LPJ DI JILID DAN DI BUAT 4 (BUKU)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ........... KABUPATEN PEMALANG
TAHUN 2015
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2015

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BAPERMADES PROV JAWA TENGAH
Perihal : Laporan LPJ Bantuan DI –
Keuangan Tahun 2015 SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa untuk Pembangunan Sarana Prasarana Dasar Tahun 2015
untuk kegiatan sarana prasarana dasar, yaitu :
1. Pembangunan/rehab : ................................................ yang
beralokasi di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan
volume : ............................... biaya yang dibutuhkan sebesar
Rp. .........................
2. Pembangunan/rehab : ................................................ yang
beralokasi di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan
volume : ............................... biaya yang dibutuhkan sebesar
Rp. .........................
3. Swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui : Kepala Desa ………

Camat …………….. Kec………. Kab. Pemalang

Stempe
l Stempe
CAMAT l
……………………… KADES ………………………

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Pemalang;
2. Kepala BAPERMADES Prov. Jateng;
3. Kepala Biro Keuangan SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
5. Kepala BAPERMAS KB Kab. Pemalang;
6. Camat ......................... Kab. Pemalang
7. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

A. Nama Kegiatan
1. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;

B. Maksud dan Tujuan

1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. ..........................................................................................................................
...;
4. dst .................................................................................................................... .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam ........................................................... ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan ....................................................... ;
3. dst ...................................................................................................................

D. Susunan Kepanitiaan
Penanggungjawab Umum : ...................... (Kepala Desa)
Ketua : ...................... (Ketua LKMD/LPMD)
Sekretaris : ...................... (Sekretaris Desa)
Bendahara : ...................... (Bendahara Desa)
Seksi Teknis : ...................... (Kasi Pembangunan)
Pelaksana Teknis : ...................... (Warga masyarakat)
Anggota : ...................... (Warga masyarakat)
Anggota : ...................... (Warga masyarakat)

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasai pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab sarana prasarana dasar
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa untuk Pembangunan Sarana
Prasarana Dasar Tahun 2015 sejumlah Rp. .................. (....................... rupiah) sebagai
berikut :
1. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ; lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ % dengan jumlah
anggaran sebesar Rp. ...................; swadaya masyarakat : Rp. ..................;
 2. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ; lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ % dengan jumlah
anggaran sebesar Rp. .................; swadaya masyarakat : Rp. ...............;
3. dst .

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab sarana prasarana
dasar dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa untuk Pembangunan
Sarana Prasarana Dasar Tahun 2015 adalah
1. Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ........... s/d ............ dengan
tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ........... s/d ............ dengan
tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
3. dst .

G. Permasalahan
...............................................................................................................................................
...........................................................................................................

H. Penyelesaian Masalah
...............................................................................................................................................
...........................................................................................................

I. Dokumen Kegiatan
1. Foto Kegiatan
2. Foto 0 % (terlampir)
3. Foto 50 % (terlampir)
4. Foto 100 % (terlampir)

J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan/rehab sarana
prasarana dasar dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
Pembangunan Sarana Prasarana Dasar Tahun 2015 ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2015

Ketua TPK
Stempe
l
TPK
………………………

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa ………..

Desa ………. Kec ………. Kec ………. Kab. Pemalang
Stempe Stempe
l l
BPD
……………………… ………………………
KADES
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun Dua ribu lima belas, saya Kepala
Desa ......... Kecamatan ................ Kabupaten Pemalang, telah mencairkan dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintahan Desa untuk Pembangunan Sarana Prasarana Dasar Tahun
2015 sebesar Rp. ...................,- (..................... rupiah) melalui Bank Jateng : .......................,
Rekening Nomor : ...................
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang
telah diajukan ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu, dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pembangunan/rehab : .............................. yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ...................... dengan volume : .......................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. ......................... ; dengan swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................;
2. Pembangunan/rehab : .............................. yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ...................... dengan volume : .......................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. ......................... ; dengan swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................;
3. BOP sebesar Rp ..........................,-

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2015 yang diberikan kepada Pemerintahan Desa kami.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kepala Desa .............

Cap &
 Materai

.........................
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA PENGELOLA KEGIATAN
Nomor : ....... / ...... / .........

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun Dua ribu lima belas, bertempat di Balai
Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa untuk Pembangunan Sarana Prasarana Dasar
Tahun 2015 untuk pembangunan sarana prasarana dasar sebagai berikut :
1. Nama : .............................
Jabatan : Kepala Desa ...............
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..............................
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. .................. ( ...................) yang berasal
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa untuk Pembangunan Sarana
Prasarana Dasar Tahun 2015;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut dan melaksanakan kegiatan.
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua TPK Kepala Desa ............

Stempe Materai
Stempe Rp.6000,-
l
l
TPK
KADES
 ......................... .........................

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Kegiatan Pembangunan ..........
1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Kegiatan
Pembangunan.............
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. ..............

III Biaya Operasional
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total III Rp. ................

Jumlah Total (I + II + III) Rp. ................

Desa ..................., .................... 2015

Kepala Desa ............. Ketua TPK

Cap. Cap.

......................... .........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.
Lampiran foto-foto kegiatan :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto 0 %

3. Foto 50 %

4. Foto 100 %