PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAMPUAK
Jalan Akasia Desa Mampuak I Kecamatan Teweh Timur
E-mail : pkmmpk@baritoutarakab.go.id

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

RUANGAN YANG MENGIRIM :

RUANGAN YANG DITUJU :
NAMA PASIEN : UMUR:
JENIS KELAMIN :L/P
NO. REKAM MEDIK :
ALAMAT LENGKAP :
ALASAN DIRUJUK :

Mampuak, .................................
Ruangan yang mengirim,

ttd

FORMULIR UMPAN BALIK

NAMA PASIEN :
UMUR : JENIS KELAMIN: L / P
RUANGAN YANG MENGIRIM :
HASIL PEMERIKSAAN :

Mampuak, .................................
Ruangan yang menerima,

ttd