi otak dan tekanan intrakranial (54,57,58).

Masalah yang sering ditemui dalam neurologis dan unit perawatan trauma kritis
adalah peningkatkan tekanan intrakranial. Teknik pemantauan invasif dianggap
sebagai standar emas untuk pemantauan ICP (59). Namun, prosedur invasif
memiliki risiko dan prosedur non-invasif seperti CT scan dan penggunaan USG
telah dianjurkan, hindari prosedur yang lebih invasif. Teknik yang pertama kali
dijelaskan oleh Helmke dan Hansen pada tahun 1997, adalah pengukuran saraf
optik untuk memperkirakan Peningkatan Tekanan Intrakranial, berdasarkan konsep
bahwa saraf optik adalah perpanjangan dari sistem saraf pusat (60,61). Saraf optik
dikelilingi oleh ketiga lapisan dari meninges dan cairan serebrospinal (CSF)
mengalir dengan bebas antara subaraknoid intrakranial dan ruang intra-orbital (62-
64). Dengan demikian, lebar saraf optik sebagai dilihat oleh USG, dapat berfungsi
sebagai sarana non-invasif untuk menilai tekanan intrakranial.

Teknik Prosedur

Seperti yang dijelaskan oleh Kazdal et al., Pasien harus dalam posisi terlentang
posisi dengan mata tertutup.Gel USG dilapisi secara tebal di atas kelopak mata atas.
Probe AS 7,5 MHz saat itu ditempatkan pada aspek superior dan lateral orbit dengan
probe miring secara kaudal dan medial (60). Sarafnya diidentifikasi sebagai struktur
hypoechoic hanya di belakang bola mata. Pengukuran harus diambil 3mm di
belakang bola mata untuk menghasilkan hasil yang dapat direproduksi secara
optimal dengan kontras terbesar (59,60). Setelah saraf diidentifikasi, diameter
selubung saraf optik diukur (Gambar 4). Diameter selubung saraf optik normal pada
okular USG adalah <5 mm untuk orang dewasa, <4,5 mm untuk anak usia 1–15
tahun, dan <4 mm untuk bayi. Nilai diatas 67 untuk nilai diameter selubung saraf
optik yang dinyatakan abnormal. Sensitivitas dan spesifisitas USG okular dan
diameter selubung saraf optik abnormal berdasarkan beberapa penelitian adalah 77-
100% dan 63-100%, masing-masing (59,65-68)

Kesimpulan

Penggunaan USG telah terbukti mengurangi kesalahan medis, memberikan

diagnosis secara nyata yang lebih efisien dan memungkinkan intervensi yang lebih
luas, lebih murah untuk didefinisikan indikasi. POCUS menjadi lebih umum di
pengaturan rawat inap, termasuk ICU dan departemen gawat darurat, ada juga
kebutuhan yang terus meningkat untuk pedoman berbasis bukti, serta kebutuhan
untuk memastikan kompetensi, mendefinisikan manfaatnya dan membatasi
pemeriksaan yang tidak perlu dan konsekuensi. Teknologi ini sedang berkembang
dan untuk area penggunaan terus dikembangkan. Meningkatnya penggunaan USG
juga akibat banyaknya pasien yang memerlukan USG ,dapat memungkinkan bagi
USG untukmemenuhi hampir dua pertiga dari kebutuhan pencitraan dalam negara
berkembang , bahkan telah digunakan di base camp Mount Everest untuk
mendiagnosis edema paru di dataranctinggi (1). Bahkan mungkin menjadi
penghemat biaya dalam skema penggantian yaitu berdasarkan "bundling", dalam
beberapa kasus dapat meniadakan kebutuhan untuk pencitraan yang lebih intensif
dengan konsultasi radiologis. Penggunaan USG diindikasikan sebagai modalitas
diagnostik, bimbingan untuk intervensi. Kuncinya adalah langkah selanjutnya, ini
harus fokus pada pendidikan dan bagaimana memasukkan modalitas ini dalam
perawatan sehari-hari pasien untuk meningkatkan kualitas perawatan dan
mengurangi biaya perawatan kesehatan. Salah satu model yang baru dan sukses
memiliki metode keterampilan mengajar kepada generasi baru dokter yang hebat ,
yaitu menggabungkan pembelajaran online dan individu dengan keterampilan di
dunia nyata (69). Pendekatan inovatif itu mempromosikan efisiensi dan efektivitas
pendidikan diperlukan untuk memenuhi tantangan dalam mendidik peserta
pelatihan, menggunakan pengalaman interaktif langsung dalam pengaturan grup
ditampilkan untuk menjadi sukses terutama dengan generasi yang lebih baru