MODUL PRAKTEK LABORATORIUM

PEMERIKSAAN FISIK DALAM KEPERAWATAN

NAMA :.................................

NIM :.................................

TAHUN AKADEMIK :.................................

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes)

GANESHA HUSADA KEDIRI
Jl. Soekarno – Hatta Gg. Budaya Cipta II / 2
Telp./Fax. 0354 – 689951 Kediri Jatim
Website : www.stikesganeshahu.ac.id
E-mail : ganesha.husada@gmail.com
CallCentre : 085 645 875 454 ; 081 259 755 799
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum, Wr. Wb
Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat, hidayah
dan inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan Modul Panduan
Pemeriksaan Fisik Dalam Keperawatan T.A 2011/2012 untuk mahasiswa STIKes Ganesha
Husada Kediri Prodi S1 Keperawatan.
Pemeriksaan fisik merupakan salah satu kompetensi yang wajib dimiliki dan terampil
dikuasai oleh seorang perawat. Ketrampilan ini bisa didapat melalui pengalaman belajar di
laboratorium ataupun ketika terjun di lahan. Untuk mencapai ketrampilan tersebut perlu
adanya modul panduan dalam menerapkan ketrampilan Pemeriksaan Fisik. Dengan adanya
modul panduan ini diharapkan mahasiswa mendapat gambaran tentang tujuan dan program
yang ditetapkan.
Modul ini disusun untuk dipergunakan sebagai pedoman sekaligus alat evaluasi
pelaksanaan ketrampilan pemeriksaan fisik bagi mahasiswa maupun pembimbing praktek.
Terselesaikannya modul ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak, bantuan berupa
fisik, materiil dan moril, maka pada kesempatan ini kami mengucapkan banyak terima kasih
kepada ;
1 Bapak Antox Prapungka Jaya, SE,MM selaku Ketua Yayasan STIKes Ganesha Husada
Kediri
2 Bapak A.P, Adji Sanjaya, SE., MM selaku Ketua STIKes Ganesha Husada Kediri
3 Tim Dosen Pengajar Mata Kuliah Pemeriksaan Fisik Dalam Keperawatan dan Staff
STIKes Ganesha Husada Kediri yang telah membimbing mahasiswa.
4 Dan semua pihak yang yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu, yang telah turut
mendukung dan membantu penyusunan Modul Pemeriksaan Fisik Dalam Keperawatan.
Dalam penyusunan modul ini masih terdapat banyak kekurangan, untuk itu kami
mohon kritik dan saran yang dapat memberikan masukan positif bagi penyusunan ini.
Semoga dengan diterbitkannya modul Praktikum Pemeriksaan Fisik Dalam Keperawatan ini
dapat memberikan manfaat bagi semua pihak. Amin.

Kediri, Desember 2011

Eva Agustina Y, S.Kep Ns

 TEHNIK PEMERIKSAAN FISIK

Langkah-langkah:
1. Temui klien saudara, dapatkan informasi tentang: nama, umur, pendidikan,
pekerjaan, alamat, kebangsaan.
Komunikasikan kepada klien saudara tentang rencana pemeriksaan yang akan
dilakukan (bila memungkinkan) atau komunikasikan kepada keluarganya.
2. Jelaskan tentang maksud dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik prosedur, waktu dan
tempat pemeriksaan.
Kalau perlu kosongkan kandung kemih/ rektum (anjurkan klien untuk BAB/ BAK
lebih dulu).
3. Siapkan alat-alat yang diperlukan (sesuai dengan kebutuhan):
 Tensimeter untuk mengukur tekanan darah/ tensi klien
 Termometer untuk mengukur suhu klien
 Stetoskop untuk mendengarkan suara-suara organ yang diperiksa.
 Jam tangan untuk menentukan waktu.
 Botol 3 buah: 1 berisi cairan sabun/1 berisi larutan savlon, 1 berisi air bersih
untuk membersihkan termometer.
 Kertas tissue: untuk mengusap bagian tubuh yang akan diperiksa (untuk
mengusap keringat) dan termometer yang habis dipakai/ dibersihkan.
 Drape/ penutup untuk menutupi tubuh klien pada waktu diperiksa.
 Cermin kepala untuk menerangi rongga hidung/ mulut/ telinga.
 Lampu senter untuk melihat reflek pupil, menerangi rongga mulut, hidung.
 Ophtalmoskope untuk melihat kedalaman bola mata.
 Otoskop untuk melihat liang telinga luar dan tengah.
 Tonometer untuk mengukur tekanan bola mata.
 Meteran untuk mengukur tinggi badan, lingkar kepala (pada bayi), dan
sebagainya.
 Reflek hammer untuk memeriksa reflek fisiologis dari tendon
 Garpu tala untuk menguji tanggap pendengaran, memberikan hantaran sensori
klien.
 Spekulim hidung untuk memperlebar lubang hidung.
 Spatel lidah untuk menekan lidah pada waktu pemeriksaan rongga mulut
 Snellen cart untuk memeriksa visus/ ketajaman penglihatan
 Kaca larings untuk melihat bagian dalam rongga mulut yang suit dilihat secara
langsung.
1
  Pinset anatomi/ chirurgi  Bau rambut (berbau atau tidak), bila berbau apa penyebabnya.
 Sarung tangan (steril) untuk melakukan pemeriksaan dalam (organ dalam).  Wajah klien:
 Bengkok untuk menampung kotoran  Warna kulit wajah (pucat/ kemerahan/ kebiruan)
 Kasa steril.  Struktur wajah (simetris/ tidak), dan adakah kesan sembab
 Timbangan berat badan untuk mengukur berat badan klien.
 Buku catatan perawat/ status perawatan klien.  Raba
 Pena untuk alat menulis.  Ubun-ubun (datar/ cekung/ cembung)
 Adakah benjolan
4. Ambil status klien dan lakukan pemeriksaan di bawah ini:
a. Lakukan pemeriksaan keadaan/ penampilan umum klien
2) Mata
1) Amati bentuk tubuh klien dan temukan kelainai-kelainan yang ada.
 Amati : kelengkapan dan kesimetrisan mata klien (lengkap/ simetris/
2) Amati sikap dan cara berjalan klien.
tidak)
3) Kaji hygiene dan pemeliharaan kebersihan tubuh klien.
 Amati dan palpasi kelopak mata/ palpebra:
4) Amati kebersihan pakaian dan kedudukannya pada badan tubuh klien.
 Adakah edema
5) Hirup bau badan klien (berbau/tidak)
 Adakah peradangan, lesi, dsb
6) Perhatikan status kesehatan klien
 Adakah benjolan
7) Tanyakan dan dengarkan keluhan-keluhan klien/ apa yang di rasakan klien.
8) Perhatikan efek emosi/ ekspresi emosi klien (namp[ak sedih/ gembira).  Adakah ptosis
9) Amati cara bicara klien (hati-hati, spontan dalam menjawab, terputus, dalam/  Amati bulu mata (rontok/ tidak, kotor/ bersih)
tidak mau bicara).  Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjunctiva (pucat/ tidak,
b. Lakukan pemeriksaan Tanda-tanda Vital klien sclera (kuning/ tidak), dan adakah peradangan pada konjunctiva (warna
1) Ukur suhu badan klien kemerahan)
2) Hitung denyut nadi dan irama pernapasan klien  Amati pupil:
3) Ukur tekanan darah/ tensi klien  Bagaimana refleks pupil terhadap cahaya (baik atau tidak)
4) Tentukan tinggi badan dan berat badan klien (jika memungkinkan).  Apakah besarnya sama dan bulat?
c. Lakukan pemeriksaan kepala dan leher  Pupil mengecil atau membesar
1) Kepala  Amati kornea dan iris:
 Amati  Bagaimana adakah peradangan
 Bentuk kepala klien (bulat/ lonjong, benjol, besar/ kecil, simetris/  Bagaimana gerakan bola mata (normal/ tidak)
tidak)  Lakukan tes ketajaman penglihatan dengan menggunakan kartu snellen
 Kulit kepala (ada luka/ tidak, bersih/ kotor, ada ketombe/ tidak, ada dan tentikan ketajaman penglihatan klien bandingkan dengan mata
kutu/ tidak, berbau/ tidak) normal.
 Rambut klien:  Ukur tekanan bola mataklien dengan menggunakan tonometer
 Penyebaran/ pertumbuhan (rata/ tidak)  Lakukan tes luas lapang pandang
 Keadaan rambut (rontok/ pecah-pecah, kusam).
2 3
3) Hidung  Abses (ada/ tidak) jelaskan: sejak kapan, apa penyebabnya, lokasinya
 Amati: dimana
 Tulang hidung dan posisi septum nasi (ada pembengkokan/ tidak)  Amati keadaan lidah
 Lubang hidung (ada sekret/ tidak, ada sumbatan/ tidak, selaput lendir:  Warna lidah (merah/ putih, warna merata/ tidak)
kering/ basah/ lembab kalau perlu gunakan spekulum hidung untuk  Apakah tampak kotor, ada bercak-bercak putih/ tidak
membuka cuping hidung).  Normal/ tidak
 Amati pula ada perdarahan atau tidak  Anjurkan klien membuka mulut, kalau perlu tekan dengan menggunakan
spatel lidah yang telah dibalut kasa dan amati orofarings(rongga mulut)
4) Telinga Perhatikan bau nafas (berbau/ tidak)
 Amati dan raba  Ada peradangan/ tidak
 Bentuk telinga (simetris/ tidak)  Ada luka/ tidak
 Ukuran telinga (lebar/ sedang/ kecil)  Perhatikan uvula (simetris/ tidak)
 Ketegangan daun telinga  Perhatikan tonsil (ada peradangan/ tidak, ada pembesaran/ tidak)
 Amati lubang telinga (kalau perlu gunakan otoskope)  Perhatikanselaput lendir (kering/ basah):
 Ada serumen/ tidak  Adakah perubahan suara
 Ada benda asing/ tidak  Adakah dahak/ lendir yang menutup
 Ada perdarahan/ tidak  Ada benda asing/ tidak
 Membran telinga: utuh/ tidak 6) Leher
 Kalau perlu lakukan tes ketajaman pendengaran dengan menggunakan  Amati dan raba:
garpu tala  Posisi tracea: simetris/ tidak
5) Mulut dan farings  Ada pembesaran kelenjar tiroid/ tidak
 Amati keadaan bibir klien  Perhatikan adakah perubahan suara dan cari penyebabnya
 Cyanosis/ tidak  Amati dan raba:
 Kering/ basah  Adakah pembesaran/ pembengkakan kelenjar limfe (terutama pada
 Ada luka/ tidak leher, sub mandibula dan sekitar telinga)
 Adakah Labioschisis (sumbing)  Amati dan raba:
 Amati keadaan gusi dan sis, anjurkan klien membuka mulut:  Ada pembesaran vena jugularis/ tidak
 Normal/ tidak (apa kelainanya)  Raba denyut nadi carotis (bila perlu)
 Sisa-sisa makanan (ada/ tidak), jelaskan
 Caries/ lubang gigi (ada/ tidak), jelaskan lebarnya, keadaanya, sejak d. Lakukan pemeriksaan intelegumen (kulit) dan kuku
kapan terjadi. 1) Amati kebersihan kulit pasien
 Karang gigi (ada/ tidak), jelaskan: banyaknya, lokasinya 2) Amati adanya kelainan-kelainan pada kulit seperti makula, erytheme, papula,
 Perdarahan (ada/ tidak) jelaskan sumber perdarahan, banyaknya, dsb vesikula, pustula, ulkus, crusta, ekscoriasi, fissura, cicatrix, ptechie,
hematoma, naevus pigmentosus, hiper piogmentasi, vitiligo, tatto,
4 5
 hemangioma, spider naevi, lichenifikasistriae, striae, uremic, frost, anemi, kanan pada permukaan thorak. Arah tangan pemeriksa dalam melakukan
cyanosis, ikterus. perkusi, sama dengan melakukan palpasi
 Dengarkan: apakah terjadi suara resonan (sonor), Dullne (pekak),
e. Lakukan pemeriksaan payudara dan ketiak (bila perlu) Timpani, hiperresonan. Suara paru yang normal: suara sonor (resonan)
1) Amati: 4) Lakukan auskultasi
 Ukuran payudara dan adakah pembekakan bentuk payudara dan posisinya  Cara: anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan stetoskop dari
(simetris/ tidak) atas ke bawah, bandingkan antara paru-paru kiri dan kanan
 Adakah perubahan warna pada payudara dan areola mamae  Dengarkan:
 Adakah retraksi pada payudara dan perubahan pada putting payudara  Suara nafas:
(lecet, luka, dsb)  Bronkial/ tubular: pada trakea/ leher
 Adakah pembengkakan pada kelenjar limfa di axila dan clavicula  Bronko vesikuler: pada daerah percabangan bronkus trakea (sekitar
2) Raba: sternum)
 Ada benjolan/ tidak  Vesikuler pada semua lapangan paru
 Pada penekanan adakah nyeri tekan Suara nafas ini adalah nafas normal
 Adakah sekret keluar dari putting payudara  Suara ucapan:
 Anjurkan klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” berulang-ulang,
f. Lakukan pemeriksaan thorak/ dada setiap setelah inspirasi secara berbisisk dengan intonasi sama kuat.
1) Lakukan inspeksi tentang:
 Dengan stetoskop dengarkan di semua lapangan paru dengan
 Bentuk thorak: apakah normal, terdapat pigeon chest, funnel chest, barrel
membandingkan kiri dan kanan
chest, kyposis, scoliosis
 Normal: intensitas dan kualitas suara di kiri dan kanan sama
 Amati pernafasan pasien: frekuensi, adanya tanda-tanda dispneu: retraksi
 Kelainan pada suara ucapan:
intercostae, retraksi suprasternal, pernapasan cupping hidung, ortopnea
BRONKHOPONI : suara terdengar jelas ucapanya dan lebih
 Amati ada tidaknya cynosis
keras dibandingkan daerah sisi lain
 Amati ada tidaknya batuk: apakah produktif, kering, whooping,
PECTORYLOQUY : suara terdengar jauh, dan tidak jelas
2) Lakukan palpasi
EGOPHONY : suara bergema seperti orang yang
 Menggunakan seluruh telapak tangan
hidungnya tersumbat (bindeng), suara
 Menilai getaran suara: VOCAL FREMITUS
terdengar “dekat”
Tujuan : membandungkan bagian mana yang lebih bergetar
atau kurang bergetar  Suara tambahan:
Bergetar : terjadi pemadatan jaringan paru seperti pnemoni,  Dengarkan, apakah terdapat suara nafas tambahan pada klien seperti:
keganasan rales, ronchi, whezing, pleura friction rub
Kurang bergetar : pleura effusion, pnemothorak  Dalam keadaan normal, tidak terdapat suara nafas tambahan
3) Lakukan perkusi  RALES: berupa rales (bunyi: merintik halus) rales sedang, dan kasar
 Cara: tangan kiri menempel pada intercosta, jari tangan kanan mengetuk  Rales: TIDAK HILANG apabila klien disuruh batuk. Terdengar pada
jari tangan kiri. Perkusi dilakukan dengan cara membandingkan kiri dan fase inspirasi
7
6
  RONCHI: nada rendah, sangat kasar, akibat dari terkumpulnya cairan
mukus pada trakea/ bronkus besar. Terdengar pada fase inspirasi dan
ekspirasi. Hilang: apabila klien disuruh batuk
 WHEEZING: bunyi ngiiiii…ik/ ngiiiiik!!!!
Terjadi karena eksudat lengket tertiup liran udara atau penyempitan
bronchus
Terdengar pada fase inpirasi dan ekspirasi
 PLEURA FRICTION RUB
Bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada
kayu. Gesekan terjadi antara paru dengan pleura bagian visceral
PEMERIKSAAN JANTUNG
PREKORDIUM
 Inspeksi dan palpasi prikordium
 Atur posisi klien terlentang dengan kepala diangkat: 30-40 derajat
 Letakkan tangan pada ruangan intercosta II (area aorta dan pulmonal), lalu
amati ada atau tidaknya PULSASI
Normal: pulsasi tidak ada
 Geser tangan ke ruang intercosta V kiri di sisi sternum (area Tricuspit/
ventrikel kanan)
Amati adanya PULSASI. Normal: pulsasi tidak ada
 Dari area ticupsid, geser tangan ke samping ke arah Midclavicula kiri
(area apikal/ PMI)= Point of Maximal Impluse
 Amati adanya ICTUS CORDIS (denyutan dinding thorak karena pukulan
pada ventrikel kiri)
Normal: Ictus cordis berada pada ICS V pada lenia midclavicula kiri
sebesar 1 cm
Pembesaran jantung: Ictus Cordis bisa sampai linea aksilaris anterior kiri
 Perkusi
Tentukan batas-batas jantung untuk mengetahui ukuran jantung: membesar
atau normal (lihat kembali prekordium)
 Auskultasi
 Dengarkan BJ I pada:
8 9
 ICS IV linea sternalis kiri (BJ I Tricuspidalis)
 ICS V linea mid clavicula atau apeks (BJ I Mitral)
 Dengarkan BJ II pada
 ICS II linea sternalis kanan (BJ II aorta)
 ICS II linea sternalis kiri atau ICS III linea sternalis kanan (BJ II
pulmonal)
 Dengarkan BJ III (kalau ada)
Terdengar di daerah mitral
BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak
melebihi separoh dari fase diastolik, nada rendah
Pada anaka-anak dan dewasa/ tua yang disertai tanda-tanda odem/
dispneu. BJ III merupakan tanda ABNORMAL. BJ III pada decomp kiri
disebut Gallop Rhythm.
Gallop Rhythm: BJ III yang timbul akibat getaran desarnya pengisian
diastolik dari atrium kiri ke ventrikel kiri yang sudah membesar, darah
“jatuh” ke ruang lebar, kemudian timbul getaran.
 Dengarkan adanya MURMUR (bising jantung)
Murmur adalah suara tambahan pada fase sistolik, diastolik atau keduanya
yang disebabkan karena adanya fibrasi/ getaran dalam jantung atau
pembuluh darah besar yang desebabkan oleh arus turbulensi darah.
Derajat murmur:
I : Hampir tidak terdengar
II : Lemah
III : Agak keras
IV : Keras
V : Sangat keras
VI : Sampai stetoskop diangkat sedikit, masih terdengar jelas
g. Lakukan pemeriksaan abdomen/ perut
1) Melalui inspeksi, amati adanya
 Bentuk abdomen
 Benjolan/ massa: bila ada benjolan, catat bentuk dan lokasinya.
 Bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen
2) Melalui auskultasi, periksalah adanya
 Peristaltik usus/ bising usus: catatfrekuensi bising usus dalam 1 menit
3) Melalui palpasi, periksalah adanya
 Tanda-tanda nyeri, benjolan/ massa, turgor kulit.
 Lakukan palpasi pada hepar:
 Gunakan telapak tangan dan jari –jari tangan kanan
 Letakkan tangan pada kuadran kanan bawah, anjurkan apsien menekuk
kakinya.
 Anjurkan pasien menarik nafas. Pada akhir inspirasi, lakukan perabaan
pada hepar dengan cara: tangan naik mengikuti irama nafas dan
gembungan perut. Dalam keadaan normal hepar tidak teraba.
 Bila hepar teraba, deskripsikan sbb:
Ukuran hepar dari tepi bawah arcus costae (dalam cm atau lebar jari)
 Perabaan : keras, lunak, biasa
 Tepi hepar : tajam, tumpul
 Permukaan : rata atau berbenjol-benjol
 Nyeri tekan atau tidak
 Lakukan palpasi pada lien:
Gunakan kedua tangan (Bi manual)
 Jari tangan kiri mengankat dinding perut kiri dan belakang
 Jari tangan kanan meraba/ menekan klien kebawah costae.
Penekanan dilakukan pada akhir inspirasi. Hati-hati: bahaya Ruptur
Lien!!!
 Catat bila ada pembesaran menurut garis SCHUFFNE (S1 s/d VIII)
 Lakukan palpasi pada titik Mc. BURNEY dengan melakukan tekanan
pada titik ini
 Lakukan palpasi untuk melihat ascites
 Letakkan pinggir lateral tangan pada abdomen (linea alba)
 Tangan pemeriksa diletakkan pada samping dinding abdomen
 Satu tangan mengetuk dinding abdomen, tangan yang lain merasakan
getaran. Bila ada getaran, berarti ada cairan bebas pada rongga
abdomen.
 Lakukan perkusi, dan amati:
 Bunyi pada abdomen. Bunyi yang normal adalah tympani
 Cek ada tidaknya cairan/ ascites
 Atur posisi pasien tenang
10
 Perkusi dimulai dari bagian tengah abdomen. Perubahan suara dari
timpani ke dullnes (pekak), merupakan batas cairan pada abdomen
 Ubah posisi pasien ke posisi miring (cairan akan pindah ke bawah)
Lakukan perkusi pada ke dua bagian lateral abdomen
Bila terspat cairan akan didapatkan:
Daerah sisi lateral abdomen yang semula pekak akan berubah
menjadi tempani, sedangkan bagian lateral lainnya berubah menjadi
pekak. Keadaan ini disebut SHIFTING DULNES, yaitu perkusi
pekak yang bisa dihilangkan dengan perubahan posisi.
h. Lakukan pemeriksaan alat kelamin dan daerah sekitarnya:
(bila perlu)
Siapkan posisi klien sesuai kebutuhan (dorsal recumbent, terlentang Horisontal,
Litotomy, Genu pectoral, atau Sim)
1) Genetalia Laki-laki (bila klien laki-laki):
 Amati:
 Banyak dan kebersihan rambut pubis
 Kulit penis dan scrotum: adakah lecet ulkus, lesi, pembengkakan dan
benjolan
 Lubang urethra: adakah stenosis (penyempitan/ sumbatan), adakah
keluar cairan yang abnormal (nanah, darah, dsb)
 Raba:
 Adakah tonjolan/ kelainan pada penis, scrotum, dan testis.
 Adakah pembengkakan/ peradangan pada daerah inguinal, dan raba
denyut arteri femoralis (bila perlu)
2) Genetalia Wanita (biula klien wanita):
 Amati:
 Banyak dan kebersihan rambut pubis
 Kulit sekitar pubis: adakah lesi, erythema, lecet, keputihan, perlukaan,
bisul, dsb
 Regangkan labia mayora dengan menggunakan ibu jari dan ibu jari
telunjuk kiri (yang dibungkus), kemudian amati:
 Bagian dalam labia mayora dan minora
 Adakah lecet, luka, dan tanda-tanda peradangan
11
  Klitoris: ada lesi/ tidak Nilai 3 : mampu menahan tegak, walaupun sedikit didorong, tapi tidak
 Lubang urethra: adakah tanda-tanda peradangan stenosis (sumbatan) mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa
 Adakah perdarahan yang abnormal, dan cari penyebabnya Nilai 4 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat dan juga
 Raba: melawan tekanan ringan dan sedang
Daerang inguinal (lipat paha): adakah benjolan, pembengkakan/ Nilai 5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan tahanan
peradangan dan raba denyut nadi femoralis maksimal dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan
3) Anus:
 Amati: j. Lakukan pemeriksaan neurologis (persyarafan)
 Lubang anus (pada bayi): ada/ tidak 1) Tingkat kesadaran (secara kuantitatif):
 Gangguan-gangguan kelainan pada anus: Lakukan perhitungan tingkat kesadaran klien dengan menggunakan alat
Glascow Coma Scale.
 Adakah perdarahan
 Beberapa nilai/ score untuk tanggap/ reaksi mata
 Adakah hemoroid/ tumoe/ polip/ fissura ani
Nilailah 4 bila: klien dapat membuka mata secara spontan/ tanpa disuruh
 Adakah fistel
Nilailah 3 bila: klien dapat membuka mata sesuai dengan perintah
 Perineum: ada jahitan/ tidak, ada luka/ tidak, adakah benjolan,
Nilailah 2 bila: klien dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri
pembengkakan atau berbagai penggembungan.
Nilailah 1 bila: tidak ada reaksi sama sekali
 Raba:
 Beberapa nilai/ score untuk tanggap/ reaksi bicara
 Bagaimana konsistensinya Nilailah 5 bila: klien mempunyai orientasi baik-baik, terhadap, orang,
 Adakah nyeri tekan tempat, waktu
 Bila perlu: lakukan palpasi dgital (Rectal Toucher), raba dinding anus: Nilailah 4 bila: klien dapat bicara tetapi membingungkan (kalimat dan
adakah benjolan/ tumor. Dan lihat kontraksi spinkter ani (ada kata-kata baik tetapi hubungan dengan pertanyaan
kelumpuhan/ tidak) tidak baik)
Nilailah 3 bila: klien dapat bicara tapi lebih membingungkan lagi,
i. Lakukan pemeriksaan muskoloskeletal (ekstremitas) kalimat tidak tersusun dengan baik walau kata-katanya
1) Lakukan pemeriksaan edema pada ekstremitas. Cata sifat edema: pitting atau terbaca.
non pitting edema Nilailah 2 bila: klien hanya dapat menggumam saja (masih keluar suara/
2) Amati kesimetrisan otot nada)
Bandingkan kesimetrisan tungkai kanan dan kiri: besar otot, panajng otot. Nilailah 1 bila: klien diam (tidak ada suara )
3) Uji kekuatan otot  Beberapa nilai/ score untuk tanggap/ reaksi motori
Nilai 0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi pun Nilailah 6 bila: klien dapat mengikuti perintah dengan baik
tidak. Bila lengan/ tungkai dilepaskan, akan jatuh 100 % pasif. Nilailah 5 bila: klien tidak dapat menjalankan perintah, dan gerakan
Nilai 1 : tampak brekontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan hanya melokalisir rangsangan (menolak cubitan)
sewaktu jatuh Nilailah 4 bila: diberi rangsangan klien hanya menghindar/ tanpa
Nilai 2 : mampu menahan tegak/ menahan gravitasi, tapi dengan sentuhan penolakan
akan jatuh Nilailah 3 bila: diberi rangsangan klien melakukan gerakan fleksi
12 Nilailah 2 bila: diberi rangsangan klien melakukan gerakan 13
 Nilailah 1 bila: tidak ada gerakan sama sekali
2) Tanda-tanda rangsangan otak/ Meningeal Sign:
 Ukur dengan menggunakan termometer: adakah panas tinggi
 Tanyakan pada klien (bila sadar): apakah klien merasa sakit kepala
(nyeri kepala/ tidak)
 Letakkan telapak tangan kiri dibawah leher klien (cervical), raba dan
lakukan penekukan kepala: adakah tanda-tanda kaku kuduk
 Amati: apakah klien muntah-muntah/ tidak, berapa banyak, dan mulai
kapan terjadi muntah-muntah
 Amati: apakah klien mengalami kejang-kejang, perhatikan kejangnya
(lokal/ general)
 Perhatikan adanya penurunan tingkat kesadaran
3) Syaraf kranial (Nervus Cranial)
 Uji Nervus Ofaktorius (pembau), dengan menggunakan bau-bauan (kopo,
tembakau, jeruk, minyak kayu putih) dengan cara: anjurkan klien
menutup mata dan uji satu per satu lubang hidung klien dan anjurkan
klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau-bauan yang diberikan.
 Uji Nervus Optikus (penglihatan), dengan menggunakan Snellen Chart
pada jarak 5 meter, dan bila perlu periksa luas lapang pandang klien
dengan cara jalankan sebuah benda yang bersinar dari samping belakang
ke depan (kiri-kanan) dan dari atas ke bawah.
 Uji Nervus Oculomotoris dengan cara: tatap mata klien dan anjurkan klien
untuk menggerakkan mata dari dalam keluar. Dan dengan menggunakan
lampu senter uji reaksi pupil, dengan memberi rangsangan sinar ke
dalamnya.
 Uji Nervus Trochlearis (gerakan bola mata) dengan cara: anjurkan klien
melihat ke bawah dan ke samping (kiri-kanan) dengan menggerak-
gerakkan tangan pemeriksa.
 Uji Nervus Trigenimus (sensasi kulit wajah)
 Cabang dari Optalmikus dengan cara: anjurkan klien melihat ke atas,
dengan menggunakan kapas halus sentuhan pada kornea samping
untuk melihat refleks kornea (perhatikan refleks berkedip klien). Dan
untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan usapkan pada dahi dan
paranasalis klien.
14
 Cabang dari maksilaris dengan cara: gunakan kapas sentuhan pada
wajah klien, dan uji kepekaan lidah dan gigi.
 Cabang dari mendibularis dengan cara: anjurkan klien untuk
menggerakkan/ mengatupkan rahangnya dan memegang giginya, dan
untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan sentuhan pada kulit
wajah.
 Uji Nervus Abdusen (gerakan bola mata ke samping) dengan cara:
anjurkan klien melirik ke samping kiri/ kanan dengan bantuan tangan
perawat.
 Uji Nervus Facialis, dengan cara: anjurkan klien untuk tersenyum,
mengangkat alis, menegrutkan dahi. Dan dengan menggunakan garam dan
gula Uji 2/3 lidah depan klien, dengan cara anjurkan klien menutup amta
dan tempatkan pada ujung dan sisi lidah: garam, gula, jeruk, anjurkan
klien mengidentifikasi rasa tersebut.
 Uji Nervus Auditorius, kalau perlu gunakan garpu tala untuk menguji
pendengaran klien. Untuk menguji keseimbangan klien anjurkan klien
untuk berdiri (bila mampu) dan menutup mata beberapa detik, perhatikan
keseimbangan klien.
 Uji Nervus Glossoparingeal (menelan, gerakan lidah, rasa lidah depan),
dengan cara anjurkan klien berkata “ah” untuk melihat refleks, anjurkan
klien untuk menggerakkan lidah dari sisi ke sisi, atas ke bawah secara
berulang-ulang.
 Uji Nervus Vagus (sensasi farings-larings, menelan dan gerakan pita
suara), bersamaan dengan pengujian N.IX di atas. Perhatikan suara klien,
adakah perubahan.
 Uji Nervus Accesarius (gerakan kepala dan bahu): anjurkan klien untuk
menggeleng dan menoleh ke kiri- kanan, dan anjurkan klien mengangkat
salah satu bahunya ke atas dan beri tekanan pada bahu tersebut untuk
mengetahui kekuatannya.
 Uji Nervus Hypoglosal (tonjolan lidah): anjurkan klien untuk
mengulurkan dan menonjolkan lidah pada garis tengah, kemudian dari sisi
ke sisi.
4) Fungsi motorik
 Perhatikan/ amati: ukuran otot (ada atropi/ tidak)
15
  Lakukan uji kekuatan otot-otot tungkai dan lengan dengan cara: anjurkan
klien untuk menekuk atau meluruskan lengan/ tungkainya, dan berikan
suatu tahanan dengan cara melawan aksi yang dilakukan klien  Reflek Triceps
 Amati/ perhatikan: adakah gerakan-gerakan yang tidak disadari/ tidak Lakukan perkusi pada insersio Musculus Triceps Branchi, dan
disengaja oleh klien perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.
 Reflek Brachialis
5) Fungsi sensorik Lakukan perkusi pada radius 2-5 cm dari pergelangan, dan perhatikan
 Anjurkan klien menutup matanya, dan menggunakan segumpal kapas, gerakan reaksi yang terjadi.
usapkan pada kulit: wajah, lengan tungkai, dan anjurkan klien untuk  Refleks Patella
berespon dengan mengatakan ya/ merasa (untuk menguji syaraf perifer) Lakukan perkusi pada tendon Patella, dan perhatikan gerakan reaksi
 Anjurkan klien menutup matanya, dan dengan menggunakan peniti/ benda yang terjadi.
tajam lain, sentuhan pada kulit dan anjurkan klien untuk berespon dan  Refleks Achiles
mengatakan tajam/ tumpul atau tidak tahu (tidak merasa) Lakukan perkusi pada tendon Achiles, dan perhatikan gerakan reaksi
 Dengan menggunakan garpu tala lakukan test getaran posisi dengan cara: yang terjadi.
bunyikan garpu tala dengan tempelkan pada tulang pergelangan kaki,  Refleks patologis (bila dijumpai adanya kelumpuhan pada ekstremitas
lutut, sisi ibu jari sampai pergelangan tangan dan bagian luar siku dan pada kasus-kasus tertentu)
juga pada tempat lain)  Refleks Babinski
Anjurkan klien menutup mata dan berespon dengan mengatakan ya/ Lakukan penggoresan pada telapak kaki dengan menggunakan benda
merasa ketika merasakan getaran pertama, dan mengatakan tidak merasa/ tumpul dari belakang menyusuri bagian lateral dan menyebrang ke
telah selesai ketika getaran terhenti. medial menuju ke ibu jari kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu
 Dengan menggunakan tabung yang diisi air panas dan dingin lakukan tes jari kaki
sensasi temperatur dengan cara: Anjurkan klien menutup mat, dan
 Refleks Chaddock
sentuhkan tabung yang telah diisi dengan air panas dingin, dan anjurkan
Lakukan penggoresan dengan menggunakan pada tepi kaki mulai dari
klien berespon dengan mengatakan: panas/ dingin/ tidak tahu.
maleolus lateralis menuju ke kelingking, dan perhatikan reaksi yang
Test ini untuk lebih membuktikan bila sensasi nyeri nyeri tidak normal
terjadi pada ibu jari kaki
atau tidak ada sensibilitas.
 Refleks Schaeffer
 Dengan menggunakan satu dan dua peniti lakukan test perbedaan
Lakukan penekanan pada tendon Achiles dan perhatikan reaksi yang
ketajaman indra perasa dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan
terjadi pada ibu jari kaki
sentuhkan secara berulang (dengan hati-hati) pada kulit, dengan dua peniti
 Refleks Oppenheim
kemudian dengan satu peniti, dan anjurkan klien mengatakan mana yang
Lakukan penekanan dengan gerakan cepat mulai dari bawah patela
lebih tajam, satu tusukan atau dua tusukan.
sepanjang daerah tibialis anterior media menuju ke kaki. Perhatikan
6) Refleks kedalaman tendon
reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki
 Refleks fisiologis
 Refleks Gordon
 Refleks Bisceps
Lakukan penekanan pada daerah musculus gastrocnemius, dan
Lakukan perkusi pada insersio Musculus Bisceps Branchi, dan
perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki
perhatikan gerakan reaksi yang terjadi. 17
16
  Refleks Bing
Lakukan penggoresan secara berulang-ulang pada bagian lateral/ sisi luar
kaki, dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari
 Refleks Gonda
Tariklah jari-jari kaki dengan agak cepat dan hati-hati mulai dari ibu jari
kelingking (kecuali ibu jari kaki) dan perhatikan reaksi yang terjadi pada kaki

k. Lakukan pemeriksaan status mental

Perhatikan
1) Kondisi emosi klien
 Apakah suasana hati yang menonjol (sedih/ gembira)
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya
2) Bagaimana orientasi klien terhadap: orang, tempat dan waktu (sesuai/ tidak)
kalau ada ketidak sesuaian sebutkan
3) Bagaimana proses berfikir klien, perhatikan:
Apakah klien mampu mengingatkan dengan cepat, mengingat hal-hal yang
baru terjadi dan ingatan masa lalu
Bagaimana atensi/ perhatian klien terhadap lingkungan sekiarnya, dan
bagaimana hal-hal yang terjadi pada dirinya
Bagaimana klien bersikap bila menghadapi suatu masalah, mampukah dia
mengambil keputusan dengan baik
Bagaimana kemampuan klien berkonsentrasi, anjurkan klien menyebutkan
huruf-huruf secara berurutan atau menghitung ke belakang/ terbalik secara
cepat atau pengurangan tetap, misalnya: dua-dua atau tiga-tiga
4) Amati kemauan/ motivasi klien dalam mengerjakan sesuatu pekerjaan, misal:
kemauan dalam memenuhi kebutuhan dasarnya (makan, minum, perawatan
diri), sesuaikan dengan kemampuannya, kalau tidak sesuai cari penyebabnya.
5) Bagaimana persepsi klien
Bagaimana persepsi/ penilaian terhadap diri sendiri (adakah perubahan dalam
konsep diri klien: gambaran diri, harga diri, ideal diri, identitas diri dan
peran)
6) Bagaimana bahasa yang digunakan oleh klien
Apakah kata-kata yang diucapkan klien jelas, dan apakah klien menggunakan
bahasa/ isyarat tertentu untuk mengungkapkan maksudnya, bila ada kelainan
cari apa penyebabnya.
18