Register Posbindu Cerdik Jiwa 01

Posbindu Cerdik Jiwa Kunjungan Baru

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Jenis Gol Penyakit Penyakit Penyakit

NO. No Reg NIK Nama Lengkap Tanggal Lahir Umur Agama Pendidikan Alamat Rumah Pekerjaan Penyakit Stroke Penyakit Asma
Kelamin Darah Diabetes Hipertensi Jantung

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19
20.
21.
22.
23.
24.
25.
TOTAL
 R.P Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Riwayat Keswa Keluarga Riwayat Keswa Diri Sendiri WAWANCARA WAWANCARA
Apakah ada anggota ada anggota keluarga ada anggota keluarga Pernah didagnosa Pernah minum Kurang Kurang
akit Asma Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol keluarga yang yg didiagnosa gangg yang minum obat jiwa Apakah anda pernah
Merokok Aktivitas Sayur dan Konsums
Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dipasung jiwa oleh dr spesialis secara teratur selama 1 dipasung /asingkan? gangg jiwa oleh dokter obat jiwa selama Alkohol
diasingkan? jiwa th? spesialis 1 tahun Fisik Buah

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
CARA Tekanan Darah IMT Tajam Penglihatan Tajam Pendengaran Pemeriksaan Pemeriksaan PANDU PTM di FKTP TINDAK LANJUT RISIKO PTM

onsumsi Lingkar Penyuluhan /

Perut Mata Kanan Mata Kiri Telinga Kanan Telinga Kiri Hasil Arus
Alkohol Tinggi Berat Pap Penyuluhan / Penyuluhan /
Kolesterol Trigliseri Benjolan Puncak Co Edukasi
Sistol Diastol Badan Badan IMT (CM) Gula Darah Hba1c PANDU da IVA Periksa Smear Krio Payudara Ekspirasi Analizer Edukasi Diet Edukasi
(CM) (Kg) IVA + Berhenti Sehat Aktivitas Fisik
(APE) Merokok
tidak tidak tidak tidak
Tidak Normal normal Normal normal Normal normal Normal normal
RISIKO PTM Masalah PTM Yang ditemukan SRQ 20 GDS AMT ADL

Penyuluhan tentang Gangg Gangg Ktergantun Ktergantu

FAKTOR FAKTOR Cendrung Depresi Ktergantu
ajakan Pemeriksaan SAKIT
Klinis Payudara dan Rujukan SEHAT RISIKO SAKIT RUJUK SEHAT RISIKO (RUJUK) SEHAT Depresi berat SEHAT Ingatan Ingatan
berat Mandiri gan ringan ngan
sedang
ngan
berat
PTM Rujuk Rujuk (rujuk) Rujuk Rujuk
IVA Rujuk Rujuk rujuk
 Register Posbindu Cerdik Jiwa 02
Posbindu Cerdik Jiwa Kunjungan Ulang
WAWA
Kurang
NO. No Reg NIK Nama Lengkap Tanggal Lahir Umur Jenis Agama Pendidikan Alamat Rumah Pekerjaan Gol Merokok Aktivitas
Kelamin Darah Fisik

Ya Tidak Ya

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19
20.
21.
22.
23.
24.
25.
TOTAL
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT Tajam Penglihatan Tajam Pendengaran Pemeriksaan Pemeriksaan PANDU PTM di FK

Kurang Kurang Lingkar

Aktivitas Sayur dan Konsumsi Mata Kanan Mata Kiri Telinga Kanan Telinga Kiri
Alkohol Tinggi Berat Perut Hasil
Fisik Buah Kolesterol Trigliseri
Sistol Diastol Badan Badan IMT (CM) Gula Darah Hba1c PANDU da IVA Periksa
(CM) (Kg) IVA +
tidak Normal tidak tidak Normal tidak
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Normal
normal normal
Normal
normal normal
ANDU PTM di FKTP TINDAK LANJUT RISIKO PTM Masalah PTM Yang ditemukan SRQ 20 GDS

Arus Penyuluhan /
Penyuluhan / Penyuluhan / Penyuluhan tentang FAKTOR Cendrung
Pap Benjolan Puncak Co Edukasi ajakan Pemeriksaan FAKTOR SAKIT SAKIT
Smear Krio Payudara Ekspirasi Analizer Edukasi Diet Edukasi Rujukan SEHAT RISIKO PTM RUJUK SEHAT RISIKO (RUJUK) SEHAT Depresi
Aktivitas Fisik Klinis Payudara
Berhenti dan
Sehat Rujuk Rujuk
(APE) Merokok IVA
 AMT ADL

Depresi Gangg
Gangg Ingatan Ktergantun Ktergantung Ktergantung
berat SEHAT Ingatan berat Mandiri gan ringan an sedang an berat
(rujuk) Rujuk rujuk
Rujuk
REGISTER 04
Posbindu :.................................. Bulan :.................... Tahun :....................... Total Kunjungan : ………………………………
Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
15-19 th 20-44 th 45-54 th 60-69 th > 70 th Total
NO FAKTOR RISIKO PTM DAN KESWA
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Merokok
2 Konsumsi Minuman Beralkohol
4 kurang Aktifitas Fisik
kurang Konsumsi Buah dan Sayur 5
5 Porsi/Hari
6 Tekanan Darah Tinggi
7 Obesitas Umum
8 Obesitas Sentral
9 Hiperglikemi
FR PTM
10 Hiper Kolesterol
11 Gangguan Tajam Penglihatan
12 Gangguan Tajam Pendengaran
13 IVA (+)
14 Benjolan Payudara
15 Arus Puncak Ekspirasi < 200ml
16 Co Analizer > 4
17 SEHAT
18 FAKTOR RISIKO PTM
19 SAKIT RUJUK
20 SEHAT
21 SRQ 20 FAKTOR RISIKO KESWA
22 SAKIT RUJUK
23 CENDERUNG DEPRESI
GDS
24 DEPRESI BERAT
25 GANGGUAN INGATAN
AMT
26 GANGGUAN INGATAN BERAT
27 KETERGANTUNGAN RINGAN
28 ADL KETERGANTUNGAN SEDANG
29 KETERGANTUNGAN BERAT
REKAPITULASI POSBINDU CERDIK JIWA
Posbindu :.................................. Bulan :.................... Tahun :.......................
Total Kunjungan : ………………………………
Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
15-19 th 20-44 th 45-54 th 60-69 th > 70 th Total
NO FAKTOR RISIKO PTM DAN KESWA
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Merokok
2 Konsumsi Minuman Beralkohol
4 kurang Aktifitas Fisik
kurang Konsumsi Buah dan Sayur 5
5 Porsi/Hari
6 Tekanan Darah Tinggi
7 Obesitas Umum
8 Obesitas Sentral
9 Hiperglikemi
10 FR PTM Hiper Kolesterol
11 Gangguan Tajam Penglihatan
12 Gangguan Tajam Pendengaran
13 IVA (+)
14 Benjolan Payudara
15 Arus Puncak Ekspirasi < 200ml
16 Co Analizer > 4
17 SEHAT
18 FAKTOR RISIKO PTM
19 SAKIT RUJUK
20 SEHAT
21 SRQ 20 FAKTOR RISIKO KESWA
22 SAKIT RUJUK
23 CENDERUNG DEPRESI
GDS
24 DEPRESI BERAT
25 GANGGUAN INGATAN
AMT
26 GANGGUAN INGATAN BERAT
27 KETERGANTUNGAN RINGAN
28 ADL KETERGANTUNGAN SEDANG
29 KETERGANTUNGAN BERAT
REKAPITULASI POSBINDU CERDIK JIWA 04
Posbindu :.................................. Bulan :.................... Tahun :.......................
Total Kunjungan : ………………………………
Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
15-19 th 20-44 th 45-54 th 60-69 th > 70 th Total
NO FAKTOR RISIKO PTM DAN KESWA
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Merokok
2 Konsumsi Minuman Beralkohol
4 kurang Aktifitas Fisik
kurang Konsumsi Buah dan Sayur 5
5 Porsi/Hari
6 Tekanan Darah Tinggi
7 Obesitas Umum
8 Obesitas Sentral
9 Hiperglikemi
10 FR PTM Hiper Kolesterol
11 Gangguan Tajam Penglihatan
12 Gangguan Tajam Pendengaran
13 IVA (+)
14 Benjolan Payudara
15 Arus Puncak Ekspirasi < 200ml
16 Co Analizer > 4
17 SEHAT
18 FAKTOR RISIKO PTM
19 SAKIT RUJUK
20 SEHAT
21 SRQ 20 FAKTOR RISIKO KESWA
22 SAKIT RUJUK
23 CENDERUNG DEPRESI
GDS
24 DEPRESI BERAT
25 GANGGUAN INGATAN
AMT
26 GANGGUAN INGATAN BERAT
27 KETERGANTUNGAN RINGAN
28 ADL KETERGANTUNGAN SEDANG
29 KETERGANTUNGAN BERAT
REKAPITULASI POSBINDU CERDIK JIWA 04
Posbindu :.................................. Bulan :.................... Tahun :.......................
Total Kunjungan : ………………………………
Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
15-19 th 20-44 th 45-54 th 60-69 th > 70 th Total
NO FAKTOR RISIKO PTM DAN KESWA
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Merokok
2 Konsumsi Minuman Beralkohol
4 kurang Aktifitas Fisik
kurang Konsumsi Buah dan Sayur 5
5 Porsi/Hari
6 Tekanan Darah Tinggi
7 Obesitas Umum
8 Obesitas Sentral
9 Hiperglikemi
10 FR PTM Hiper Kolesterol
11 Gangguan Tajam Penglihatan
12 Gangguan Tajam Pendengaran
13 IVA (+)
14 Benjolan Payudara
15 Arus Puncak Ekspirasi < 200ml
16 Co Analizer > 4
17 SEHAT
18 FAKTOR RISIKO PTM
19 SAKIT RUJUK
20 SEHAT
21 SRQ 20 FAKTOR RISIKO KESWA
22 SAKIT RUJUK
23 CENDERUNG DEPRESI
GDS
24 DEPRESI BERAT
25 GANGGUAN INGATAN
AMT
26 GANGGUAN INGATAN BERAT
27 KETERGANTUNGAN RINGAN
28 ADL KETERGANTUNGAN SEDANG
29 KETERGANTUNGAN BERAT