RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. Dokumen : SOP/ / / /2018

No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit :
dr. H. Eddy
Halaman :1/

UPTD
PUSKESMAS drg. Febbie Nawawi
NIP.19730220200212006
CIDAHU

1. Pengertian Rujukan pasien emergency adalah suatu proses penanganan

pasien gawat dengan mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi karena pasien tidak mampu ditangani
di fasilitas kesehatan saat ini dengan memperhatikan ketentuan
yang berlaku yaitu dengan menstabilkan pasien terlebih dahulu.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
3. Kebijakan SK kepala puskesmas No 800/061/C/VII/CDH-PKM/I/2018 tentang
layanan klinis mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan
dan rujukan
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan menteri kesehatan tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
4. Peraturan menteri kesehatan no 128 tentang kebijakan dasar
pusat kesehatan masyarakat
5. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia No 46
Tahun 2015 tentang akreditasi fasilitas kesehatan tingkat
pertama
6. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia no 514
tahun 2015;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Kesehatan di Kabupaten/ Kota.

5. Langkah- 1. Petugas Ruang tindakan menerima pasien

langkah 2. Petugas melakukan Triase
3. Petugas menangani pasien sesuai dengan keadaan pasien ( A
B C D)
4. Petugas melakukan tindakan sesuaindengan keadaan
selanjutnya
5. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)
6. Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,apabila tidak
sadar langsung anamnesa terhadap keluarga pasen dan cek A
 B C(Airway Breathing Circulation).
7. Petugas memeriksa vital sign pasien
8. Petugas mengkonsulkan kepada dokter
9. Dokter memeriksa pasien , melakukan pemeriksaan fisik
10. Dokter menemukan tanda tanda kegawatan
11. Dokter memberian advice kepada petugas ruang tindakan
untuk menstabilkan pasien dengan advice pemberian obat
obatan emergency dahulu ataupun alat bantu
pernafasan,pemberian cairan infus
12. Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien
kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu
dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien yang gawat ,perlu
penanganan segera.
13. Dokter memberikan form informed consent untuk ditanda
tangani keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan
dilakukan tindakan medis
14. Dokter membuatkan surat rujukan
15. Sambil menunggu pasien stabil,petugas memberitahukan
kepada petugas ambulance untuk menyiapkan ambulance
16. Petugas menelepon rs rujukan menanyakan apakah ada
tempat kosong untuk pasien tersebut untuk dikirim ke rs
tersebut.
17. Petugas dengan membawa perlengkapan emergency merujuk
pasien dengan ambulance ke rumah sakit rujukan

6. Bagan Alir
Periksa Periksa vital sign
Petugas
kesadaran dan konsul ke
menerima
psn,anamnesa, dokter jaga
psn
allo anamnesa

Petugas menghubungi Jelaskan bahwa Bila ada tanda

petugas ambulance psn perlu dirujuk, kegawatan, psn,
dan tlp rs utk ttd surat pemberian obat
konfirmasi kesediaan persetujuan emergency , alat
tempat rujuk,, buat surat bantu
rujukan pernapasan, infus

Petugas merujuk
psn dg ambulance
yg lengkap dg
peralatan yg
dibutuhkan
 7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Pendaftaran, ruang tindakan,poli umum,poli KIA,poli gigi
9. Dokumen Rekam medis,Buku catatan register pasien,Form rujukan pasien,
Terkait Form informed consent

10. Rekam No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku

Historis
Perubahan

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :

UPTD
PUSKESMAS drg. Febbie Nawawi
NIP.197302022002122006
CIDAHU

no Langkah Kegiatan Indikator Ya Tidak

1 Apakah Petugas Ruang Petugas Ruang
tindakan menerima pasien tindakan menerima
pasien
2 Apakah Petugas memeriksa Petugas memeriksa
kesadaran pasien (GCS) kesadaran pasien
(GCS)
3 Apakah Apabila sadar petugas Apabila sadar petugas
menganamnesa pasien,apabila menganamnesa
tidak sadar langsung anamnesa pasien,apabila tidak
terhadap keluarga pasen dan sadar langsung
cek A B C(Airway Breathing anamnesa terhadap
Circulation). keluarga pasen dan cek
 A B C(Airway Breathing
Circulation).
4 Apakah Petugas memeriksa vital Petugas memeriksa
sign pasien vital sign pasien
5 Apakah Petugas Petugas
mengkonsulkan kepada dokter mengkonsulkan kepada
dokter
6 Apakah Dokter memeriksa Dokter memeriksa
pasien , melakukan pasien , melakukan
pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
7 Apakah Dokter menemukan Dokter menemukan
tanda tanda kegawatan tanda tanda kegawatan
8 Apakah Dokter memberian Dokter memberian
advice kepada petugas ruang advice kepada petugas
tindakan untuk menstabilkan ruang tindakan untuk
pasien dengan advice menstabilkan pasien
pemberian obat obatan dengan advice
emergency dahulu ataupun alat pemberian obat obatan
bantu pernafasan,pemberian emergency dahulu
cairan infus ataupun alat bantu
pernafasan,pemberian
cairan infus
9 Apakah Dokter menyampaikan Dokter menyampaikan
informed consent tentang informed consent
kondisi pasien kepada keluarga tentang kondisi pasien
pasien dan menyampaikan kepada keluarga pasien
kalau pasien perlu dirujuk ke dan menyampaikan
rumah sakit karena kondisi kalau pasien perlu
pasien yang gawat ,perlu dirujuk ke rumah sakit
penanganan segera. karena kondisi pasien
yang gawat ,perlu
penanganan segera.
10 Apakah Dokter memberikan Dokter memberikan
form informed consent untuk form informed consent
ditanda tangani keluarga pasien untuk ditanda tangani
tentang persetujuan rujuk dan keluarga pasien tentang
dilakukan tindakan medis persetujuan rujuk dan
dilakukan tindakan
medis
11 Apakah Dokter membuatkan Dokter membuatkan
surat rujukan surat rujukan
12 Apakah Sambil menunggu Sambil menunggu
pasien stabil,petugas pasien stabil,petugas
memberitahukan kepada memberitahukan
petugas ambulance untuk kepada petugas
menyiapkan ambulance ambulance untuk
menyiapkan ambulance
13 Apakah Petugas menelepon rs Petugas menelepon rs
rujukan menanyakan apakah rujukan menanyakan
 ada tempat kosong untuk pasien apakah ada tempat
tersebut untuk dikirim ke rs kosong untuk pasien
tersebut. tersebut untuk dikirim
ke rs tersebut.
14 Apakah Petugas dengan Petugas dengan
membawa perlengkapan membawa
emergency merujuk pasien perlengkapan
dengan ambulance ke rumah emergency merujuk
sakit rujukan pasien dengan
ambulance ke rumah
sakit rujukan

CR = ……% Cidahu, ………………