Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2018
NO LAPORAN : 1819986001

1. Nama Lengkap : RISMONO HARDIANTO K, NPWP : 36.056.472.8-009.000

2. Nomor KTP : 3175090909610003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Tegal, 09 September 1961
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196109091986031007
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Desember 1999
9. Jabatan : GURU BID.PROD.SMK/TE TEKNIK Mulai tanggal 01 Maret 1986
ELEKTRONIKA INDUSTRI
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : SMK 56 KECAMATAN PENJARINGAN JAKARTA UTARA
12. Alamat
- Kantor : Jalan Pluit Timur Raya No.1 Penjaringan Jakarta Utara Kode Pos 14450
KP.14450
- Rumah : jalan H.Shobirin Blok Duku No. 9 HT Rt,13 Rw.10 Kel.Cibubur Kode Pos 13720
Kec, Ciracas - Kotip Jakarta Timur Kp.13720
13. No. Telepon : 082233330961
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 110.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 110.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 110.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 65.585.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 153.030.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 184.352.368,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 402.967.368,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 378.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 32.400.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 410.400.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. -7.432.632,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

RISMONO HARDIANTO K,
NIP 196109091986031007

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RISMONO
B.1383 TRC / Suzuki APV
1 Mobil HARDIANTO K / Istri / 2013 183.000.000,00 110.000.000,00
Luxuri / Minibus / 2013
Suami
JUMLAH 183.000.000,00 110.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Hal. 2
 Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
60.450.000,00 3.679.000,00 1.456.000,00 0,00 65.585.000,00
JUMLAH 65.585.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total
No Jenis Penghasilan Lembaga Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Tunjangan KInerja Derah
1 Pemprov. DKI Jakarta 105.950.000,00
Pemprov,DKI Jkt
Tunjangan Sertifikasi
2 Kemendikbud 47.080.000,00
Profesi
JUMLAH 153.030.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Happy Delita 184.352.368,00
195910171984032004
JUMLAH 184.352.368,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jalan H.Shobirin Blok
Medan / 17 Oktober Padang / 13 PNS - Duku Rt.13 Rw.10
Happy Delita
1959 November 1982 195910171984032004 No.9HT Kel.Cibubur Kec,
Ciracas - Jakarta Timur

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jalan H.Shobirin Blok
Tangerang / 20 Duku Rt.13 Rw.10
1 Camelia Adella Risha P Kuliah
November 1999 No.9HT Kel.Cibubur Kec,
Ciracas - Jakarta Timur

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISMONO HARDIANTO K,

No. KTP : 3175090909610003

Tempat/Tanggal
: Tegal, 09 September 1961
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / GURU BID.PROD.SMK/TE TEKNIK ELEKTRONIKA INDUSTRI

Alamat : jalan H.Shobirin Blok Duku No. 9 HT Rt,13 Rw.10 Kel.Cibubur Kec, Ciracas - Kotip
Jakarta Timur Kp.13720

NPWP : 36.056.472.8-009.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

RISMONO HARDIANTO K,
NIP 196109091986031007

Hal. 4