Anda di halaman 1dari 51

ASUHAN KEPERAWATAN

GAGAL JANTUNG

Oleh
Kelompok 4
Kelas A
Nama NIM

1. Arif Pranata Mustapa 841415042


2. Nuryadin H. Sabudi 841415048
3. Fatra Lapagulu 841415018
4. Ferawati Ali 841415038
5. Fitriyanti Rahim 841415001
6. Fitriyanti Daima 841415016
7. Fiani Lisa Puteri Ningkiula 841415037
8. Indriyati R. Lasena 841415010
9. Inda Apriana Devi K. Abdurahman 841415002
10. Rahmi Paputungan 841415047
11. Ramlawati Bilondatu 841415022
12. Rindah Maharani Yusuf 841415007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2016

1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Jantung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang ruang
terletak rongga dada, di bawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri
stemum (Elizabeth J.Corwin, 2009, 441).
Gagal jantung adalah keadaan di mana jantung tidak mampu memompa
darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan melakukan metabolisme dengan
kata lain, diperlukan peningkatan tekanan yang abnormal pada jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan (Harrison, 2013; Saputra, 2013).
Pada kondisi gagal jantung kongestif adanya peningkatan tekanan vaskular
pulmonal akibat gagal jantung kiri menyebabkan overload tekanan serta
gagal jantung kanan (Aaronson dan Ward, 2010).
Gagal jantung merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di
seluruh dunia (Goodman & Gilman, 2011). risiko terjadinya gagal jantung
semakin meningkat sepanjang waktu. Menurut data WHO 2013, 17,3 juta
orang meninggal akibat gangguan kardiovaskular pada tahun 2008 dan lebih
dari 23 juta orang akan meninggal setiap tahun dengan gangguan
kadiovaskular (WHO, 2013). Lebih dari 80% kematian akibat gangguan
kardiovaskular terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah
(Yancy, 2013).
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep medis dari penyakit gagal jantung?
2. Bagaimana konsep keperawatan dari penyakit gagal jantung?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui konsep medis dari penyakit gagal jantung
2. Untuk mengetahui konsep keperawatan dari penyakit gagal jantung.

2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 KONSEP MEDIS
2.1.1 Definisi
Gagal jantung (hearth failure) adalah sindrome klinis (sekumpulan
tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat
atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi
jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang
mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi
diastolik) dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik).
(Sudoyo Aru,dkk 2009)
2.1.2 Etiologi
Beberapa istilah gagal jantung (Sudoyo Aru,dkk 2009) :
1. Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung
memompa sehingga curah jantung menurun menyebabkan
kelemahan, fatik, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala
hipoperfusi lainnya.
2. Gagal jantung diastolik adalah gangguan reakli dan gangguan
pengisian ventrikel.
Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala: (Morton, 2012)
1. Gagal jantung akut
Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa hari
atau beberapa jam.
2. Gagal jantung kronik
Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai beberapa
tahun dan menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari hari.
Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart
Association ( NYHA)
1. Kelas I : Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik
biasa tidak menyebabkan keletihan atau dispnea.

3
2. Kelas II : Sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istrahat,
tetapi aktivitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dispnea.
3. Kelas III : Keterbatasan nyata aktifitas fisik tanpa gejala. Gejala
terjadi bahkan saat istirahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, gejala
meningkat.
4. Kelas IV : Tidak mampu melakukan aktivitas fisik tanpa gejala.
Gejala terjdi bahkan terjadi saat istirahat, jika aktivitas fisik di
lakukan, gejala meningkat
Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya :
1. Gagal jantung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk
mengisi atau mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut
dklasifikasikan menjadi disfungsi sistolik dan diastolik.
2. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk
memompa secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang
paling sering terjadi adalah gagal jantung kiri, tetapi gagal jantung
kanan dapat terjadi dengan adanya ventrikel kiri benar-benar
normal dan tidak menyebabkan gagal jantung kiri. Gagal jantung
kanan dapat disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri
pulmonari primer.
Menurut derajat sakitnya :
1. Derajat 1 :
Tanpa keluhan-Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari
hari tanpa disertai kelelahan atau sesak napas.
2. Derajat 2 :
Ringan–Aktifitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak
napas, tetapi jika aktifitas ini dihentikan maka keluhanpun hilang.
3. Derajat 3 :
Sedang–Aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak
napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktifitas dihentikan.

4
4. Derajat 4 :
Berat–Tidak dapat melakukan aktifitas fisik sehari hari, bahkan
pada saat istirahatpun keluhan tetap ada dan semakin berat jika
melakukan aktifitas walaupun aktifitas ringan
2.1.3 Manifestasi Klinis
1. Kriteria major
- Faroksismal noctunal dispnea
- Distensia vena leher
- Ronki paru
- Kardio megali
- Edema paru akut
- Gallop S3
- Peninggian vena jugularis
- Reflus hepatojugural
2. Kriteria monor
- Edema esktremitas
- Batuk malam hari
- Dipnea d’effort
- Hepatomegali
- Efusi fleura
- Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
- Takikardia ( >120/menit)
3. Major atau minor
Penurunan BB ≥4,5 kg dalam 5 hari pengobatan
Diagnosa gagal jantung ditegakan minimak ada 1 kriteria major
dan 2 kriteria minor.
( Sudoyo Aru, dkk 2009 )
Pada anak dan bayi :
1. Takikardi ( denyut jantung >160 kali/menit pada umur dibawah
12 bulan ; >120 kali /menit pada umur 12 bulan sampai 5 tahun

5
2. Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan edema
perifer ( tanda kongestif )
3. Irima derap dengan crakes/ronki pada basal paru
4. Pada bayi – nafas cepat ( atau berkeringat, terutama sangat
diberi makanan ; pada anak yang lebih tua – edema kedua
tungkai, tangan atau muka, atau pelebaran vena leher
5. Telapak tangan sangat pucat, terjadi bila gagal jantung
disebabkan oleh anemia
( BS pelayanan kesehatan anak di RS )
2.1.4 Patofisiologi
Gagal jantung merupakan manifestasi akhir dari kebanyakan
penyakit jantung. Pada disfungsi sistolik, kapasitas ventrikel untuk
memompa darah terganggu karena gangguan kontraktilitas otot
jantung yang dapat disebabkan oleh rusaknya miosit, abnormalitas
fungsi miosit atau fibrosit, serta akibat pressure overload yang
menyebabkan resistensi atau tahanan aliran sehingga stroke volume
menjadi berkurang. Sementara itu, disfungsi sistolik terjadi akibat
gangguan relaksasi miokard, dengan kekakuan dinding ventrikel dan
berkurangnya compliance ventrikel kiri menyebabkan gangguan pada
pengisian ventrikel saat diastolik. Penyebab tersering disfungsi
diastolik adalah penyakit jantung koroner, hipertensi dengan hipertrofi
ventrikel kiri dan kardiomiopati hipertrofi. Disfungsi sistolik lebih
sering terjadi yaitu pada 2/3 pasien gagal jantung. Namun ada juga
yang menunjukan disfungsi sistolik maupun diastolik. (Yasmin D.K.,
FK UI)
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik
pada jantung dan secara sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel
berkurang oleh karena penekanan kontraktilitas atau afterload yang
sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik
dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Ini akan meningkatkan
panjang serabut miokardium akhir diastolik, menimbulkan waktu

6
sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, terjadi
dilatasi ventrikel . Cardiac output pada saat istirahat masih bisa baik,
tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama /kronik akan
dijalarkan ke kedua atrium dan sirkulasi pulmoner dan sirkulasi
sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan
menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema
sistemik. Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan
penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan
mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas
sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi
denyut jantung dan vena; perubahan yang terakhir ini akan
meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan
preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk
meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu
tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas
miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien-pasien
dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload
dapat memperburuk kongesti pulmoner. Aktivasi sistem saraf simpatis
juga akan meningkatkan resistensi perifer, adaptasi ini dirancang untuk
mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini
sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan
jaringan. Resitensi vaskuler perifer dapat juga merupakan determinan
utama afterload ventrikel, sehingga aktivitas simpatis berlebihan dapat
meningkatkan fungsi jantung itu sendiri. Salah satu efek penting
penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan
penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan
retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga
akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resitensi vaskuler perifer
selanjutnya dan peningkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana
retensi sodium dan cairan. Gagal jantung berhubungan dengan
peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi yang meningkat,

7
yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan.
Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat
peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi
resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator. Gagal jantung pada
masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung, volume
sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat
dipertahankan.

8
Pathway

Disfungsi miokard (AMI) Beban tekanan Peningkatan keb. Beban volume


Miokarditis berlebihan metabolisme berlebihan

Beban sistolik
Kontraktilitas

Kontraktilitas

Hambatan pengosongan ventrikel


Gagal jantung kanan
COP
Hipertropi Ventrikel
Beban Jantung Meningkat

CHF Pemendekan Miokard

Pengisian LV Menurun

Penurunan Curah Jantung

9
Gagal pompa ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kanan

Forward Failure Back Failure Tekanan diastolik

LVED Naik Bendungan


Suplai darah jar. Suplai O2 di otak Renal flow
atrium kanan
Tek. Vena
Metabolisme Sinkop RAA pulmonalis
anaerob Bendungan
Vena
Resiko Aldosteron Tek. Kapiler Paru sistemik
Asidosis metabolik Penurunan
perfusi jaringan ADH
jantung
Penimbunan as. Edema Paru Beban ventrikel
Laktat & ATP Retensi Na+H2O Kanan
Ronkhi basah
Fatique Hipertropi ventrikel
Kelebihan Volume Cairan
kanan
Vaskuler Iritasi Mukosa paru
Intoleransi aktifitas
Penyempitan lume vent. ka

10
Reflek Tidak dapat
Lien Hepar
Batuk mengakomodasi semua
Retensi cairan
darah yang secara normal
pada
Splenomegali Hepatomegali kembali dari sirkulasi vena
Penumpukan sekret ekstremitas
bawah
Pitting edema
Mendesak Tekanan
Pembesaran vena di
Bersihan jalan diafragma pembuluh portal
abdomen
nafas tidak efektif Kerusakan
Integritas
Sesak Nafas Cairan terdorong
kulit
kerongga abdomen Anoreksia dan
mual
Ketidakefektifan
pola nafas Ansietas
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
Nyeri kebutuhan

(Sumber : Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC 2015 Jilid 2)

11
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang
1. Elektrokardiogram (EKG)
Hipertropi artial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia,
disritmia, takikardi, fibrilaris atrial.
2. Uji stres
Merupakan pemeriksaan non infasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infark yan terjadi
sebelunya.
3. Ekokardografi
- Ekokardohrafi model M ( berguna untuk mgnevaluasi volume
balik dan kelainan ragional, model M paling serin dipakai dan
di tayangkan bersama EKG )
- Ekokardiografi dua dimensi( CT-SCAN)
- Ekokardiografi dopller (memberikan pencitraan dan
pendekatan transsesofagial terhadap jantung)
4. Kateterisasi jantung
Tekanan upnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri dan
stenosis katup atau insufisiensi.
5. Radiografi dada
Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan
dilatasi ata hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah
upnormal.
6. Elektolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi
ginjal terapi biuretik.
7. Oksimetri nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung
kongestif akut menjadi kronis.

12
8. Analisa gas darah ( AGD )
Gagal ventrikel kiri dtandai dengan alkaliosis repiratori ringan
(dini) atau hipoksemia dengan penngkatan PCO2 (akhir)
9. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN
dan retinin merupakan indikasi gagal ginjal
10. Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktivitas tiroid menujukan hiperaktivitas tiroid sebagai
pre pencetus gagal jantung
2.1.6 Penatalaksanaan
Penatalaksaan gagal jantung dibagi atas :
1. Terapi non farmakologi
Terapi nonfarmakologi antara lain perubahan gaya hidup,
monitoring dan kontrol faktor resiko
2. Terapi farmakologi
Terapi yang dapat diberikan antara lain :
Golongan biuretik, Angiotensi, converting, enzime inhibitor
(ACEI), beta bloker , Angiotensin Reseptor Blocker (ARB),
glikosida jantung, fasodilator, agonis beta, serta bipiridin.
2.1.7 Komplikasi
Komplikasi yang menyertai gagal jantung berhubungan dengan
keparahan gagal jantung dan etiologi yang mendasari, parahnya
pengurangan curah jantung dapat menyebabkan : kemunduran ginjal,
mikrosis hati, iskemia usus, dan ekstremitas gangren. Komplikasi bisa
juga berkembang sebagai akibat terapi, kelainan cairan dan elektrolit
yang lazim pada penderita denga dosis besar diuretik dan toksisitas
digitalis bisa menimbulkan gejala yang berkisar dari toleransi gastro-
intestinalis sampai aritmia yang mengancam nyawa.

13
2.2 KONSEP KEPERAWATAN
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gagal jantung merupakan salah satu
aspek penting dalam proses keperawatan. Hal ini penting untuk
merencanakan tindakan selanjutnya. Berikut ini adalah hal-hal yang
perlu di kaji pada klien dengan gagal jantung :
a. Anamnesis
1) Keluhan Utama
Keluhan yang paling sering menjadi alasan klien untuk
meminta pertolongan kesehatan adalah : dispnea, kelemahan
fisik, dan edema sistemik.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian yang didapat dengan adanya gejala-gejala kongesti
vaskular pulmonal adalah dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal
paroksimal, batuk, dan edema pulmonal akut. Pada pengkajian
dispnea (dikarakteristikan oleh pernapasan cepat, dangkal dan
sensasi sulit dalam mendapatkan udara yang cukup menekan
klien) apakah mengganggu aktivitas lainnya seperti keluhan
tentang insomnia, gelisah atau kelemahan yang disebabkan
oleh dispnea.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang mendukung dan
mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri
dada khas infark miokardium, hipertensi, DM, dan
hiperlipidemia. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa
diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan. Obat-
obat ini meliputi obat diuretik, nitrat, penghambat beta, serta
obat-obat anti hipertensi. Catat adanya efek samping yang
terjadi di masa lalu.

14
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami
oleh keluarga, serta bila ada anggota keluarga yang meninggal,
maka penyebab kematian juga ditanyakan. Penyakit jantung
iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda
merupakan faktor risiko utama untuk penyakit jantung iskemik
pada keturunannya.
5) Riwayat Pekerjaan Dan Kebiasaan
Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan
lingkungannya. Kebiasaan sosial : menanyakan kebiasaan
dalam pola hidup, misalnya minum alkohol, atau obat tertentu.
Kebiasaan merokok : menanyakan tentang kebiasaan merokok,
sudah berapa lama, berapa batang/hari dan jenis rokok.
6) Psikososial
Kecemasan dan kegelisahan terjadi akibat gangguan oksigenasi
jaringan, stress akibat kesakitan bernapas dan pengetahuan
bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik. Penurunan lebih
lanjut dari curah jantung dapat disertai insomnia atau
kebingungan.
b. Pola Fungsi Kesehatan
1) Aktivitas / Istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, gelisah,
dispnea saat istirahat atau aktivitas, perubahan status mental,
tanda vital berubah saat beraktivitas.
2) Integritas Ego
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
3) Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih
pada malam hari, diare / konstipasi

15
4) Makanan Dan Cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB
signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam
penggunaan diuretic, distensi abdomen, oedema umum.
5) Hygiene
Keletihan selama aktivitas perawatan diri, penampilan kurang.
6) Neurosensori
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
7) Nyeri / Kenyamanan
Nyeri dada akut-kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot,
gelisah.
8) Interaksi Sosial
Penurunan aktivitas yang biasa dilakukan.
c. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
1. Keadaan Umum
Pada pemeriksaan keadaan umum klien dengan gagal jantung
biasanya didapatkan kesadaran yang baik atau compos mentis
dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan
perfusi sistem saraf pusat
2. B1 (Breathing)
Pengkajian yang didapat adalah dispnea, ortopnea, dispnea
nokturnal paroksimal, batuk dan edema pulmonal akut.
Crackles atau ronchi basah halus secara umum terdengar pada
posterior paru.
3. B2 (Bleeding)
a) Inspeksi
Terdapat distensi vena jugularis, edema, pitting edema.
b) Palpasi
Perubahan nadi yang cepat dan lemah, pulsus alternans.

16
c) Auskultasi
Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan isi
sekuncup. S3 terdengar pada awal diastolik setelah bunyi
jantung kedua (S2) akan terdengar apabila bel stetoskop
diletakkan tepat di apeks jantung. Terdengar suara crackles
pada paru-paru.
d) Perkusi
Batas jantung ada pergeseran yang menandakan adanya
hipertrofi jantung (kardiomegali).
4. B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos mentis, didapatkan sianosis perifer
apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif
klien : wajah meringis, merintih, menangis, gelisah.
5. B4 (Bladder)
Pemantauan adanya oliguria sebagai tanda awal syok
kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menandakan adanya
retensi cairan yang parah.
6. B5 (Bowel)
Klien biasanya mual dan muntah, penurunan nafsu makan
akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga
abdomen, serta penurunan berat badan. Hepatomegali dan nyeri
tekanpada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena di hepar.
7. B6 (Bone)
Hal-hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian
ini adalah kulit klien terasa dingin dan mudah lelah (Arif
Muttaqin.

17
2.2.2 Diagnosa
1. Penurunan curah jantung (00029), Domain 4 (Aktifitas/Istrahat),
Kelas 4 (Respons Kardiovaskular/Pulmonal) berhubungan dengan
penurunan pengisisan ventrikel.
2. Nyeri akut (00132), Domain 12 (Kenyamanan), Kelas 1
(Kenyamanan Fisik) berhubungan dengan hepatomegali, nyeri
abdomen.
3. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung (00202), Domain 4
(Aktifitas/Istrahat), Kelas 4 (Respons Kardiovaskular/Pulmonal)
berhubungan dengan penurunan O2 ke organ.
4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00032), Domain 11
(Keamanan/Perlindungan), Kelas 2 (Cedera Fisik) berhubungan
dengan penurunan reflek batuk dan penumpukan secret.
5. Intoleransi aktifitas (00092), Domain 4 (Aktifitas/Istrahat), Kelas
4 (Respons Kardiovaskular/Pulmonal) berhubungan dengan
fatique.
6. Kerusakan integritas kulit (00046), Domain 11
(Keamanan/Perlindungan), Kelas 2 (Cedera Fisik) berhubungan
dengan timbulnya pitting edema.
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang kurang dari kebutuhan (00002),
Domain 2 (Nutrisi), Kelas 1 (Makan) berhubungan dengan
anoreksia dan mual.
8. Ansietas (00146), Domain 9 (Koping/Toleransi Stress), Kelas 2
(Respon Koping) berhubungan dengan

18
C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional
1 Penurunan curah jantung(00029) NOC NIC :
Domain : 4, Kelas: 4 Respon 1. Cardic Pumpa effectiveness Cardiac Care
Kardiovaskuler/Pulmonal 2. Circulation Status 1. Catat adanya tanda dan gejala 1. Untuk memastikan
Definisi : 3. Vital Sign Status penurunan cardiac output apakah terjadi penurunan
Ketidakadekuatan darah yang cardiac output pada klien
dipompa oleh jantung untuk Kriteria Hasil : atau tidak
memenuhi kebutuhan metabolic Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor status pernafasan yang 2. Untuk mengetahui status
tubuh. keperawatan selama …x 24 jam di menandakan gagal jantung pernafasan klien yang
Batasan Karakteristik : harapkan menandakan gagal jantung
Perubahan Frekuensi / Irama 1. Tanda vital dalam rentang normal 3. Atur periode latihan dan istirahat 3. Untuk menghindari
jantung (Tekanan darah, nadi, respirasi) kelelahan
1. Aritmia 2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak 4. Monitor adanya dispnea, takipnea 4. Untuk mengetahui adanya
2. Bradikardi, Takikardi ada kelelahan dan orthopnea dispnea, takipnea dan
3. Perubahan EKG 3. Tidak ada penurunan kesadaran orthopnea
4. Palpitasi

Perubahan Preload

19
5. Penurunan tekanan vena central Vital Sign Monitoring :
(central venous pressure, CVP) 5. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 5. Untuk mengetahui TD,
6. Penurunan tekanan arteri paru nadi, suhu dan RR klien
(pulmonary artery wedge normal atau tidak
pressure, PAWP) 6. Catat adanya fluktuasi tekanan 6. Untuk mengetahui tekanan
7. Edema, keletihan darah darah
8. Peningkatan CVP 7. Monitor sianosis perifer 7. Untuk melihat adanya
9. Peningkatan PAWP sianosis pada jaringan
10. Distensi vena jugular perifer
11. Murmur 8. Monitor bunyi jantung 8. Untuk mengetahui bunyi
12. Peningkatan berat badan jantung pada klien

Perubahan Afterload 9. Monitor jumlah dan irama jantung 9. Untuk mengetahui apakah
13. Kulit lembab pada klien adanya jumlah dan irama
14. Penurunan nadi perifer jantung yang abnormal
15. Penurunan resistensi vascular
paru (pulmonary vascular
resistence, SVR)
16. Dispnea

20
17. Peningkatan PVR
18. Peningkatan SVR
19. Oliguria
20. Pengisian kapiler memanjang
21. Perubahan warna kulit
22. Variasi pada pembacaan
tekanan darah
Perubahan kontraktilitas
23. Batuk, Crackle
24. Penurunan indeks jantung
25. Penurunan fraksi ejeksi
26. Ortopnea
27. Dispnea paroksismal nocturnal
28. Bunyi S3, Bunyi S4
Perilaku/Emosi
29. Ansietas, Gelisah
Faktor yang berhubungan
1. Perubahan afterload
2. Perubahan kontraktilitas

21
3. Perubahan frekuensi jantung
4. Perubahan preload
5. Perubahan irama
6. Perubahan volume sekuncup
2. Nyeri Akut NOC NIC
Doman 12 : Kenyamanan 1. Pain Level Pain Management
Kelas 1 : Kenyamanan fisik 2. Pain Control 1. Kaji nyeri pada pasien meliputi 1. Untuk mempermudah
Kode : 00132 3. Comfort level lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dalam melakukan
Definisi : Ketidakcukupan energy Kriteria hasil : intensitas nyeri pengobatan
psikologis atau fisiologis untuk Setelah dilakukan tindakan 2. Gunakan teknik komunikasi 2. Agar mendapat data yang
melanjutkan atau menyelesaikan keperawatan selama …x 24 jam di terapiutik untuk mengetahui jelas dari klien melalui
aktivitas kehidupan sehari-hari harapkan pengalaman nyeri pasien hubungan BHSP, dan untuk
yang harus atau yang ingin 1. Klien mampu mengontrol nyeri membantu dalam
dilakukan (tahu penyebab nyeri) pengobatan nyeri pada klien
Batasan karakteristik: 2. Melaporkan bahwa nyeri 3. Informasikan kepada pasien 3. Untuk mengurangi dan
 Perubahan tekanan darah berkurang dengan manejemen tentang prosedur yang dapat menghilangkan nyeri
 Perubahan frekuensi jantung nyeri menurunkan nyeri
 Perubahan frekuensi pernafasan 3. Mampu mengenali nyeri 4. Bantu pasien untuk lebih berfokus 4. Agar pasien tidak stress
4. Menyatakan rasa nyaman setelah pada aktivitas, bukan pada nyeri dengan nyeri yang dialami

22
 Laporan isyarat nyeri berkurang 5. Kolaborasikan dengan dokter jika 5. Agar keluhan dan tidakan
 Diaforesis ada keluhan dan tindakan nyeri nyeri bisa teratasi
 Perubahan posisi untuk tidak berhasil
menghindari nyeri
 Gangguan tidur Analgesic Administration:

Faktor yang berhubungan: 6. Tentukan lokasi, karakteristik, 6. Agar tidak terjadi kesalahan

 Ketidakseimbangan antara kualitas dan derajat nyeri sebelum dalam pemberian obat

suplai dan kebutuhan oksigen pemberian obat


7. Cek riwayat alergi 7. Untuk menghindari
terjadinya alergi saat
pemberian analgesic
8. Tentukan pilihan analgesic 8. Agar tidak akan terjadi
tergantung tipe dan beratnya nyeri kesalahan dalam pemberian
analgesik
Intervensi Tambahan
Peningkatan Koping
9. Hargai penyesuaian diri pasien 9. Tindakanini dapat
terhadap perubahan bodi image, mengurangi dan
sesuai indikasi. menurunkan ketidak

23
nyamanan fisik dan
emosional pasien.
10. Gunakan ketenangan, pendekatan 10. Mengurangi nyeri yang
yang menentramkan. dirasakan dengan
pendekatan yang
menentramkan.
11. Evaluasi kemampuan pasien 11. Perlunya kemampuan
membuat keputusan. pasien dalam pengambilan
keputusan dalam
penyelesaian masalah.
12. Jangan dukung keputusan yang 12. Kondisi emosi yang tidak
dibuat pasien bila pasien dalam stabil dapat mempengaruhi
keadaan stres. pasien dalam mengambil
keputusan.
13. Dorong pasien mengungkapkan 13. Memberi kesempatan
perasaan, persepsi dan kepada pasien untuk
ketakutannya. mengungkapkan
perasaannya yang dapat
membantu mengurangi

24
stres.

Manajemen energi
14. Pantau bukti adanya keletihan 14. Untuk mengetahui adanya
fisik dan emosi yang berlebihan keletihan fisik dan emosi
pada pasien. yang berleebihan.
15. Pantau respon kardiorespirasi 15. Mendeteksi respon
terhadap aktivitas misalnya kardiorespirasi terhadap
takikardi, distrimia, dsypnea, takikardi, distrimia,
pucat dan sesak nafas. dsypnea, pucat dan sesak
nafas.
16. Pantau dan catat pola tidur pasien 16. Menjaga keseimbangan
dan jumlah jam tidurnya. pola dan jam tidur pasien.
17. Ajarkan pengaturan aktivitas dan 17. Istrahat yang cukup dapat
teknik manajemen waktu untuk mengurangi penggunaan
mencegah keletihan. energi yang berlebihan serta
mengurangi nyeri yang
dirasakan.
Manajemen sedasi

25
18. Memberikan sedatif, memantau 18. Untuk memberikan rasa
respon pasien, dan memberikan nyaman dan ketenangan
dukungan fisiologis yang pada pasien.
dibutuhkan selama prosedur
diagnostik atau terapeutik

Manajemen lingkungan
19. Memberikan lingkungan yang 19. Lingkungan yang tenang
tenang dapat mengurangi nyeri
yang dirasakan klien.
20. Batasi pengunjung 20. Untuk memberikan istrahat
yang cukup pada klien.
21. Jauhkan benda yang 21. Menghindari terjadi sesuatu
membahayakan klien hal yang tidak diinginkan
yang dapat membahayakan
kondisi klien
22. Anjurkan pada keluarga untuk 22. Keberadaan keluarga
menunggu/berada dekat klien disamping pasien/klien
memberikan rasa nyaman

26
dan tenang.
Terapi latihan
23. Terapi latihan ambulasi 23. Mencegah dampak
immobilisasi (penurunan
kardiak reserve,
peningkatan beban kerja
jantung, dan lainnya.
24. Terapi latihan keseimbangan 24. Pentingnya menjaga
keseimbangan tubuh dalam
menghadapi kondisi yang
tidak stabil.
25. Imajinasi terbimbing, 25. Untuk relaksasi dan
pemijatan/masase, terapi music mengurangi nyeri yang
dan terapi relaksasi dirasakan oleh pasien.

3. Resiko Penurunan Perfusi NOC NIC Rasional

27
Jaringan Jantung  Cardiac pump effectiveness Cardiac Care Cardiac Care
Domain 4 : Aktivitas/istirahat  Circulation status 1. Evaluasi adanya nyeri dada 1. Untuk mengetahui
Kelas 4 : Respon  Vital sign status (intensitas, lokasi, durasi) ketepatan intervensi sesuai
kariovaskuler/pulmonal Kriteria Hasil dengan penyakit.
Kode : 00200  Tekanan systole dan diastole dalam 2. Catat adanya disritmia jantung 2. Untuk mengetahui tanda-
Definisi : Resiko penurunan rentang yang diharapkan tanda kegagalan pompa
sirkulasi jantung (koroner)  CVP dalam batas normal jantung.
Batasan Karakteristik :  Nadi perifer kuat dan simetris 3. Catat adanya tanda dan gejala 3. Biasanya terjadi takikardi
 Pil kontrasepsi  Tidak ada udem perifer dan asites penurunan cardiac output (meskipun pada saat
 Pembedahan jantung  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi istrahat) untuk
 Tamponade jantung dalam batas normal memgkompensasi

 Spasme arteri koroner  Bunyi jantung abnormal tidak ada penurunan kontraktilitas.

 Kurang pengetahuan tentang  Nyeri dada tidak ada 4. Monitor status kardiovaskuler 4. Mengetahui gambaran atau

faktor resiko yang dapat diubah  Kelelahan yang ekstrim tidak ada status dari kardiovaskuler

(mis; morokok, gaya hidup klien.

monoton, obesitas) 5. Monitor status pernafasanyang 5. Mengetahui status

 Peningkatan protein C-reaktif menandakan gagal jantung pernafasan yang


menandakan gagal
 Riwayat penyakit arteri koroner
jantungseperti tantda-tanda

28
pada keluarga dispnea, ortpnea dan lain-
 Hiperlipidemia 6. Monitor balance cairan lain.
 Hipertensi 6. Asupan cairan yang tidak
 Hipovolemia adekuat dapat menurunkan

 Hipoksemia volume sirkulasi yang

 Hipoksia berdampak negatif terhadap

 Penyalah gunaan zat perfusi dan fungsi ginjal


7. Monitor adanya perubahan dan organ lainnya.
tekanan darah 7. Mengetahui tanda-tanda
8. Atur periode latihan dan istirahat perubahan irama jantung.
untuk menghindari kelelahan 8. Menghindari kelelahan
yang dapat memperburuk
9. Monitor toleransi aktivitas pasien kondisi pasien.
9. Mengontrol aktivitas agar
10. Monitor adanya dyspneu, fatigue, pasien banyak beristrahat
takipneu dan ortopneu 10. Mengetahui intervensi yang
tepat dan benar sesuai
dengan tanda dan gejala
11. Anjurkan untuk menurunkan yang timbul.

29
stress 11. Pengontrolan stres berguna
terhadap psikologis pasien.
Fluid Management
12. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat 12. Menjaga catatan intake dan
13. Monitor hasil lab yang esuai output yang akurat
dengan retensi cairan (BUN, Hmt, 13. Memperkuat dalam
osmolalitas urin) pemberian tindakan yang
14. Monitor vital sign sesuai indikasi tepat.
penyakit 14. Melihat adanya perubahan
ttv berdasarakan indikasi
15. Kolaborasi dengan dokter untuk penyakit.
pemberian terapi cairan sesuai 15. Menjaga jika pasien
program mengalami kekurangan
16. Kolaborasi pemberian diuretik cairan.
sesuai program 16. Ketepatan dalam pemberian
obat berguna untuk
mempercepat
17. Dorong masukan oral penyembuhan.

30
17. Memenuhi kebutuhan
18. Kolaborasi dengan dokter jika energi melalui asupan oral.
tanda cairan berlebih muncul 18. Mencegah terjadi masalaah
memburuk yang serius terhadap pasien.
19. Atur kemungkinan tranfusi
19. Sebagai antisipasi jika
pasien mengalami
kekurangan cairan.
Fluid Monitoring
20. Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan 20. Mencegah terjadinya
cairan (Hipertermia, terapi masalah baru yang
diuretik, kelainan renal, gagal memperburuk kondisi
jantung, diaporesis, disfungsi hati, pasien.
dll)
21. Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung 21. Mengetahui perkembangan
yang terjadi terhadap
jantung dan perubahan

31
22. Catat secara akurat intake dan irama.
output 22. Membantu dalam
pemenuhan intake dan
23. Catat monitor warna output
23. Untuk mengetahui jika
terjadi sianosis dan
sejenisnya.
Vital Sign Monitoring
24. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Vital Sign Monitoring
24. Membantu dalam
menentukan ketepatan
intervensi berdasarkan
25. Monitor VS saat pasien berbaring, penyakit.
duduk, atau berdiri 25. Melihat perubahan yang
terjadi pada pasien
berdasarkan TTV ketika
berbaring, duduk ataupun
berdiri.
26. Auskultasi TD pada kedua lengan

32
dan bandingkan 26. Mengetahui TD darah yang
tepat berdasarkan
27. Monitor TD, nadi, RR, sbelum , perbandingan.
sesudah dan setelah aktivitas 27. Melihat perubahan yang
28. Monitor jumlah dan irama jantung terjadi
28. Mengetahui adanya
gangguan ataupun kelainan
29. Monitor frekuensi dan irama pada irama jantung.
pernafasan 29. Untuk mengetahui adanya
30. Monitor suhu, warna, dan suara tambahan
kelembaban kulit. 30. Melihat adanya perubahan
turgor kulit, sianosis dan
lain-lain.

4. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC NIC Rasional

33
nafas  Respiratory status : ventilation Airway Suction Airway Suction
Domain 11 :  Respiratory status : airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal 1. Mengetahui ketepatan
Keamanan/Perlindungan Kriteria Hasil : suctioning tindakan sesuai dengan
Kelas 2 : Cedera Fisik  Mendemonstrasikan batuk efektif kondisi yang dibutuhkan
Kode : 00031 dan suara nafas yang bersih, tidak pasien
Definisi : Ketidakmampuanuntuk ada sianosis dispneu (mampu 2. Auskultasi suara nafas sebelum 2. Waktu tindakan suction
membersihkan sekresi atau mengeluarkan sputum, mampu dan sesudah section yang tepat membantu
obstruksidari saluran penranapasan bernafas dengan mudah, tidak ada melapangan jalan nafas
untuk mempertahankan kebersihan pursed lips) pasien
jalan nafas.  Menunjukan jalan nafas yang paten 3. Minta klien nafas dalam sebelum 3. Mengetahui adanya suara
Batasan Karakteristik : (klien tidak merasa tercekik, irama section di lakukan nafas tambahan dan
 Tidak ada batuk nafas, frekuensi pernafasn dalam kefektifan jalan nafas
 Suara napas tambahan rentang normal, tidak ada suara untuk memenuhi O2 pasien
 Peruban frekuensi napas nafas abnormal) 4. Gunakan alat yang streril setiap 4. Untuk melindungai tenaga

 Perubahan irama napas  Mampu mengidentifikasikan dan melakukan tindakan kesehatan dan pasien dari

 Sianosis mencegah faktor yang dapat penyebaran infeksi dan

 Kesulitan berbicara atau menghambat jalan nafas memberikan pasien safety

mengeluarkan suara 5. Anjurkan pasien untuk istirahat 5. Mencegah timbul masalah


dan nafas dalam setelah kateter 6.

34
 Penurunan bunyi napas dikeluarkan dari naso trakeal 7. baru pada pasien yang
 Dispsneu akan memperburuk kondisi
 Sputum dalam jumlah yang 6. Monitor status oksigen pasien pasien.
berlebihan 8. Memberikan pemahaman

 Batuk yang tidak efektif kepada keluarga mengenai

 Orthopneu indikasi kenapa dilakukan

 Gelisah 7. Ajarkan keluarga bagaimana cara tindakan suction.

Faktor yang Berhubungan : melakukan suction 9. Meringankan kerja paru


untuk memenuhi
 Lingkungan :
kebutuhan oksigen serta
- Perokok pasif
memenuhi kebutuhan
- Mengisap asap
8. Hentikan suction dan berikan oksigen dalam tubuh.
- Merokok
oksigen apabila pasien 10. Meringankan kerja paru
 Obstruksi jalan napas :
menunjukan bradikardi, untuk memenuhi
- Spasme jalan napas
peningkatan saturasi O2, dll kebutuhan oksigen serta
- Mokus dalam jumlah
memenuhi kebutuhan
berlebihan
oksigen dalam tubuh
- Eksudat dalam jalan alveoli
- Materi asing jalan napas
Airway Management Airway Management

35
buatan 9. Posisikan pasien untuk 10. Ventilasi maksimal
- Sekresi bertahan/sisa sekresi memaksimalkan ventilasi membuka area atelektasis
- Sekresi dalam bronki dan meningkatkan gerakan
 Fisiologis : sekret ke jalan nafas besar
- Jalan napas alergik untuk dikeluarkan
- Asma 11. Mencegah obstruksi atau
- Penyakit paru obstruktif 10. Keluarkan sekret dengan batuk aspirasi. Untuk
kronik atau suction mengeluarkan sekret
- Hiperplasi dinding bronkial sendiri.
- Infeksi 12. Adanya bunyi ronchi
- Disfungsi neuromuskular 11. Aukultasi suara nafas,catat adanya menandakan terdapat
suara tambahan penumpukan sekret atau
sekret berlebih di jalan
nafas.
13. Menjaga keseimbangan
12. Atur intake untuk cairan untuk cairan dan untuk
mengoptimalkan keseimbangan mengoptimalkan.
14. Mengetahui adanya
13. Monitor respirasi dan 02 perubahan nilai SaO2 dan

36
satus hemodinamik
5. Intoleransi aktivitas NOC NIC Rasional
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat  Energy conservation Activity therapy Activity therapy
Kelas 4 : Respons kardiovaskuler /  Acetivity tolerance 1. Kolaborasikan dengan tenaga 1. Ketepatan dalam rencana
pulmonal  Self care : ADLs rehalibitas medik dalam program terapi.
Kode : 00092 Kriteria hasil : merencanakan program terapi
Definisi :  Berpartisifasi dalam aktivitas yang tepat
Ketidakcukupan energy psikologis pisik tanpa disertai peningktan 2. Bantu klien untuk 2. Pemenuhan kebutuhan
atau fisiologis untuk tekanan darah, nadi dan RR mengidentifikasi aktivitas yang perawatan diri pasien tanpa
mempertahankan atau  Mampu melakukan aktivitas mampu dilakukan mempengaruhi stres
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari hari (ADLs) secara miokard/kebutuhan oksigen
sehari-hari yang harus atau yang mandiri berlebihan.
ingin dilakukan.  Tanda tanda vital normal 3. Bantu untuk memilih aktivitas 3. Mengurangi penggunaaan
Batasan karakteristik :  Energi psikomotor konsisten yang sesuai dengan energi terhadap aktivitas
 Respon tekanan darah  Level kelemahan kemampuan fisik, psikologi dan yang berpengaruh terhadap
abnormal terhadap aktivitas  Mampu berpindah : dengan social kemampuan fisik, psikologi
 Respon frekuensi abnormal atau tanpa bantuan alat dan social.
terhadap aktivitas  Status kardiopulmunari 4. Bantu untuk mengidentifikasidan 4. Mendapatkan sumber yang
adekuat mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas

37
 Perubahan EKG yang  Sirkulasi status baik diperlukan untuk aktivitas yang yang diinginkan.
mencerminkan aritmia  Status respirasi : pertukaran diinginkan
 Perubahan EKG yang gas dan pentilasi adekuat 5. Bantu untuk mendapatkan alat 5. Membantu pasien dalam
mencerminkan iskemia bantuan aktivitas seperti kursi aktivitas tanpa harus
 Ketidaknyamanan setelah roda krek. mengeluarkan energi lebih
beraktivitas banyak.

 Menyatakan merasa letih 6. Bantu untuk mengiddentifikasi 6. Mengurangi aktifitas dan

 Menyatakan merasa lemah aktivitas yamg disukai mempercepat

Faktor yang berhubungan : penyembuhan.

 Tirah baring atau 7. Bantu pasien untuk 7. Dibutuhkan pasien dalam

imobilisasi mengembangkan motivasi diri dan proses penyembuhan agar


penguatan lebih cepat.
 Kelemahan umum
8. Monitor respon fisik, emosi social 8. Melihat perubahan dari
 Ketidakseimbangan antara
dan spiritual. respon fisik, emosi social
suplei dan kebutuhan
dan spiritual.
oksigen
Manajemen Energi
 Imobilitas
9. Pantau bukti adanya keletihan 9. Untuk mengetahui adanya
 Gaya hidup menoton
fisik dan emosi yang berlebihan keletihan fisik dan emosi
pada pasien. yang berleebihan.

38
10. Pantau respon kardiorespirasi
terhadap aktivitas misalnya 10. Mendeteksi respon
takikardi, distrimia, dsypnea, kardiorespirasi terhadap
pucat dan sesak nafas. takikardi, distrimia,
dsypnea, pucat dan sesak
11. Pantau dan catat pola tidur pasien nafas.
dan jumlah jam tidurnya. 11. Menjaga keseimbangan
12. Ajarkan pengaturan aktivitas dan pola dan jam tidur pasien.
teknik manajemen waktu untuk 12. Istrahat yang cukup dapat
mencegah keletihan. mengurangi penggunaan
energi yang berlebihan serta
mengurangi nyeri yang
dirasakan.

Manajemen lingkungan
13. Memberikan lingkungan yang 13. Lingkungan yang tenang
tenang dapat mengurangi nyeri
yang dirasakan pasien.

39
14. Batasi pengunjung 14. Untuk memberikan istrahat
yang cukup pada pasien.
15. Jauhkan benda yang 15. Menghindari terjadi sesuatu
membahayakan klien hal yang tidak diinginkan.
16. Anjurkan pada keluarga untuk 16. Keberadaan keluarga
menunggu/berada dekat klien disamping pasien/klien
memberikan rasa nyaman
dan tenang
Peningkatan Latihan :
17. Terapi latihan ambulasi 17. Mencegah dampak
immobilisasi (penurunan
kardiak reserve,
peningkatan beban kerja
jantung, dan lainnya.
18. Terapi latihan keseimbangan 18. Pentingnya menjaga
keseimbangan tubuh dalam
menghadapi kondisi yang
tidak stabil.

40
19. Imajinasi terbimbing, 19. Untuk relaksasi dan
pemijatan/masase, terapi music mengurangi nyeri yang
dan terapi relaksasi dirasakan oleh pasien
20. Ajarkan penggunaan teknik non 20. Untuk mengurangi dan
farmakologi (relaksasi hipnotis) mengatsi neyeri yang
dirasakan klien.

5. Kerusakan Intregitas Kulit NOC NIC Rasional


Domain 11 :  Tissue integrity: Skin and mucous Pressure ulcer preventio wound
Keamanan/Perlindungan  Wound heling: Primary and care
Kelas 2 : Cedera Fisik secondary intention 1. Anjurkan pasien untuk memakai 1. Menghindari terjadinya
Kode : 00046 Kriteria Hasil: pakaian yang longgar gesekan pada kulit jika
Definisi:Kerusakan jaringan  Integritas kulit yang baik bisa memakai pakaian ketat
membran dipertahankan (sensasi, elastisitas, 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan 2. Mencegah terjadinya
mukosa,kornea,integumen atau temperatur, hidrasi, pigmentasi) kering infeksi akibat kelembaban
subkutan. ridak ada luka/lesi pada kulit dan invasi kuman jika kulit
Batasan karakteristik:  Perfusi jaringan normal kotor
- Kerusakan mis:kornea membran  Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Mencegah terjadinya
mukosa,integumen atau  Ketebalan dan tekstur jaringan penekanan pada kulit yang

41
subkutan normal iritasi
- Kerusakan jaringan  Menunjukan pemahaman dalam 4. Monitor kulit akan adanya 4. Mengetahui apakah terjadi
Faktor yang berhubungan: proses perbaikan kulit dan kemerahan infeksi nasokomial
- Gangguan sirkulasi mencegah terjadinya cedera 5. Mobilisasi pasien(ubah 5. Mencegah terjadinya
- Iritan zat kimia berulang posisipasien setaip 2 jam sekali) dekbitus akibat penekanan
- Defisit cairan  Menunujkan terjadinya proses 6. Monitor status nutrisi pasien yang terlalu lama
- Kelebihan cairan penyembuhan luka 6. Mencegah terjadinya
- Hambatan mobilits fisik dehidrasi yang
- Faktor nutrisi misalnya 7. Memandikan pasien dengan menyebabkan kulit kuring
kekurangan atau kelebihan menggunakan air hangat dan 7. Menjaga agar kulit tetap
sabun bersih terhindar dari kuman
yang menyebabkan iritasi.

6. Ketidakseimbangan Nutrisi NOC NIC Rasional


Kurang dari Kebutuhan Tubuh  Nutrional Status: food and fluid Nutrition Management
Domain 2 : Nutrisi  Intake 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 1. Memenuhi kebutuhan
Kelas 1 : Makan  Nutrional Status: nutrient intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi mencegah dari
Kode : 00002  Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien. penyimpangan nutris
Definisi : Asupan nutrisi tidak 2. Anjurkan pasien untuk 2. Memenuhi kebutuhan

42
cukup untuk memenuhi kebutuhan meningkatkan protein dan vitamin nutrisi pasien
metabolik C
Batasan Karakteristik: Kriteria Hasil : 3. Berikan makanan yang terpilih 3. Memenuhi kebutuhan
 Menghindari makanan  Mampu mengidentifikasi (sudah dikonsultasikan dengan nutrisi pasien
kerapuhan kapiler kebutuhan nutrisi ahli gizi)
 Ketidakmampuan memakan  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
makanan  Menunjukan peningkatan fungsi 4. Berikan informasi tentang 4. Menambah pengetahuan
 Tonus otot menurun pengecapan dan menelan kebutuhan nutrisi pasien mengenai status

 Membran mukosa pucat  Tidak terjadi penurunan berat nutris pasien sendiri

 Mengeluh gangguan sensasi rasa badan yang berarti 5. Kaji kemampuan pasien untuk 5. Memandirikan pasien

 Kelemahan otot mengunyah mendapatkan nutrisi yang dalam memenuhi


dibutuhkan kebutuhan nutrisinya
 Kelemahan otot menelan
 Sariawan rongga mulut
Nutrition Monitoring
Faktor Yang Berhubungan:
6. Monitor adanya penurunan berat 6. Mengetahui adanya
 Faktor biologis
badan penyimpangan pada nutrisi
 Faktor ekonomi
pasien
 Ketidakmampuan untuk
7. Monitor pucat, kemerahan, dan 7. Memantau terjadinya
mengabsorpsi nutrien
kekeringan jaringan konjungtiva. dehidrasi yang berlebihan

43
 Ketidakmampuan menelan
makanan
 Faktor psikologis
7. Ansietas NOC NIC Rasional
Domain 9 : Koping/Toleransi  Anxiety self-cntrol Anxiety Reduction (penurunan Anxiety Reduction
stress  Anxiety level kecemasan) (penurunan kecemasan)
Kelas 2 : Respon Skoping  Coping 1. Gunakan pendekatan yang 1. Meningkatkan kenyamanan
Kode : 00146 Kriteria Hasil : menyenangkan pasien yang bisa
Definisi : perasaan tidak nyaman  Klien mampu mengidentifikasi dan meminimalkan kecemasan
atau kekawatiran yang samar mengungkapkan gejala cemas 2. Nyatakan dengan jelas harapan 2. Membantu pasien untuk
disertai respon autonm (sumber  Mengidentifikasi, mengungkapkan terhadap pelaku pasien berperilaku positif untuk
seringkali tidak spesifik atau tidak dan menunjukan teknik untuk mengurangi kecemasan
di ketahui oleh individu ) ; perasan mengontrol cemas 3. Jelaskan semua prosedur dan apa 3. Meningkatkan sikap
takut yang di sebabkan oleh  Vital sign dalam batas normal yang dirasakan selama prosedur kooperatif dan mengurangi
antisipasti terhadap bahaya. Hal ini  Postur tubuh, ekspresi wajah, kecemasan dengan
merupakan isyarat kewaspadaan bahasa tubuh, dan tingkat aktifitas melibatkan pasien
yang memperingatkan individu menunjukan berkurangnya
untuk bertindak menghadapi kcemasan 4. Temani pasien untuk memberikan 4. Meningkatkan kenyamanan
ancaman. keamanan dan mrngurangi takut pasien sehingga bisa

44
Batasan karakteristik : mnegurangi kecemasan
 Perilaku : 5. Dorong keluarga untuk menemani 5. Mengurangi rasa kecemasan
- Penurunan produktivitas anak dan memberi rasa nyaman
- Gerakan yang irelefen kepada pasien.
- Gelisah 6. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Memantau derajat
- Melihat sepintas kecemasan pasien
- Insomnia 7. Bantu pasien mengenal situasi 7. Mencegah timbulnya rasa
- Kontak mata yang buruk yang menimbulkan kecemasan kecemasan.
- Mengekspresikan 8. Dorong pasien untuk 8. Mengetahui apa yang
kekawatiran karena mengungkapkan perasaan, diharapkan pasien dari
perubahan dalam peristiwa ketakutan, persepsi penyebab kecemasan.
hidup 9. Intruksikan pasien menggunakan 9. Bisa meningkatkan
 Afektif : teknik realaksasi kenyamanan dan
- Gelisah, distres mengurangi kecemasan
- Kesedihan yang mendalam 10. Berikan obat untuk mengurangi 10. Mengurangi rasa
- Ketakutan kecemasan kecemasan.
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri sendiri
- Peningkatan kewaspadaan

45
- Iritabilitas
- Rasa nyeri yang
meningkatkan ketidak
berdayaan
- Peningkatkan rasa
ketidakberdayaan yang
persistem
- Kawatir
 Fisiologis :
- Wajah tegang, tremor
tangan
- Peningktan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Suara bergetar
 Simpatik :
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare, mulut kering
- Wajah merah

46
- Jantung berdebar debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan frekuensi
pernafasan, pupil melebar
- Kesulitan bernafas
- Fasokontriksi superfisial
- Lemah, kedutan pada otot
 Parasimpatik :
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare, mual, vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Kesemutan pada ekstremitas
- Sering berkemih
- Anyang anyangan
- Dorongan sering berkemih

47
 Kognitif :
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking fikiran, konfusi
- Penurunan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
- Ketakutan terhadap
konsenkuensi yang tidak
spesifik
Faktor yang Berhubungan :
 Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi, fungsi
peran, status peran)
 Pemajangan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan
interpersonal

48
 Penularan penyakit
interpersonal
 Krisis marurasi, krisis
situasional
 Stress, ancaman kematian
 Penyalagunaan zat
 Ancaman pada (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan,
pola interaksi, fungsi peran,
status peran, konsep diri)
 Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

49
Bab III
Penutup
3.1 Kesimpulan
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai
pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Faktor-faktor yang dapat memicu perkembangan gagal jantung melalui
penekanan sirkulasi yang mendadak dapat berupa : aritmia, infeksi sistemik
dan infeksi paru-paru dan emboli paru-paru.Gagal jantung ditangani dengan
tindakan umum untuk mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif
terhadap ketiga penentu utama dari fungsi miokardium, baik secara sendiri-
sendiri maupun gabungan dari : beban awal, kontraktilitas dan beban akhir.
3.2 Saran
Sangat diharapkan agar terhindar dari penyakit gagal jantung kongestif ini
dilakukan dengan menghindari penyebab dari penyakit ini misalnya menjaga
gaya hidup yang sehat terutama pada makanan yang dikonsumsi diharapkan
tidak yang melihat enaknya saja tetapi juga mempertimbangkan gizi yang
terkandung dalam, makanan tersebut.

50
Daftar Pustaka
Bulechek, M. Gloria, dkk. Copyright 2016. Terjemahan Nursing Intervention
Classification (NIC) Edisi ke-6. CV Mocomedia.
Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit
Buku Kedikteran EGC, Tahun 2002, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.
Herdman, T Heather . Shigemi Kamitsuru. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Koto, Yati. 2015. Hubungan Kepatuhan Minum Obat Anti Diuretic dan Ace
Inhibitor Pada Pasien Congestive Heart Failure. Jurnal Ilmu Keperawatan
Indonesia. Volume 5, No 2,
journal.stikim.ac.id/.../pdf/JURNAL%20KEPERAWATAN/JURNA... 05
Oktober 2016
Nurarif Huda, Amin. Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 2. Yogyakarta.
Penerbit Mediaction Publishing.
Wilkinson M, Judith. Nancy R. Ahern. 2015. Buku Saku Diagnosa Keperawatan
Edisi 9. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

51