DAFTAR NAMA MURID

Nomor Jarak ke Sekolah

No NISN Nama Murid JK Tempat, Tanggal Lahir Alamat Rumah
Induk ..... KM
 KETERANGAN TENTANG KEADAAN KELUARGA MURID

Situasi belajar di
Tinggal Pada Banyak Saudara Keadaan Sosial Ekonomi
No. Anak Bahasa rumah
Urut Nomor Sehari Agama Sa- Catatan
Ayah Orang Kan- Jum- Cukup Ku- Cu- Ku-
Murid Ayah Ibu Ke Tiri Angkat hari ngat Baik Baik
Ibu lain dung lah baik rang kup rang
Baik
 KETERANGAN TENTANG ORANG TUA/WALI MURID

No.
Umur Hubungan Pendidikan
Urut Nama Orang tua/wali Agama Pekerjaan Alamat
(Tgl. Lahir) Keluarga Tertinggi
Murid
 KETERANGAN TENTANG KEADAAN KESEHATAN / FISIK MURID

No. Berat badan dalam kg Tinggi badan dalam cm

Gol Pernahkah Sakit Keras
Urut dalam semester pada semester Cacat Tubuh Kegemaran (Hobby)
Darah
Murid I II I II Nama Penyakit Bilamana
 KETERANGAN TENTANG ASAL MULA ANAK MASUK SEKOLAH INI

No. Pindahan dari :

Taman Kanak-kanak Diterima
Urut Rumah Tangga
Tahun dan No. STTB Nama Sekolah Asal Tanggal Dari Kelas Tanggal
Murid
DAFTAR HADIR

Jumlah
No. Urut

Catatan
Jumlah
S I A

11
10

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Mengetahui:
Kepala Sekolah, Prosentase absen = ......... x ........ = .....% Guru /Wali Kelas,
bulan ini ........ x ........

................................ ..........................
NIP NIP
 NPSN
2 0 2 1 2 7 1 1
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 2 1 5 1 0 0 2 2

TAHUN PELAJARAN 2019/ 2020

Kelas : 4
Nama Sekolah : SDN 3 MEKARWANGI
Status Sekolah : Negeri
Alamat : Dusun Wage RT 26/05
Gugus Sekolah : Mekarwangi
Desa : Mekarwangi
Kecamatan : Lebakwangi
Kabupaten : Kuningan
Propinsi : Jawa Barat