BAB 3

TINJAUAN KASUS

Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan

pada Tn. S dengan Gagal Ginjal Kronis , maka penulis menyajikan suatu kasus

yang penulis amati mulai tanggal 27 Juni 2019 sampai dengan 29 Juni 2018,

dengan data pengkajian pada tanggal 27 Juni 2019 jam 10.00 WIB. Anamnesa

diperoleh dari pasien dan istri pasien file No. Register 00.00.62.xx.xx sebagai

berikut :

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

Klien adalah seorang laki-laki bernama “S” usia 63 tahun,

beragama Islam, bahasa yang sering di gunakan adalah bahasa Indonesia,

pendidikan terakhir pasien adalah SMA dan pasien bertempat tinggal di Surabaya.

Penanggung biaya pasien adalah dari BPJS kesehatan.

3.1.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan mual saat makan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAL Dr.Ramelan Surabaya tanggal 26 Juni 2019

pukul 16.00 dengan keluhan muntah sudah tiga kali, nafsu makan menurun

sejak di rumah, masuk rumah sakit terakhir tanggal 22-25 Juni 2019 di

Rumah Sakit Muji Rahayu. Saat di IGD RSAL Dr.Ramelan Surabaya di

berikan infuse NS, injeksi Ranitidin 1 ampul extra, injeksi Ondancentron 8

mg, dengan observasi TD : 170/100 mmhg, N: 101x/menit, S : 36,7°C, RR

 : 20x/menit, kesadaran composmentis, saturasi oksigen 98%, GDA: 178

mg/dl, BUN: 131 mg/dl, Cretinin: 12,1 mg/dl. Pada pukul 22.00 keluar

dari IGD dan diantar ke ruang BII RSAL Dr.Ramelan Surabaya, pada

pukul 22.30 sampai di ruang BII/IC RSAL Dr.Ramelan Surabaya dengan

obervasi TD : 150/90 mmhg, N: 98x/menit, S : 36,7°C, RR : 22x/menit,

kesadaran composmentis, saturasi oksigen 98%.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menderita Diabetes Millitus tipe 2 dan Hipertensi sudah 20 tahun

sejak tahun 1999 hingga tahun 2019. Untuk penyakit Diabetes Millitus

pasien mengkonsumsi Metformin 500 mg dan Amlodipine 10 mg untuk

penyakit Hipertensinya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti

pasien sekarang dan tidak ada yang menderita penyakit menular ataupun

keturunan.

5. Riwayat Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan maupun obat-obatan

6. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD : 180/100

N : 103x/menit

S : 36,9°C

RR : 20x/menit
3.1.3 Genogram

x X X X

63 Th

Gambar 3.1 Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

x : Meninggal dunia

: Pasien

: Tinggal serumah

3.1.4 B1 Breath (Pernafasan)

Pada pemeriksaan inspeksi didapatkan bentuk dada normochest,

pergerakan dada simetris, tidak terdapat otot bantu nafas tambahan, irama

nafas pasien reguler, pasien bernafas normal, pasien tidak batuk, tidak ada

sputum, tidak ada sianosis, kemampuan aktivitas tidak terbatas. Pada

pemeriksaan perkusi terdapat suara sonor. Pada pemeriksaan auskultasi

tidak ada suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler, RR: 20x/menit.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3.1.5 B2 Blood (Kardiovaskuler dan Limfatik )

Pada pemeriksaan inspeksi tidak terdapat oedema, tidak terdapat

perdarahan. Pada pemeriksaan palpasi, ictus cordis teraba pada ICS 4-5

mid clavicula sinistra, tidak terdapat nyeri dada, irama jantung reguler,

CRT < 2 detik, akral teraba hangat, kering, merah, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening, tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 103x/menit.

Pada pemeriksaan auskultasi terdapat bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak

ada bunyi jantung tambahan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.6 B3 Brain (Persyarafan dan Penginderaan)

Pada pemeriksaan inspeksi keadaan umum pasien baik, kesadaran compos

mentis, GCS 456, bentuk kepala bulat simetris dan tidak ada kelainan,

tidak ada paralisis, bentuk hidung simetris, septum terletak di tengan, tidak

ada polip, bentuk mata simetris dan tidak ada kelainan, reaksi pupil isokor,

reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis, sklera ikterik, lapang pandang

pasien baik, bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan pada telinga,

kebersihan telinga bersih, tidak ada alat bantu pendengaran, kebersihan

lidah bersih, tidak ada kesulitan menelan, cara berbicara pasien jelas dan

lancar. Pada pemeriksaan palpasi kaku kuduk (-), babinzky (+). Pada

pemeriksaan perkusi triceps (+/+), bisep (+/+), patella (+/+), dan achilles

(+/+).

1. Nervus I (Olfaktorius)

Sifatnya sensorik mensarafi hidung membawa rangsangan aroma

(baubauan) dari aroma rongga hidung ke otak.

 Pasien mampu mencium bau minyak kayu putih.

2. Nervus II (Optikus)

Sifatnya sensorik, mensarafi bola mata membawa rangsangan penglihatan

ke otak.

Pasien mampu melihat pensil jarak 30 cm.

3. Nervus III (Okulomotorius)

Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital (otot penggerak bola mata)

atau sebagai pembuka bola mata.

Pasien mampu menggerakkan bola mata ke kiri dan kanan.

4. Nervus IV (Trochlear)

Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital, sebagai pemutar bola mata.

Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah.

5. Nervus V (Trigeminus)

Sifatnya majemuk (sensorik-motorik) bertanggung jawab untuk

pengunyah.

Sensorik : Pasien mampu merasakan sentuhan pada tangan

Motorik : Pasien mampu menggertakkan gigi

6. Nervus VI (Abdusen)

Sifatnya motorik, sebagai pemutar bola mata ke arah luar.

Pasien mampu melihat ke segala arah.

7. Nervus VII (Fasial)

Sifatnya majemuk (sensorik-motorik), sebagai mimik wajah dan

menghantarkan rasa pengecap, asam, asin dan manis.

Sensorik : Pasien mampu merasakan rasa.

 Motorik : Pasien mampu tersenyum.

8. Nervus VIII (Vestibulokokhlearis)

Sifatnya sensorik, saraf kranial ini mempunyai dua bagian sensoris yaitu

audiotori dan vestibular yang berperan sebagai penerjemah.

Pasien mampu mendengar dengan baik.

9. Nervus IX (Glosofharyngeal)

Berperan dalam menelan dan respon sensori terhadap rasa pahit di lidah.

Pasien mampu menelan.

10. Nervus X (Vagus)

Sifatnya majemuk (sensorik-motorik) mensarafi faring, laring dan

palatum.

Pasien mampu menelan.

11. Nervus XI (Asesoris)

Sifatnya motorik, saraf ini bekerja sama dengan vagus untuk member

informasi ke otot laring dan faring.

Otot bantu pernafasan sternokleidomastoideus tidak teraba dan terlihat.

12. Nervus XII (Hipoglosal)

Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot lidah.

Pasien mampu menjulurkan lidah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

3.1.7 B4 Bladder (Perkemihan dan Genetalia)

Pada pemeriksaan inspeksi pasien tidak terpasang urine cateter, frekuensi

urine sebelum masuk rumah sakit 4-5x/hari, dengan jumlah urine ± 800 cc

dalam 24 jam, warna kuning. Sesudah masuk rumah sakit 3x/hari, dengan
 jumlah urine 850 cc dalam 24 jam, warna kuning. Pemeriksaan palpasi

tidak ada distensi pada area kandung kemih.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.8 B5 Bowel (Pencernaan)

Pada pemeriksaan inspeksi, mulut tampak bersih, membran mukosa

kering, tidak terdapat gigi palsu, tidak ada kelainan pada faring. Pola

nutrisi SMRS: Pasien kesulitan untuk menghabiskan makanannya, makan

hanya 3-5 sendok makan. Pola nutrisi MRS: diit rendah protein 2100

kalori. Pasien mual muntah. Pasien makan 3x sehari melalui oraL, minum

air putih ± 450 cc/hari, tidak ada nyeri telan, bentuk perut cembung, tidak

ada kelainan pada abdomen, tidak ada kelainan pada rectum dan anus. Pola

eliminasi alvi SMRS: Pola BAB pasien 1x/hari dengan konsistensi

lembek, warna kecoklatan. Pola eliminasi alvi MRS : 1x/hari dengan

konsistensi lembek, warna kecoklatan. Pasien tidak ada colostomi. Pada

saat palpasi teraba ada pembesaran pada hepar, tidak teraba pembesaran

pada lien, tidak ada nyeri tekan abdomen. Perkusi timpani pada daerah

lambung. Pada auskultasi bising usus 13x/menit (5- 35x/menit). Berat

badan pasien sebelum sakit 80 kg dan berat badan pasien saat sakit 63 kg.

Masalah Keperawatan : Nausea, Defisit Nutrisi

3.1.9 B6 Bone (Muskuloskleletal & Integumen)

Pada pemeriksaan inspeksi rambut dan kulit kepala tampak bersih, warna

kulit sawo matang, turgor kulit elastis. Tidak ada kelainan tulang dan tidak

ada kelainan jaringan atau trauma, ROM bebas.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.10 Pola Istirahat Tidur

SMRS : Pasien tidur siang pukul 13.00 – 15.00 wib, tidur malam pukul

21.00 – 04.00 wib jumlah ± 8 jam/hari. MRS :Pasien tidur siang pukul

11.00 – 13.00, tidur malam 20.00 - 04.00 wib jumlah ± 10 jam/hari, pasien

tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur. Tidak ada masalah saat tidur.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.11 Sistem Penginderaan

Pasien dapat melihat pensil dengan jelas, pasien dapat menawab

pertanyaan dan melihat kesumber suara saat pengkajian, pasien dapat

mencium bau minyak kayu putih.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.12 Endokrin

Thyroid : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid

Hiperglikemia : Tidak ada hiperglikemia

Hipoglikemia : Tidak ada hipoglikemia

GDA: 104 mg/dl normal: <200 mg/dl

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.13 Sistem Reproduksi/Genetalia

Pasien tidak menstruasi, pasien tidak mempunyai masalah menstruasi,

pasien tidak pernah pap-smear, pasien tidak pernah melakukan

pemeriksaan payudara tiap bulan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.14 Personal Hygiene

SMRS pasien mandi 2 x sehari, keramas 1 x seminggu, ganti pakaian 2 x

sehari, menyikat gigi 2 x sehari dan pasien memotong kuku 1 x seminggu.

Ketika MRS pasien mandi diseka 2 x sehari, keramas tidak pernah, ganti

pakaian 1 x sehari, menyikat gigi tidak pernah dan memotong kuku tidak

pernah.

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

3.1.15 Psikososiocultural

1. Ideal diri : Pasien ingin sembuh dari penyakit yang di derita.

2. Gambaran diri : Pasien sadar akan sakit yang dialaminya.

3. Peran diri : Pasien mengatakan sebagai kepala rumah tangga dengan satu

orang anak.

4. Harga diri : Pasien menerima keadaan sakitnya.

5. Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan dirinya dengan baik, pasien

adalah seorang laki-laki berusia 63 tahun.

6. Citra tubuh : Pasien ingin lekas sembuh. Pasien mampu beradaptasi

terhadap masalah dengan baik, pasien tidak ansietas.

7. Orang paling dekat : Istri dan anak pasien.

8. Hubungan dengan lingkungan sekitar : Pasien mampu berkomunikasi

dengan baik dengan pasien yang lain di satu ruangan tempat pasien

dirawat.

9. Keyakinan dan nilai : Pasien percaya usaha dan doa kepada Tuhan akan

mempercepat kesembuhan pasien.

10. Koping dan toleransi stress : Pasien mampu beradaptasi terhadap masalah

dengan baik, pasien tidak ansietas.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.1.16 Data Penunjang/Hasil Pemeriksaan Diagnostic

Tabel 3.1
Tanggal Jenis Hasil Unit Nilai
Pemeriksaan Normal
26 Juni GDA 178 mg/dl <200
2019 BUN 131 mg/dl 10-24
Kreatinine 12.1 mg/dl 0.6-1.5
Natrium 135.1 mmol/l 135-147
Kalium 3.59 Mmol/l 3.00-5.00
Chlorida 101.1 mmol/l 95.0-105.0
27 Juni GDA 104 mg/dl <200
2019
29 Juni GD 2 JPP 142 mg/dl <140
2019 BUN 140 mg/dl 10-24
Kreatinine 13.1 mg/dl 0.6-1.5
HB 10.6 g/dl 13.8-17.2

3.1.17 Terapi Medis

Tabel 3.2
Tanggal Terapi Obat Dosis Rute Indikasi
27 Juni Nucral Syrup 3x5ml/500mg Oral Untuk Tukak
2019 Lambung
Candesartan 1x8 mg Oral Hipertensi
28 Juni Amlodipine 1x10 mg Oral Hipertensi
2019 Domperidone 3x10 mg Oral Meredakan rasa
mual dan muntah
Injeksi 2x8 mg IV Meredakan rasa
Ondansentron mual dan muntah

Surabaya, 29 juni 2019

(Jiszie Putri Dewin )

3.2 Analisa Data

Nama Klien : Tn. S Ruang/Kamar : BII/IC

Usia : 63 tahun RM : 00.00.62.xx.xx

Gambar Tabel 3.3

No Data Penyebab Masalah
1. DS : klien Peningkatan Tekanan Nausea
mengatakan mual Intraabdominal
dan merasa ingin
muntah
DO : Tanda – tanda
vital :
- Tekanan Darah :
180/100mmhg
- Nadi : 103x/menit
- suhu : 36’9°C
- Respiratory Rate :
20x/menit
- SpO2 : 98%
- Pasien tampak
lemas
2. DS : klien Ketidakmampuan Deficit Nutrisi
mengatakan nafsu Menelan Makanan
makan menurun
makan hanya habis
2-4 sendok dalam
satu kali makan.
DO : - keadaan klien
lemah
- Membran mukosa
pucat.
- Berat badan
mengalami
penurunan, berat
badan pasien
sebelum sakit 80 kg
dan berat badan
pasien saat sakit 63
kg.
- Tanda – Tanda
Vital : - Tekanan
Darah :
180/100mmhg
- Nadi : 103x/menit
- suhu : 36’9°C
 - Respiratory Rate :
20x/menit
- SpO2 : 98%
- Pasien tampak
lemas

3. DS : klien Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut

mengatakan nyeri
luka post operasi
DO : - keadaan klien
lemah
- P : nyeri luka post
operasi
-Q : seperti terbakar
- R : pada femur
kanan
- S : skala nyeri 3
- T : hilang timbul
- Tanda – Tanda
Vital :
- Tekanan Darah :
170/100mmhg
- Nadi : 107x/menit
- suhu : 36.5°C
- Respiratory Rate :
19x/menit
- SpO2 : 98%
3.3 Prioritas Masalah

Nama Klien : Tn. S Ruang/Kamar : BII/IC

Usia : 63 tahun RM : 00.00.62.xx.xx

Gambar Tabel 3.4

No Masalah Keperawatan Tanggal Paraf

Ditemukan Teratasi
1. Nausea berhubungan 27-06-2019 29-06-2019 Jiszie
dengan Peningkatan
Tekanan Intraabdominal
2. Deficit Nutrisi 27-06-2019 Jiszie
berhubungan dengan
Ketidakmampuan
Menelan Makanan
3. Nyeri Akut berhubungan 29-06-2019 Jiszie
dengan Agen Pencedera
Fisik
3.4 Rencana Keperawatan
Gambar Tabel 3.5
No Diagnosa Keperawatan
1. Nausea berhubungan
dengan Peningkatan
Tekanan Intraabdominal
2. Deficit Nutrisi berhubungan
dengan Ketidakmampuan
Menelan Makanan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 2x24 jam mual
dan muntah dapat berkurang
atau teratasi.
Kriteria Hasil :
1. Tidak terjadi mual dan
muntah
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nutrisi pasien
terpenuhi.
Kriteria hasil :
1. Tidak terjadi mual
2. Tidak terjadi penurunan
berat badan
3. Mampu menunjukkan
peningkatan fungsi dalam
menelan.
Intervensi
1. Lakukan bina hubungan saling
percaya dengan Klien dan
Keluarga.
2. Monitor adanya mual dan
muntah
3. Monitor intake makan dan
minum
4. Anjurkan makan sedikit tapi
sering
1. Lakukan bina hubungan saling
percaya dengan Klien dan
Keluarga.
2. Timbang berat badan
3. Monitor adanya mual dan
muntah
4. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan pada waktu
Rasional
1. Hubungan baik dan
saling percaya dapat
mempermudah perawat
menegakkan intervensi
kepada klien.
2. mengetahui keadaan
pasien.
3. mengetahui nutrisi
yang dikonsumsi pasien.
4. supaya tidak mual dan
tidak muntah.
1. Hubungan baik dan
saling percaya dapat
mempermudah perawat
menegakkan intervensi
kepada klien.
2. Mengetahui
perubahan berat badan
pasien.
3. mengetahui keadaan
pasien.
4. untuk meningkatkan
nafsu makan.

3. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan Agen Pencedera keperawatan 1x24jam nyeri
Fisik akut teratasi.
Kriteria Hasil :
1. Klien mengungkapkan nyeri
akut berkurang.
2. Tanda-tanda vital dalam
batas normal.
-Tekanan Darah : 110-125/60-
70 mmHg
-Nadi : 70-80x/menit
-RR : 16-20x/menit
-SpO2 : 85-100%
-Suhu : 36-37’5°C
makan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diit yang tepat
1. Lakukan bina hubungan saling
percaya dengan Klien dan
Keluarga.
2. Observasi nyeri, penyebab,
kualitas, letak, skala, dan waktu
timbul.
3. Observasi tanda-tanda vital.
4. Menganjurkan Klien mengatur
posisi tidur yang nyaman.
5. Menganjurkan Klien dan
Keluarga untuk melaporkan jika
nyeri semakin terasa dari pada
sebelumnya.
6. Menganjurkan untuk klien
nafas dalam.
7. Memberikan informasi terkait
nyeri mulai dari penyebab hingga
berapa lama nyeri akan hilang.
5. diit yang tepat akan
meningkatkan nutrisi
pasien.
1. Hubungan baik dan
saling percaya dapat
mempermudah perawat
menegakkan intervensi
kepada klien.
2. Untuk mengetahui
tingkat nyeri pada klien.
3. Untuk mengetahui
tingkat kestabilan pada
tubuh klien.
4. Untuk mengurangi
faktor penyebab nyeri
timbul.
5. Untuk mengantisipasi
keadaan buruk klien.
6. Untuk mengurangi
nyeri secara non
farmakologis.
7. Untuk mengetahui
perubahan rasa nyeri
dari awal pengkajian.
3.5 Tindakan Keperawatan dan Catatan Perkembangan

Gambar Tabel 3.5

No Waktu Tindakan TT Waktu Catatan Perkembangan TT

Diagnosa (Tanggal & Jam) Perawat (Tanggal & Jam) Perawat
1. Dinas Pagi Dinas Pagi Diagnosa 1 Jiszie
27-06-2019 27-06-2019 S : klien mengatakan mual
10.00 1. Melakukan tindakan 14.00 dan merasa ingin muntah
hubungan saling O : Tanda – tanda vital :
percaya dengan pasien - Tekanan Darah :
dan keluarga dengan 180/100mmhg
memperkenalkan diri - Nadi : 103x/menit
maksud dan tujuan. - suhu : 36’9°C
10.15 2.melakukan tindakan - Respiratory Rate :
pengkajian pada klien 20x/menit
Tn.S dengan diagnose - SpO2 : 98%
medis Gagal Ginjal - Pasien tampak lemas
Kronis. A : Masalah belum teratasi
10.20 3. Mengobservasi adanya P : Lanjutkan Intervensi (
mual dan muntah, serta 2,3)
pemicu yang
memunculkan timbulnya
mual.
Hasil : klien mengatakan
mual pada saat makan
11.30 4. Melakukan TTV :
TD : 180/100 mmhg,
RR: 20x/menit,
N: 103X/menit,
 S:36,9°C,
SPO2: 98%
2. Dinas Pagi Dinas Pagi Diagnosa 2 Jiszie
27-06-2019 27-06-2019 S : klien mengatakan nafsu
10.00 1. Melakukan tindakan 14.00 makan menurun makan
hubungan saling hanya habis 2-4 sendok
percaya dengan pasien dalam satu kali makan.
dan keluarga dengan O : - keadaan klien lemah
memperkenalkan diri - Membran mukosa pucat.
maksud dan tujuan. - Berat badan mengalami
penurunan, berat badan
10.25 2. Mengidentifikasi pasien sebelum sakit 80 kg
makanan kesukaan klien dan berat badan pasien saat
dan alergi. sakit 63 kg.
Hasil : klien mengatakan - klien hanya mampu makan
menyukai semua makanan 4 sendok makan.
dan tidak mempunyai - Tanda – Tanda Vital : -
alergi terhadap makanan. Tekanan Darah :
10.30 3. Mengobservasi berat 180/100mmhg
badan klien - Nadi : 103x/menit
Hasil : klien mengatakan - suhu : 36’9°C
berat badan sebelum sakit - Respiratory Rate :
80 kg dan saat di timbang 20x/menit
berat badan saat sakit 63 - SpO2 : 98%
kg. - Pasien tampak lemas
11.30 4. Melakukan TTV : A : Masalah belum teratasi
TD : 180/100 mmhg, P : Lanjutkan Intervensi (
RR: 20x/menit, 2,3)
N: 103X/menit,
S:36,9°C,
 SPO2: 98%
12.10 4. Mengobservasi asupan
makanan
Hasil : klien hanya
mampu makan 4 sendok
makan.
1. Dinas Pagi Dinas Pagi Diagnosa 1 Jiszie
28-06-2019 1. Mengobservasi adanya 28-06-2019 S : klien mengatakan mual
09.00 mual dan muntah. 14.00 masih muncul pada saat
Hasil : klien mengatakan makan
mual masih muncul pada O : Tanda – tanda vital :
saat makan TD : 170/90 mmhg,
2. Melakukan TTV : RR: 20x/menit,
11.30 TD : 170/90 mmhg, N: 98X/menit,
RR: 20x/menit, S:36,6°C,
N: 98X/menit, SPO2: 98%
S:36,6°C, - Pasien tampak lemas
12.10 SPO2: 98% A : Masalah belum teratasi
3. Anjurkan klien makan P : Lanjutkan Intervensi (3)
sedikit tapi sering.
2. Dinas Pagi Dinas Pagi Diagnosa 2 Jiszie
28-06-2019 1. Melakukan TTV : 28-06-2019 S : klien mengatakan nafsu
11.30 TD : 170/90 mmhg, 14.00 makan menurun.
RR: 20x/menit, O : - keadaan klien lemah
N: 98X/menit, - Membran mukosa pucat.
S:36,6°C, - klien hanya mampu makan
SPO2: 98% 3 sendok makan.
2.Atur posisi pasien dalam - Tanda – Tanda Vital :
12.00 posisi duduk bila makan. TD : 170/90 mmhg,
3. Mengobservasi asupan RR: 20x/menit,
 12.10 makanan N: 98X/menit,
Hasil : klien hanya S:36,6°C,
mampu makan 3 sendok SPO2: 98%
makan. - Pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi (3)
1. Dinas Pagi Dinas Pagi Diagnosa 1 Jiszie
29-06-2019 29-06-2019 S : klien mengatakan sudah
12.00 1. Mengobservasi adanya 14.00 tidak mual dan muntah saat
mual dan muntah. makan.
Hasil : klien mengatakan O : Tanda – tanda vital :
sudah tidak mual dan TD : 170/100 mmhg,
muntah saat makan. RR: 19x/menit,
12.10 2. Melakukan TTV : N: 107X/menit,
TD : 170/100 mmhg, S:36,5°C,
RR: 19x/menit, SPO2: 98%
N: 107X/menit, A : Masalah Teratasi
S:36,5°C, P : Intervensi Dihentikan
SPO2: 98%
12.20 3. Anjurkan klien makan
dengan pelan.
2. Dinas Pagi Dinas Pagi Diagnosa 2 Jiszie
29-06-2019 29-06-2019 S : klien mengatakan nafsu
12.10 1. Melakukan TTV : 14.00 makan sudah mulai
TD : 170/100 mmhg, membaik dan muncul
RR: 19x/menit, keinginan untuk makan.
N: 107X/menit, O : - keadaan klien lebih
S:36,5°C, bersemangat.
SPO2: 98% - klien Mampu
12.15 2.Atur posisi pasien dalam menghabiskan porsi
 posisi duduk bila makan. makannya.
12.40 3. Mengobservasi asupan - Tanda – Tanda Vital :
makanan TD : 170/100 mmhg,
Hasil : klien Mampu RR: 19x/menit,
menghabiskan porsi N: 107X/menit,
makannya. S:36,5°C,
SPO2: 98%
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
3. Dinas Pagi Dinas Pagi Diagnosa 3 Jiszie
29-06-2019 29-06-2019 DS : klien mengatakan nyeri
13.00 1. Mengobservasi nyeri, 14.00 luka post operasi
penyebab, kualitas, letak, DO : - keadaan klien lemah
skala, waktu timbul. - P : nyeri luka post operasi
Hasil: -Q : seperti terbakar
- P : nyeri luka post - R : pada femur kanan
operasi - S : skala nyeri 3
- Q : seperti terbakar - T : hilang timbul
- R : pada femur kanan - Tanda – Tanda Vital :
- S : skala nyeri 3 - Tekanan Darah :
- T : hilang timbul 170/100mmhg
13.15 2. Menganjurkan klien - Nadi : 107x/menit
untuk nafas dalam jika - suhu : 36.5°C
nyeri timbul - Respiratory Rate :
19x/menit
- SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
3.6 EVALUASI SUMATIF

Gambar Tabel 3.6

Tanggal Diagnosa Evaluasi Sumatif

29-06-2019 Nausea berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Diagnosa 1
Intraabdominal S : klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah saat
makan.
O : Tanda – tanda vital :
TD : 170/100 mmhg,
RR: 19x/menit,
N: 107X/menit,
S:36,5°C,
SPO2: 98%
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Dihentikan

29-06-2019 Deficit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan Diagnosa 2

Menelan Makanan S : klien mengatakan nafsu makan sudah mulai membaik
dan muncul keinginan untuk makan.
O : - keadaan klien lebih bersemangat.
- klien Mampu menghabiskan porsi makannya.
- Tanda – Tanda Vital :
TD : 170/100 mmhg,
RR: 19x/menit,
N: 107X/menit,
S:36,5°C,
SPO2: 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
29-06-2019 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik Diagnosa 3
DS : klien mengatakan nyeri luka post operasi
DO : - keadaan klien lemah
- P : nyeri luka post operasi
-Q : seperti terbakar
- R : pada femur kanan
- S : skala nyeri 3
- T : hilang timbul
- Tanda – Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 170/100mmhg
- Nadi : 107x/menit
- suhu : 36.5°C
- Respiratory Rate : 19x/menit
- SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi