1. 15/2/2019 Nama : Tn.

Rj Tension - - Ibuprofen 400mg 2 S:

Umur : 36 type dd 1 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
tahun (1983) headache - Vit.b complex 1 dd 1 kepala tiba-tiba sejak 2 jam yang lalu
(TTH) intensitas nyeri ringan-sedang. Awal nyeri
dirasakan pada kepala bagian belakang
dan menjalar ke kepala bagian depan,
nyeri seperti diikat di sekeliling kepala.
Nyeri kepala tidak berdenyut, tidak ada
mual muntah, Demam tidak ada,kejang
tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
ada.Buang air besar biasa
Buang air kecil : lancar, kuning.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 53 kg
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-

A :Tension type headache (TTH)

2 15/2/2019 Nama : Ny. Br Diabetes - - Glibenklamid 1 mg 2 S:
Umur : 67 mellitus dd 1 Pasien datang dengan keluhan sering
tahun (1952) tipe2 - Vit.b complex 1 dd 1 merasa lapar, haus dan sering buang air
kecil terutama malam hari. Kram di
tangan dan kaki baru dirasakan beberapa
hari terakhir ini. Pasien mengaku
mengalami penurunan badan yang
signifikan dalam beberapa bulan terakhir,
sekitar 10 kg. Buang air besar biasa
 Buang air kecil : sering, kuning. Riwayat
ayah menderita diabetes mellitus.
Riwayat pengobatan tidak ada,
Riwayat hipertensi dan
hiperkolesterolemia disangkal
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 40 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Laboratorium: GDP 213 mg/dl
A :Diabetes Mellitus tipe 2
3 15/2/2019 Nama : NY.H Neuroder - - Klorfeniramin maleat S:
Umur : 67 matitis (CTM) 4 mg 3 dd 1 Pasien datang dengan keluhan gatal
tahun (1952) sirkumkri - Metilprednisolon 4 mg sekali pada kulit, tidak terus
pta 2 dd1 menerus,namun dirasakan terutama
- Betametason 0,1% waktu istirahat, bila gatal, sulit ditahan
salep 2 dd 1 bahkan hingga harus di garuk samapi luka
baru gatal hilang untuk sementara. tidak
ada mual muntah, Demam tidak
ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
sesak tidak ada.Buang air besar biasa
Buang air kecil : lancar, kuning.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 53 kg
Status Vitalis :
 TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Status lokalis:
Terdapat lesi eritema,meninggi dan
bagian tengah menebal berbentuk tidak
beraturan di daerah tungkai bawah,
pergelangan kaki, tengkuk.
A :Neurodermatitis sirkumkripta

4 15/2/2019 Nama : NY.SW Otitis - - Amoxicilin 500 mg 3 S:

Umur : 47 eksterna dd 1 Pasien datang dengan keluhan rasa sakit
tahun (1972) - Ibu profen 400 mg 2 pada telinga kanan terutama saat daun
dd 1 telinga disentuh, rasa penuh pada telinga
- Basitrasin salep 3 dd 1 kadang terdengar suara mendengung,
telinga terasa basah. tidak ada mual
muntah, Demam ada,kejang tidak ada.
Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air
besar biasa
Buang air kecil : lancar, kuning.
Riwayat pasien sering membersihkan
telinga dengan cotton bud setelah selesai
berenang.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 49 kg
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
 S : 37,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksaan Fisik :
Nyeri tekan tragus dan nyeri saat daun
telinga disentu dan ada furunkel pada
liang telinga luar.
Tes garpu tala normal
A :otitis Ekterna

5 15/2/2019 Nama : NY.Hk lipoma - Eksisi - Amoxicilin 500 mg 3 S:

Umur : 33 lipoma dd 1 Pasien datang dengan keluhan benjolan
tahun (1986) - Asam mefenamat 500 daerah punggung kanan tidak disertai
mg 3dd 1 nyeri dan tidak ada radang dialami sejak 1
tahun yang lalu. tidak ada mual muntah,
Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar
biasa
Buang air kecil : lancar, kuning.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 60 kg
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Status lokalis:
 Terdapat benjolan berdiameter 2 cm
nyeri tekan tidak ada dan tidak ada tanda
radang , benjolan mobile
A : Lipoma

6. 18/2/2019 Nama : Ny. M GERD - - Omeprazol 2x 20 mg S:

Umur : 61 - Domperidon 3x 1 Pasien datang dengan keluhan rasa
tahun (1958) terbakar di bagian dada sehingga timbul
rasa asam di mulut, terutama setelah
makan. ada mual dan muntah, Demam
tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak
ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa
Buang air kecil : lancar, kuning.
Riwayat konsumsi makanan yang pedes
dan kecut.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 55 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
A :GERD

7. 18/2/2019 Nama : TN.AA Hemoroid - Rujuk ke - Edukasi untuk sering S:

Umur : 76 internal poli konsumsi makanan Pasien datang dengan keluhan Buang Air
tahun (1943) grade 3 bedah berserat besar disertai Darah yang berwarna
- Banyak minum air merah segar, ada massa yang keluar dari
putih anus ketika mengedan saat BAB, massa
- Mengubah kebiasaan dapat masuk kembali dengan dorongan
 buang air besar , jika tangan pasien, tidak ada mual muntah,
ada rasa mau buang Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk
air besar jagan tidak ada, sesak tidak ada. Buang air kecil
ditahan. : lancar, kuning.
Riwayat jarang makan buah, sayur dan
makanan berserat
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 51 kg
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis +/+, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksaan fisis :
Ada massa keluar dari anus yang bagian
luarnya ditutupi kulit dan bagian
dalamnya oleh mukosa yang berwarna
agak merah.
A :Hemoroid internal grade 3

8 27/2/2019 Nama : Ny.BW vulnus - Bersihkan - Na.diclofenat 2x1 S:

Umur : 50 excoriasi luka - Cefadroxil 2x1 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
tahun (1969) regio - Stabilisasi - Vit c tungkai bawah sebelah kanan setelah
manus dengan terjatuh dari sepeda motor -/+ 1 jam
+susp. bidai yang lalu.tungkai bawah sulit digerakkan
Fraktur - Rujuk dan pasien tidak bisa berjalan serta
tibia ( pasien terdapat deformitas.panjang antara
fibula menolak tungkai kiri dan kanan berbeda. Terdapat
dextra di rujuk) luka lecet di kedua tangannya.
tidak ada mual muntah, Demam tidak
 ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
sesak tidak ada. Buang air kecil : lancar,
kuning.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 60 kg
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksaan fisis :
Tungkai bawah sulit di gerakkan dan
nyeri, teraba deformitas tulang ditungkai
kanan jika di bandingkan dengan tungkai
sebelah kiri yang sehat,

A :vulnus excoriasi regio manus +susp.

Fraktur tibia fibula dextra

9 27/2/2019 Nama : TN.MD open - Bersihkan - Ivfd RL 28 tpm S:

Umur : 74 fractur luka - Asam mefenamat 3 x1 Pasien datang diantar oleh keluarga
tahun (31-12- right tibia - Jahit setalah kecelakaan lalu lintas 30 menit
1943) grade II + situasi yang lalu, pasien mengendarai motor
vulnus - Stabilisasi untuk berangkat ke mesjid dan mobil dari
excoriasi dengan arah belakang menyambar pasien. Pasien
bidai mengeluh nyeri pada tungkai kanan dan
- Pasang sulit di gerakkan,terdapat luka robek
infus dengan ukuran panjang 7 cm dengan
- Rujuk ke perdarahan aktif,luka lecet geser pada
 rsud Andi betis,tungkai kiri lebih panjang dari
makkasau tungkai kanan pasien.ada luka lecet pada
pare-pare siku,pipi dan tangan. tidak ada mual
muntah, Demam tidak ada,kejang tidak
ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.
Buang air kecil : lancar, kuning.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 55 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-

Pemeriksaan fisis :
Terdapat luka robek pada betis dengan
ukuran 7 cm , luka lecet pada siku pipi
dan tangan. Teraba jaringan lunak yang
menonjol keluar.
Tungkai bawah sulit di gerakkan dan
nyeri, teraba deformitas tulang ditungkai
kanan jika di bandingkan dengan tungkai
sebelah kiri yang sehat
A :open fractur right tibia grade II +
vulnus excoriasi

10 16/3/2019 Nama : An. A Benda - Edukasi orang tua agar S:

Umur : 6 asing di - Ekstraksi tidak meletakkan Pasien datang diantar oleh orang tuanya
tahun (27-2- hidung benda benda-benda yang dengan keluhan hidung tersumbat
2015) ( ICD-10 : asing mudah atau sering sebelah kiri dan agak nyeri tiba-
 foreign dengan dimasukkan kerongga tibasetelah bermain bersama kakak
body in menggun hidung. pasien, menurut kakaknya pasien
nostril) akan memasukkan penghapus pensil dilubang
pinset hidung sebelah kiri -/+ 1 jam yang lalu.
Sekret berbau (-) tidak ada mual muntah,
Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada. Buang air kecil
: lancar, kuning.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 20 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 95x/menit
P: 22 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-

Pemeriksaan fisis :
Tampak benda asing berwarna putih
pada lubang hidung sebelah kiri.

A :Benda asing di hidung

( ICD-10 : foreign body in nostril)

11. 02/3/2019 Nama : An. M VulnusLac - Jahit Luka - Debridement S :Pasien datang diantar oleh orang
Umur : 1 eratumdi (Jahitinte - Jahit luka tuanya dengan keluhan lukapada jempol
tahun 7 bulan giti 1 rruptus) - Amoxicilin syrup 3x1/2 tangan kanan akibat tejepit sepedasejak
(01-08-2017) manusDe cth 15menit yang lalusebelummasuk UGD
xtra - paracetamol syrup Puskesmas. Pingsan (-), mual (-), muntah
3x1/2cth (-).
 O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 9,5 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 96x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regiomanus digiti 1Dextra
:lukarobekukuran2,3 cm x 1,4 cm.
Perdarahantidakaktif.

A :VulnusLaceratumdigiti 1 manusDextra
12. 02/3/2019 Nama : Ny. I Susp. - - Ciprofloxacin 500 mg S:
Umur : 47 Infeksi 2x1 ( 7 hari) Pasien datang dengan keluhan demam
tahun saluran - Paracetamol 500 mg disertai menggigil sejak 1 hari yang lalu.
kemih + 3x1 Keluhan lain susah buang air kecil dialami
BSK ( sejak 3 hari yang lalu, nyeri saat buang air
vesikolitia kecil,BAK berpasir (-) Bak lancar dengan
sis) perubahan posisi. Tidak ada mual dan
muntah, kejang tidak ada. Batuk tidak
ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa
Riwayat operasi vesikolitiasis 4 tahun
yang lalu.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 57 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
 Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Status lokalis :
Nyeri tekan pada suprapubik
Flank pain
A :Susp. Infeksi saluran kemih + BSK (
vesikolitiasis)

13. 18/2/2019 Nama : Ny. IA Katarak - - Rujuk ke poli mata S:

Umur : 54 (ICD 10 Pasien datang dengan keluhan
tahun H26.9 ) penglihatan menurun secara perlahan
lahan seperti tertutup asap,keluhan
disertai ukuran kacamata semakin
bertambah dan sulit membaca, Tidak ada
mual dan muntah, demam tidak ada
kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak
tidak ada.Buang air besar biasa
Riwayat operasi vesikolitiasis 4 tahun
yang lalu.
Riwayat pengobatan Diabetes militus tipe
II tidak teratur
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 50 kg
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksan fisik :
 Shadow test positif
A :katarak

14. 18/2/2019 Nama : Nn. R Urtikaria - Edukasi - Lortadin 1 x 10 mg S:

Umur : 20 (ICD 10 L untuk - Methyprednison 2x 4 Pasien datang dengan keluhan gatal di
tahun 50 ) menghind mg kulit di sertai bentol-bentol di daerah
ari tangan, punggung dan abdomen.
penyebab Sebelum muncul gatal-gatal pasien
alreginya mengkonsumsi udang dan kepiting. Tidak
ada mual dan muntah, demam tidak ada
kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak
tidak ada.Buang air besar biasa
Riwayat alergi kepiting .
Riwayat pengobatan tidak ada
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 52 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksan fisik :
Ruam berbatas tegas bagian tengah
tampak pucat. Bentuk papul berukurang
kecil smpai besar.
A :urtikaria

15. 18/2/2019 Nama : by.N Diaper - Edukasi - Hidrokortison 1 % S:

Umur : 6 rash untuk salep kulit 2 x1 sehari Pasien datang diantar oleh orang tuanya
bulan (ICD 10 sering selama 3- 7 hari dengan keluhan gatal dan bercak merah
L22 ) ganti - berbatas tegas mengikuti bentuk popok
 popok kadang- kadang basah dan membentuk
dan pakai luka Tidak ada mual dan muntah, demam
pelembab tidak ada kejang tidak ada. Batuk tidak
sebelum ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa
pakai Riwayat popok lambat di ganti jika sudah
popok basah .
Riwayat pengobatan tidak ada
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 5 kg
Status Vitalis :
N : 105x/menit
P: 24 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksan fisik :
Makula eritematosa batas agak tegas
mengikuti bentuk popok. Papul dan
vesikel
A :Diaper rash

16 18/2/2019 Nama : An. Q Mumps - Edukasi - Paracetamol 3 x 1 cth S:

Umur : 7 (ICD 10 untuk - Amoxicilin 3x1 cth Pasien datang dengan keluhan
tahun B26. ) makan,m pembengkak pada area didepan telinga
akanan kiri bengkak berlangsung tiba-tiba, nyeri
bergizi. dan sudah berlangsung 3 hari. Demam (+)
sebelum muncul bengkak, anak malas
makan Tidak ada mual dan muntah,
kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak
tidak ada.Buang air besar biasa
Riwayat imunisasi MMR tidak pernah
Riwayat pengobatan tidak
O:
 Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 19 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksan fisik :
Nyeri tekan, edema
A :Parotitis

17. 1/4/2019 Nama : An. N scabies Edukasi untuk - Ctm 4 mg 3 x1 S:

Umur : 8 (ICD 10 tidak - Krim permetrin 5% Pasien datang dengan keluhan gatal yang
tahun B86 ) menggunakan diseluruh tubuh di hebat terutama pada malam hari di sela
alat mandi oles pada malam hari jari-jari dan pada badan. Tidak ada mual
bersama-sama. dan pada pagi hari dan muntah, demam tidak ada kejang
Menjemur kasur dibersihkan dengan tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
dan mengganti menggunakan sabun. ada.Buang air besar biasa
sperai secara Riwayat teman sekolah ada yang
rutin. menderita hal yang sama.
Riwayat pengobatan dengan
menggunakan bedak salicyl
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 19 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
 Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksan fisik :
Terdapat lesi kulit yang berpasangan
A :Scabies

18 22/02/19 Nama : Tn.G Vulnus - Bersihkan luka S:

Umur : 71 punctum - Hecting luka Pasien datang dengan keluhan luka pada
tahun regio - Amoxicilin 500 mg 3x1 kaki kanan akibat tertusuk bambu,
pedis - Asam mefenamat 500 ukuran luka 2 cm x 5 cm nyeri pada kaki
Dextra mg 3x1 kanan, Tidak ada mual dan muntah,
(ICD 10 - Vit 2x1 demam tidak ada kejang tidak ada. Batuk
T14.1 - Antasida tab 3x1 ac tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar
open biasa
wound of Riwayat nyeri ulu hati (+)
unspecifie Riwayat pengobatan tidak ada.
d body O:
regio ) Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 68 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksan fisik :
Tampak luka dengan ukuran 2 cm x 5 cm
A :Vulnus punctum regio pedis Dextra
(ICD 10 T14.1 open wound of unspecified
body regio )
19 23/2/2019 Nama : Ny. R Typhoid - Tes widal - Ciprofloxacin 2x 500 S:
Umur : 19 fever ( titer O mg Pasien datang dengan keluhan demam
tahun A01.0 ) 1/320 - Paracetamol 2x 500 naik turun, sejak 6 hari yang lalu, demam
mg terutama pada sore dan malam hari,
- Vit b compleks 1x1 sakit kepala, mual (+) dan muntah tidak,
pasien sulit BAB sejak 3 hari yang lalu.
tidak ada kejang tidak ada. Batuk (+) ada,
sesak tidak ada, pasien merasa pegal-
pegal pada badannya.
Riwayat pengobatan tidak ada
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 42 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksan fisik :
Nyeri regio epigastrik.
A :Typhoid fever ( A01.0 )

20 19/2/2019 Nama : Tn.K Vulnus - Bersihkan luka S:

Umur : 48 laceratum - Hecting luka Pasien datang dengan keluhan luka pada
tahun regio - Amoxicilin 500 mg 3x1 kepala sebelah kiri akibat terbenturdi
parietal - Ibu profen 400 mg 3x1 tembok depan rumah ukuran luka 2 cm x
sinistra - Vit 2x1 1 cm nyeri pada kepala, Tidak ada mual
(ICD 10 dan muntah, demam tidak ada kejang
T14.1 tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
open ada.Buang air besar biasa
wound of Riwayat pengobatan tidak ada.
unspecifie O:
 d body Status Generalis :
regio ) Gcs 15
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 57 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksan fisik :
Tampak luka dengan ukuran 2 cm x 1 cm
A :Vulnus laceratum regio parietal
sinistra
(ICD 10 T14.1 open wound of unspecified
body regio )
21 4/3/2019 Nama : An.s Traumatic - ivfd Rl 20 - rujuk ke rsud S:
Umur : 12 brain tpm lamaddukeleng. Pasien datang diantar oleh keluarga
tahun injury - o2 3 lpm dengan keluhan penurun kesadaran
+ susp. akibat kecelakanan lalu lintas,nyeri hebat
Epidural pada kepala, mual muntah ada, pasien
hematom sempat pingsang dan kembali sadar.
demam tidak ada kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar
biasa
Riwayat pengobatan tidak ada.
O:
Status Generalis :
Gcs 4 pasang tiba di ugd, setelah 10
menit pasien sadar. Dan kembali ke GCS
15
Sakitberat/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 25 kg
Status Vitalis :
 TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Pemeriksan fisik :
Status neurologis :
Pupil anisokor
Tunos : dbn
Kekuatan :dbn
Refleks fisiologis : dbn
Refleks patologis : dbn
A:Traumatic brain injury
+ susp. Epidural hematom
22 5/3/2019 Nama : Nn. S Vomiting - - ranitidine 150 mg 2x1 S:
Umur : - metoklopramid 3x1 Pasien datang dengan keluhan nyeri di
14tahun - vit b6 2x1 ulu hati sejak -/+ 2 ada mual dan
muntah, Demam tidak ada,kejang tidak
ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
ada.Buang air besar biasa
Buang air kecil : lancar, kuning.
Riwayat konsumsi makanan yang pedes
dan kecut.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 38 kg
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
A :vomiting