PENJARINGAN PESERTA DIDIK KELAS 1,7,10

PROGRAM UPAYA PELAYANAN KESEHATAN SEKOLAH

PUSKESMAS KAYOA
NAMA SEKOLAH :
PEMERIKSAAN FISIK GIGI
taja

JENIS KELAMIN
gangu selaput Potensi
nama siswa/siswi m kotora keadaan Kesulita kesehat

UMUR
pipih
NO buta n otitis an lidah dalam keadaan an Hasil HB anemia cacinga
(lengkap) pengi gusi gigi kotor keadaan gisi n n
teling media pende
BB TB TD Nadi warna kotor coklat sehat gigi Lubang hilang sisa akar
belajar mental
lhata ngara kehitam
a
n n an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL

ket :
Tajam Penglihatan diisi : N bila Normal keadaan gizi di isi : K Bila Kurus potensi belajar disisiT Bila Tidak ada Kesehatan mental
T Bila Tidak Normal : N Normal Kalo ada : K kecil : T bila tidak ada masalah
Kotoran telinga : T Bila Tidak : G Gemuk : S sedang : Y bila ada masalah
: Y Bila Ya : Ks Kurus Sekali : CK Cukup Kuat : RS bila perlu di rujuk
: Ob Obisitas